李德儒，邵光輝，李愛武

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

重復(fù)腎輸尿管畸形是小兒泌尿外科較為常見的一種泌尿系畸形，發(fā)病率為0.5% ～0.9%，女性患兒較男性多見[1]。重復(fù)腎輸尿管常合并多種泌尿系畸形，如輸尿管開口異位、輸尿管末端囊腫、膀胱輸尿管反流等[2]。依據(jù)Weigert-Meyer 定律，來自上腎部的輸尿管開口更傾向于位于膀胱下內(nèi)方，重復(fù)輸尿管可開口于泌尿道或生殖道[3]。重復(fù)輸尿管開口于膀胱三角和膀胱頸之間往往不引起臨床癥狀，開口位于膀胱括約肌以外的尿道，通常表現(xiàn)為尿失禁和尿滴瀝，常伴有泌尿系感染癥狀；若開口于生殖道，則可引起生殖道感染。重復(fù)腎輸尿管合并輸尿管開口異位的手術(shù)方法分為兩類，一類是重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管切除術(shù)，一類是保留重復(fù)腎及重復(fù)輸尿管手術(shù)，這兩種手術(shù)方法各有優(yōu)劣。本文回顧性分析2017 年2 月至2022 年10 月我院收治的重復(fù)腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒，分析患兒術(shù)前和術(shù)后的臨床癥狀、重復(fù)腎組織的恢復(fù)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)情況等，總結(jié)重復(fù)腎輸尿管合并輸尿管開口異位手術(shù)方法的選擇策略。

1 資料和方法

1.1 基線資料

研究設(shè)計(jì)為回顧性研究，研究對(duì)象為2017 年2月至2022 年10 月我院收治的需要手術(shù)干預(yù)的重復(fù)腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒共計(jì)20 例。將這些患兒分為A、B 兩組，其中A 組11 例患兒行腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)，B 組9 例患兒行保留重復(fù)腎輸尿管的腹腔鏡下輸尿管端側(cè)吻合術(shù)。B 組中1 例患兒為雙側(cè)患病患兒，分別統(tǒng)計(jì)其兩次手術(shù)的病例資料。術(shù)前檢查包括泌尿系超聲檢查和泌尿系核磁共振水成像（MRU）檢查，術(shù)前及出院前均行尿常規(guī)檢查。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù) 常規(guī)麻醉后，建立氣腹，于腹腔鏡下游離并顯露患側(cè)重復(fù)腎段，沿?cái)U(kuò)張輸尿管向上游離至腎下極，游離腎門，顯露重復(fù)腎段動(dòng)脈并離斷，沿重復(fù)腎段與正常腎界限進(jìn)行分離，完整切除重復(fù)腎段。向下游離重復(fù)輸尿管至膀胱入口處離斷，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 保留重復(fù)腎輸尿管的腹腔鏡下輸尿管端側(cè)吻合術(shù) 常規(guī)麻醉后，于輸尿管鏡下觀察膀胱內(nèi)患側(cè)正常的輸尿管開口，置入3r 輸尿管支架管，探查重復(fù)輸尿管開口是否異位，明確診斷。建立氣腹，于腹腔鏡下探查患側(cè)輸尿管，游離迂曲擴(kuò)張的重復(fù)輸尿管，于盆腔入口處橫斷輸尿管，遠(yuǎn)端游離至膀胱入口處縫扎切斷。然后將正常輸尿管內(nèi)側(cè)壁切開約2 cm，與重復(fù)輸尿管斷端吻合，置入4F 14 cm 的雙J 管，下端置入膀胱內(nèi)，上端越過吻合口置入重復(fù)輸尿管內(nèi)?？p合輸尿管前壁，檢查吻合口是否通暢、有無漏尿，若無異常則留置腹腔引流管及導(dǎo)尿管。

1.3 隨訪

術(shù)后定期隨訪，分別于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6個(gè)月后復(fù)查超聲及尿常規(guī)，后續(xù)依據(jù)病情變化決定復(fù)查時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患兒的術(shù)前臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后隨訪情況。比較B 組患兒手術(shù)前后的集合系統(tǒng)分離程度、腎皮質(zhì)厚度及輸尿管直徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件處理，患兒年齡、術(shù)前及術(shù)后腎皮質(zhì)厚度、集合系統(tǒng)分離程度、輸尿管直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用等連續(xù)資料符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，以±s表示，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)前臨床資料的比較

