沈石宇

（湖北省浠水縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438200）

現(xiàn)階段，臨床上在實(shí)施肝部分切除術(shù)的過(guò)程中，通常通過(guò)阻斷肝門(mén)的方法來(lái)減少出血，在切除完成且對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效止血后，再開(kāi)放肝門(mén)[1]。然而，再次開(kāi)放肝門(mén)后肝臟非常容易因缺血后再灌注而發(fā)生損傷，這種損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生有關(guān)[2]。術(shù)中麻醉可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、松弛肌肉、抑制各種反射、穩(wěn)定生命體征等多種作用[3]。合理選用麻醉藥物對(duì)減輕肝缺血再灌注損傷具有積極的意義。異丙酚是臨床上常用的一種靜脈麻醉藥物，具有抗氧化的作用[4]。瑞芬太尼為芬太尼類(lèi)μ 型阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更強(qiáng)，且不易在體內(nèi)蓄積[5]。本文就異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開(kāi)展于2021 年5 月至2022 年11 月，將這一時(shí)間段在我院行肝部分切除術(shù)的患者100 例納入研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝臟部分切除術(shù)的臨床指征。（2）對(duì)手術(shù)和麻醉均可耐受。（3）術(shù)中實(shí)施肝門(mén)阻斷，且阻斷時(shí)間超過(guò)10 min。（4）對(duì)研究知情，并自愿參加。（5）臨床資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出血量超過(guò)1.5 L。（2）存在黃疸。（3）術(shù)前血糖和血壓無(wú)法得到良好控制。（4）存在凝血功能異?；蛎庖吖δ苷系K。（5）存在心、腦、肺、腎嚴(yán)重功能不全。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組中，男性30 例，女性20 例；年齡39 ～69 歲，平均（52.33±5.69）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）23 ～29，平均（24.32±1.10）；術(shù)中肝門(mén)阻斷時(shí)間10 ～20 min，平均（13.11±2.37）min；術(shù)中出血量533 ～812 mL，平 均（689.35±56.34）mL ；其 中 肝 癌 患 者33 例，肝血管瘤患者17 例。觀察組中，男性29 例，女性21 例；年齡40 ～69 歲，平均（52.41±5.60）歲；BMI23 ～29，平均（24.40±1.28）；術(shù)中肝門(mén)阻斷時(shí)間10 ～20 min，平均（13.25±2.44）min ；術(shù)中出血量526 ～833 mL，平均（696.52±59.21）mL ；其中肝癌患者32 例，肝血管瘤患者18 例。兩組以上資料對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

麻醉前半小時(shí)，為所有患者肌內(nèi)注射0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖和0.5 mg 阿托品，并對(duì)其心電圖、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖+4 μg/kg 芬太尼+0.3 mg/kg 依托咪酯+0.15 mg/kg 維庫(kù)溴銨，待睫毛反射消失后實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣。對(duì)照組術(shù)中使用異氟烷復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉維持：持續(xù)吸入濃度為1.5% ～2.5% 的異氟烷，術(shù)中若患者的MAP 出現(xiàn)較大幅度的升高，則適當(dāng)提高異氟烷的濃度；根據(jù)麻醉效果間斷靜脈注射芬太尼，每次注射2 μg/kg。觀察組術(shù)中使用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持：靜脈注射異丙酚，靶控注射劑量，保持3.5 μg/mL 的血漿靶濃度；靜脈注射瑞芬太尼，靶控注射劑量，保持4.2 ng/mL 的血漿靶濃度，術(shù)中若患者的MAP 出現(xiàn)較大幅度的升高，則適當(dāng)提高瑞芬太尼的血漿靶濃度。麻醉期間，根據(jù)肌肉松弛情況為兩組患者注射維庫(kù)溴銨，每次注射2 ～4 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

將肝門(mén)阻斷前、肝門(mén)開(kāi)放后、肝門(mén)開(kāi)放后0.5 h、肝門(mén)開(kāi)放后1 h、術(shù)后1 d 分別記為T(mén)1、T2、T3、T4、T5。比較兩組患者T1、T2、T3、T4的HR、MAP 及中心靜脈壓（CVP）。在T1、T2、T3、T4、T5，分別對(duì)兩組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）、乳酸脫氫酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，檢測(cè)標(biāo)本為血清，由全血離心處理后獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

T1、T2、T3及T4，兩組的HR、MAP、CVP 對(duì)比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）對(duì)照組（n=50）79.77±8.97 81.06±12.25 82.52±9.89 80.63±7.24觀察組（n=50）77.08±11.23 82.96±9.27 78.92±9.07 81.00±8.36 t 值 1.323 0.875 1.897 0.237 P 值 0.189 0.384 0.061 0.813 MAP（mmHg）對(duì)照組（n=50）84.21±9.77 80.22±10.51 79.41±7.93 84.06±11.56觀察組（n=50）83.65±9.61 84.04±9.66 81.21±9.96 80.22±11.67 t 值 0.289 1.892 1.000 1.653 P 值 0.773 0.061 0.320 0.102 CVP（cmH2O）對(duì)照組（n=50）8.09±3.42 7.11±2.55 6.43±2.14 6.09±3.26觀察組（n=50）6.79±3.47 8.09±2.54 7.17±3.32 7.40±3.47 t 值 1.887 1.925 1.325 1.946 P 值 0.062 0.057 0.188 0.055

