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        異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響

        2023-05-16 01:17:06沈石宇
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年9期
        關(guān)鍵詞:肝門異丙酚芬太尼

        沈石宇

        (湖北省浠水縣人民醫(yī)院,湖北 黃岡 438200)

        現(xiàn)階段,臨床上在實(shí)施肝部分切除術(shù)的過程中,通常通過阻斷肝門的方法來減少出血,在切除完成且對創(chuàng)面進(jìn)行有效止血后,再開放肝門[1]。然而,再次開放肝門后肝臟非常容易因缺血后再灌注而發(fā)生損傷,這種損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生有關(guān)[2]。術(shù)中麻醉可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、松弛肌肉、抑制各種反射、穩(wěn)定生命體征等多種作用[3]。合理選用麻醉藥物對減輕肝缺血再灌注損傷具有積極的意義。異丙酚是臨床上常用的一種靜脈麻醉藥物,具有抗氧化的作用[4]。瑞芬太尼為芬太尼類μ 型阿片受體激動(dòng)劑,其鎮(zhèn)痛效果比芬太尼更強(qiáng),且不易在體內(nèi)蓄積[5]。本文就異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響進(jìn)行探討。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        研究開展于2021 年5 月至2022 年11 月,將這一時(shí)間段在我院行肝部分切除術(shù)的患者100 例納入研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有肝臟部分切除術(shù)的臨床指征。(2)對手術(shù)和麻醉均可耐受。(3)術(shù)中實(shí)施肝門阻斷,且阻斷時(shí)間超過10 min。(4)對研究知情,并自愿參加。(5)臨床資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中出血量超過1.5 L。(2)存在黃疸。(3)術(shù)前血糖和血壓無法得到良好控制。(4)存在凝血功能異常或免疫功能障礙。(5)存在心、腦、肺、腎嚴(yán)重功能不全。隨機(jī)將其分為對照組和觀察組,各50 例。對照組中,男性30 例,女性20 例;年齡39 ~69 歲,平均(52.33±5.69)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)23 ~29,平均(24.32±1.10);術(shù)中肝門阻斷時(shí)間10 ~20 min,平均(13.11±2.37)min;術(shù)中出血量533 ~812 mL,平 均(689.35±56.34)mL ;其 中 肝 癌 患 者33 例,肝血管瘤患者17 例。觀察組中,男性29 例,女性21 例;年齡40 ~69 歲,平均(52.41±5.60)歲;BMI23 ~29,平均(24.40±1.28);術(shù)中肝門阻斷時(shí)間10 ~20 min,平均(13.25±2.44)min ;術(shù)中出血量526 ~833 mL,平均(696.52±59.21)mL ;其中肝癌患者32 例,肝血管瘤患者18 例。兩組以上資料對比,P>0.05。

        1.2 方法

        麻醉前半小時(shí),為所有患者肌內(nèi)注射0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖和0.5 mg 阿托品,并對其心電圖、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等生命體征進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖+4 μg/kg 芬太尼+0.3 mg/kg 依托咪酯+0.15 mg/kg 維庫溴銨,待睫毛反射消失后實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣。對照組術(shù)中使用異氟烷復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉維持:持續(xù)吸入濃度為1.5% ~2.5% 的異氟烷,術(shù)中若患者的MAP 出現(xiàn)較大幅度的升高,則適當(dāng)提高異氟烷的濃度;根據(jù)麻醉效果間斷靜脈注射芬太尼,每次注射2 μg/kg。觀察組術(shù)中使用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持:靜脈注射異丙酚,靶控注射劑量,保持3.5 μg/mL 的血漿靶濃度;靜脈注射瑞芬太尼,靶控注射劑量,保持4.2 ng/mL 的血漿靶濃度,術(shù)中若患者的MAP 出現(xiàn)較大幅度的升高,則適當(dāng)提高瑞芬太尼的血漿靶濃度。麻醉期間,根據(jù)肌肉松弛情況為兩組患者注射維庫溴銨,每次注射2 ~4 mg。

        1.3 觀察指標(biāo)

        將肝門阻斷前、肝門開放后、肝門開放后0.5 h、肝門開放后1 h、術(shù)后1 d 分別記為T1、T2、T3、T4、T5。比較兩組患者T1、T2、T3、T4的HR、MAP 及中心靜脈壓(CVP)。在T1、T2、T3、T4、T5,分別對兩組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、乳酸脫氫酶(LDH)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平進(jìn)行檢測,并對檢測結(jié)果進(jìn)行比較,檢測標(biāo)本為血清,由全血離心處理后獲得。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以±s表示、行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、行χ2 檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

        T1、T2、T3及T4,兩組的HR、MAP、CVP 對比,P>0.05。詳見表1。

        表1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(± s)

        表1 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(± s)

        指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 HR(次/min)對照組(n=50)79.77±8.97 81.06±12.25 82.52±9.89 80.63±7.24觀察組(n=50)77.08±11.23 82.96±9.27 78.92±9.07 81.00±8.36 t 值 1.323 0.875 1.897 0.237 P 值 0.189 0.384 0.061 0.813 MAP(mmHg)對照組(n=50)84.21±9.77 80.22±10.51 79.41±7.93 84.06±11.56觀察組(n=50)83.65±9.61 84.04±9.66 81.21±9.96 80.22±11.67 t 值 0.289 1.892 1.000 1.653 P 值 0.773 0.061 0.320 0.102 CVP(cmH2O)對照組(n=50)8.09±3.42 7.11±2.55 6.43±2.14 6.09±3.26觀察組(n=50)6.79±3.47 8.09±2.54 7.17±3.32 7.40±3.47 t 值 1.887 1.925 1.325 1.946 P 值 0.062 0.057 0.188 0.055