兩組患兒的年齡、性別、患病側(cè)別、臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)前的重復(fù)腎集合系統(tǒng)分離程度和重復(fù)輸尿管直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組患兒術(shù)前重復(fù)腎皮質(zhì)厚度的平均值為（4.18±0.42）mm，B 組患兒術(shù)前重復(fù)腎皮質(zhì)厚度的平均值為（6.60±0.64）mm，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒術(shù)前臨床資料的比較

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無患兒中轉(zhuǎn)開腹。A組患兒的平均手術(shù)時(shí)間為（107.45±9.59）min ，B組患兒的平均手術(shù)時(shí)間為（137.00±9.92）min，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組患兒的平均術(shù)后住院時(shí)間為（7.82±0.63）d，B 組患兒的平均術(shù)后住院時(shí)間為（7.50±0.58）d，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患兒的平均住院費(fèi)用為（39 011.78±1097.76）元，B 組患兒的平均住院費(fèi)用為（41 381.18±1746.77）元，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（± s）

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（± s）

注：B 組中一例患兒為雙側(cè)腎及輸尿管患病，左側(cè)為重復(fù)腎伴輸尿管開口異位，右側(cè)為重復(fù)腎伴輸尿管開口異位和Ⅱ級(jí)膀胱輸尿管反流，分兩期行腹腔鏡輸尿管吻合術(shù)，分別統(tǒng)計(jì)該患兒的兩次手術(shù)資料。

指標(biāo) A 組（n=11）B 組（n=10）t 值 P 值手術(shù)時(shí)間（min）107.45±9.59 137.00±9.92 -2.139 0.046術(shù)后住院時(shí)間（min）7.82±0.63 7.50±0.58 0.369 0.716住院費(fèi)用（元）39 011.78±1097.76 41 381.18±1746.77 -1.171 0.256

2.3 兩組患兒術(shù)后隨訪情況的比較

術(shù)后隨訪顯示，A 組患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)前尿路感染（UTI）及尿滴瀝癥狀均消失，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；B 組中有1 例雙側(cè)患病患兒左側(cè)術(shù)后出現(xiàn)UTI，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，于術(shù)后1 年余行右側(cè)腹腔鏡下輸尿管端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，偶有UTI 發(fā)生，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未再行手術(shù)，其余患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后UTI 及尿滴瀝癥狀均消失。B 組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較A 組患兒高（10% vs 0%），但二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患兒均未行二次手術(shù)，均無新發(fā)膀胱輸尿管返流（VUR）。

2.4 B 組患兒手術(shù)前后集合系統(tǒng)分離程度、腎皮質(zhì)厚度及輸尿管直徑的比較

B 組患兒術(shù)后的平均腎皮質(zhì)厚度為（8.20±0.70）mm，平均輸尿管直徑為（8.20±0.70）mm，與術(shù)前各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患兒手術(shù)前后的集合系統(tǒng)分離程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 B 組患兒手術(shù)前后集合系統(tǒng)分離程度、腎皮質(zhì)厚度及輸尿管直徑的比較（n=10，± s）

表3 B 組患兒手術(shù)前后集合系統(tǒng)分離程度、腎皮質(zhì)厚度及輸尿管直徑的比較（n=10，± s）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值集合系統(tǒng)分離程度（mm）21.00±5.09 12.80±8.23 1.435 0.168腎皮質(zhì)厚度（mm）6.10±0.64 8.20±0.70 -2.22 0.039輸尿管直徑（mm）21.70±3.51 8.20±0.70 3.771 0.001