2.2 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血清肝功能指標(biāo)的比較

T2、T3及T5，觀察組的血清ALT 水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。T4及T5，觀察組的血清AST 水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。T2、T3及T4，觀察組的血清γ-GGT 水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。T3，觀察組的血清LDH 水平低于對(duì)照組，P＜0.05。T3及T4，觀察組的血清SOD 水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。T2、T3、T4及T5，觀察組的血清MDA 水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血清肝功能指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 ALT（U/L）對(duì)照組（n=50）161.77±35.52 167.25±36.37 166.02±27.96 161.65±30.67 422.77±45.50觀察組（n=50）156.56±30.13 147.77±36.82 149.52±28.12 158.72±37.27 372.83±50.17 t 值 0.791 2.662 2.942 0.429 5.214 P 值 0.431 0.009 0.004 0.669 ＜0.001 AST（U/L）對(duì)照組（n=50）135.08±23.23 141.53±32.72 136.89±40.14 168.83±46.07 335.64±47.70觀察組（n=50）127.96±33.11 138.02±37.61 143.92±41.70 147.71±25.50 293.33±39.29 t 值 1.245 0.498 0.859 2.836 4.841 P 值 0.216 0.620 0.393 0.006 ＜0.001 γ-GGT（U/L）對(duì)照組（n=50）55.79±16.96 55.12±8.28 63.04±12.28 67.79±8.22 70.15±9.09觀察組（n=50）60.72±18.18 50.05±9.11 50.96±10.25 41.07±9.12 66.33±10.87 t 值 1.402 2.912 5.340 15.389 1.906 P 值 0.164 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.060 LDH（U/L）對(duì)照組（n=50）323.51±41.17 312.52±35.58 334.05±27.02 404.15±42.53 417.02±28.98觀察組（n=50）316.76±37.53 309.09±28.65 322.07±23.43 392.04±41.53 420.56±38.19 t 值 0.857 0.531 2.369 1.441 0.522 P 值 0.394 0.597 0.020 0.153 0.603 SOD（U/L）對(duì)照組（n=50）87.69±19.82 86.33±19.72 81.10±15.56 77.05±19.23 66.89±12.83觀察組（n=50）85.35±12.82 81.71±15.65 72.03±19.97 69.52±17.31 67.54±12.82 t 值 0.701 1.298 2.533 2.058 0.253 P 值 0.485 0.197 0.013 0.042 0.800 MDA（μmol/L）對(duì)照組（n=50）5.37±0.62 5.77±0.56 5.71±0.72 13.05±0.97 13.92±0.80觀察組（n=50）5.23±0.72 5.35±0.60 5.21±0.50 6.93±0.71 11.28±0.96 t 值 1.042 3.619 4.033 36.000 14.938 P 值 0.300 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肝部分切除術(shù)是臨床上治療肝腫瘤、肝外傷、肝膿腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫等肝臟疾病的重要方法[6]。肝臟的血流豐富，有效控制術(shù)中出血量是確保肝部分切除術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。肝門(mén)阻斷可以有效減少肝臟血流，保證肝部分切除術(shù)的順利實(shí)施。在完成肝段切除和止血操作后，應(yīng)盡快解除肝門(mén)阻斷，恢復(fù)肝臟供血。但此時(shí)大量的血液再次涌入肝臟，會(huì)導(dǎo)致氧自由基大量釋放，使細(xì)胞內(nèi)鈣的含量大幅度增加甚至超載，引起細(xì)胞膜磷脂化或蛋白質(zhì)氧化，同時(shí)白細(xì)胞和多種細(xì)胞因子也會(huì)在肝臟內(nèi)聚集，易導(dǎo)致肝功能受損[8-9]。良好的麻醉是手術(shù)開(kāi)展的前提，術(shù)中使用的麻醉藥物是保障患者手術(shù)安全的重要藥品[10]。本研究中觀察組采用的麻醉藥物是異丙酚與瑞芬太尼。瑞芬太尼與芬太尼均屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，均可用于全身麻醉，但瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，且代謝不依賴(lài)肝臟和腎臟，可直接被組織和血液中的酶水解，因此起效時(shí)間和半衰期均更短，不易在體內(nèi)蓄積。異丙酚的化學(xué)結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)源性抗氧化劑相類(lèi)似[11-12]。異丙酚在接觸氧自由基后可對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化的過(guò)程造成干擾，使氧自由基活性減滅，形成穩(wěn)定的無(wú)活性產(chǎn)物，將脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程中的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)阻斷，從而起到良好的抗氧化作用，有助于減輕肝缺血再灌注損傷[13]。本研究中觀察了兩組患者的多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)。其中SOD 是人體內(nèi)的一種抗氧化金屬酶，能通過(guò)催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過(guò)氧化氫，具有調(diào)節(jié)氧化平衡的作用，血清SOD 水平可反映人體抗氧化反應(yīng)的情況[14]。MDA 是細(xì)胞膜脂過(guò)氧化作用的產(chǎn)物，能反映膜受損的程度和氧化情況[15]。本研究中在肝門(mén)開(kāi)放后的一些時(shí)間點(diǎn)，觀察組的血清ALT、AST、γ-GGT、LDH、SOD、MDA 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明肝部分切除術(shù)中采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能減輕肝缺血再灌注損傷。本研究中T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組患者的HR、MAP、CVP 對(duì)比，P＞0.05。說(shuō)明肝部分切除術(shù)中采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。

綜上所述，肝部分切除術(shù)中采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能減輕肝缺血再灌注損傷，且不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。