3 討論

重復(fù)腎輸尿管畸形是小兒泌尿外科較為常見的一種泌尿系畸形。輸尿管開口異位是指輸尿管開口不在膀胱三角區(qū)，其在新生兒中的發(fā)病率為1/2000。重復(fù)腎輸尿管的治療國(guó)內(nèi)外目前尚缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但近年來總體趨勢(shì)越來越趨向于保守治療。治療的基本原則為：盡量保留腎功能、解除輸尿管梗阻及膀胱輸尿管反流、控制UTI、維持尿控、盡可能減少手術(shù)干預(yù)及并發(fā)癥[4]。自1993 年Jordan 等[5]報(bào)道了第一例兒童腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除手術(shù)后，該手術(shù)就被廣泛應(yīng)用于無功能重復(fù)腎輸尿管的治療中。既往的研究中，對(duì)于重復(fù)腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒來說，當(dāng)其雙腎有一極功能不佳或無功能，或膀胱輸尿管反流導(dǎo)致尿失禁時(shí)，就需要通過手術(shù)切除多余腎臟[6]。Vates等[7]的一項(xiàng)研究顯示，重復(fù)腎段的切除對(duì)于一側(cè)整體腎臟的功能喪失無明顯影響。本研究中行重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)的患兒共有11 例，術(shù)后隨訪顯示患兒均恢復(fù)良好，臨床癥狀均消失，無并發(fā)癥發(fā)生，未行二次手術(shù)。因此，對(duì)于重復(fù)腎段功能喪失的患兒來說，重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)的效果值得肯定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率均相對(duì)較低，對(duì)整體腎臟功能的影響小，可作為首選術(shù)式。而對(duì)于重復(fù)腎段功能不佳的患兒來說，是否應(yīng)保留重復(fù)腎段目前爭(zhēng)議較大，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為上半腎切除手術(shù)是治療無功能重復(fù)腎的較為公認(rèn)的選擇[8]。但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，選擇保留低功能甚至無功能腎段的手術(shù)越來越多。Sheth等[9]在一項(xiàng)47 例重復(fù)腎功能不全患兒的手術(shù)研究中，27 例（57%）患兒行上極保留合并輸尿管下段重建術(shù)，20 例（43%）患兒行上極腎段切除術(shù)，兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。重復(fù)輸尿管手術(shù)重建方式的選擇目前尚存在爭(zhēng)議，輸尿管膀胱再植術(shù)和輸尿管端側(cè)吻合術(shù)是常用術(shù)式。輸尿管膀胱再植術(shù)的過程復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，通常作為重復(fù)腎合并下腎段輸尿管膀胱反流的治療方式。輸尿管端側(cè)吻合術(shù)最早由Buchtel 在1965 年報(bào)道，雖然對(duì)該術(shù)式的合理性尚存在爭(zhēng)議，但近年來大多數(shù)學(xué)者均持贊成態(tài)度[10]。本研究中共有9 例患兒（其中1 例患兒為雙側(cè)患?。┬斜Ａ糁貜?fù)腎輸尿管的輸尿管端側(cè)吻合術(shù)，均順利完成手術(shù)，無患兒中轉(zhuǎn)開腹。其中1 例患兒術(shù)后偶有UTI 發(fā)生，經(jīng)抗感染治療效果良好，其余患兒UTI 和尿滴瀝等癥狀均于術(shù)后消失。本研究結(jié)果顯示，B 組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較A 組患兒高（10% vs 0%），但二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究也比較了B 組患兒手術(shù)前后重復(fù)腎組織的形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后的平均腎皮質(zhì)厚度為（8.20±0.70）mm，平均輸尿管直徑為（8.20±0.70）mm，與術(shù)前各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在圍手術(shù)期指標(biāo)方面，A 組患兒的手術(shù)時(shí)間短于B 組患兒（P＜0.05），兩組患兒的術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。因此，對(duì)于重復(fù)腎功能尚可的患兒來說，采用保留重復(fù)腎輸尿管的輸尿管端側(cè)吻合術(shù)治療效果良好，術(shù)后患兒的臨床癥狀明顯改善，保留的重復(fù)腎組織形態(tài)與功能均恢復(fù)良好，且住院時(shí)間無延長(zhǎng)，可作為首選術(shù)式。

綜上所述，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒在選擇手術(shù)方式時(shí)，建議：腎形態(tài)差、無功能者宜選擇腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)，腎功能、形態(tài)尚可者宜選擇保留重復(fù)腎輸尿管的腹腔鏡下輸尿管端側(cè)吻合術(shù)。