        2.2 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血清肝功能指標(biāo)的比較

        T2、T3及T5,觀察組的血清ALT 水平均低于對照組,P<0.05。T4及T5,觀察組的血清AST 水平均低于對照組,P<0.05。T2、T3及T4,觀察組的血清γ-GGT 水平均低于對照組,P<0.05。T3,觀察組的血清LDH 水平低于對照組,P<0.05。T3及T4,觀察組的血清SOD 水平均低于對照組,P<0.05。T2、T3、T4及T5,觀察組的血清MDA 水平均低于對照組,P<0.05。詳見表2。

        表2 兩組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)血清肝功能指標(biāo)的比較(± s)

        指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 ALT(U/L)對照組(n=50)161.77±35.52 167.25±36.37 166.02±27.96 161.65±30.67 422.77±45.50觀察組(n=50)156.56±30.13 147.77±36.82 149.52±28.12 158.72±37.27 372.83±50.17 t 值 0.791 2.662 2.942 0.429 5.214 P 值 0.431 0.009 0.004 0.669 <0.001 AST(U/L)對照組(n=50)135.08±23.23 141.53±32.72 136.89±40.14 168.83±46.07 335.64±47.70觀察組(n=50)127.96±33.11 138.02±37.61 143.92±41.70 147.71±25.50 293.33±39.29 t 值 1.245 0.498 0.859 2.836 4.841 P 值 0.216 0.620 0.393 0.006 <0.001 γ-GGT(U/L)對照組(n=50)55.79±16.96 55.12±8.28 63.04±12.28 67.79±8.22 70.15±9.09觀察組(n=50)60.72±18.18 50.05±9.11 50.96±10.25 41.07±9.12 66.33±10.87 t 值 1.402 2.912 5.340 15.389 1.906 P 值 0.164 0.004 <0.001 <0.001 0.060 LDH(U/L)對照組(n=50)323.51±41.17 312.52±35.58 334.05±27.02 404.15±42.53 417.02±28.98觀察組(n=50)316.76±37.53 309.09±28.65 322.07±23.43 392.04±41.53 420.56±38.19 t 值 0.857 0.531 2.369 1.441 0.522 P 值 0.394 0.597 0.020 0.153 0.603 SOD(U/L)對照組(n=50)87.69±19.82 86.33±19.72 81.10±15.56 77.05±19.23 66.89±12.83觀察組(n=50)85.35±12.82 81.71±15.65 72.03±19.97 69.52±17.31 67.54±12.82 t 值 0.701 1.298 2.533 2.058 0.253 P 值 0.485 0.197 0.013 0.042 0.800 MDA(μmol/L)對照組(n=50)5.37±0.62 5.77±0.56 5.71±0.72 13.05±0.97 13.92±0.80觀察組(n=50)5.23±0.72 5.35±0.60 5.21±0.50 6.93±0.71 11.28±0.96 t 值 1.042 3.619 4.033 36.000 14.938 P 值 0.300 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

        3 討論

        肝部分切除術(shù)是臨床上治療肝腫瘤、肝外傷、肝膿腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫等肝臟疾病的重要方法[6]。肝臟的血流豐富,有效控制術(shù)中出血量是確保肝部分切除術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。肝門阻斷可以有效減少肝臟血流,保證肝部分切除術(shù)的順利實(shí)施。在完成肝段切除和止血操作后,應(yīng)盡快解除肝門阻斷,恢復(fù)肝臟供血。但此時(shí)大量的血液再次涌入肝臟,會(huì)導(dǎo)致氧自由基大量釋放,使細(xì)胞內(nèi)鈣的含量大幅度增加甚至超載,引起細(xì)胞膜磷脂化或蛋白質(zhì)氧化,同時(shí)白細(xì)胞和多種細(xì)胞因子也會(huì)在肝臟內(nèi)聚集,易導(dǎo)致肝功能受損[8-9]。良好的麻醉是手術(shù)開展的前提,術(shù)中使用的麻醉藥物是保障患者手術(shù)安全的重要藥品[10]。本研究中觀察組采用的麻醉藥物是異丙酚與瑞芬太尼。瑞芬太尼與芬太尼均屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物,均可用于全身麻醉,但瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng),且代謝不依賴肝臟和腎臟,可直接被組織和血液中的酶水解,因此起效時(shí)間和半衰期均更短,不易在體內(nèi)蓄積。異丙酚的化學(xué)結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)源性抗氧化劑相類似[11-12]。異丙酚在接觸氧自由基后可對脂質(zhì)過氧化的過程造成干擾,使氧自由基活性減滅,形成穩(wěn)定的無活性產(chǎn)物,將脂質(zhì)過氧化過程中的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)阻斷,從而起到良好的抗氧化作用,有助于減輕肝缺血再灌注損傷[13]。本研究中觀察了兩組患者的多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)。其中SOD 是人體內(nèi)的一種抗氧化金屬酶,能通過催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過氧化氫,具有調(diào)節(jié)氧化平衡的作用,血清SOD 水平可反映人體抗氧化反應(yīng)的情況[14]。MDA 是細(xì)胞膜脂過氧化作用的產(chǎn)物,能反映膜受損的程度和氧化情況[15]。本研究中在肝門開放后的一些時(shí)間點(diǎn),觀察組的血清ALT、AST、γ-GGT、LDH、SOD、MDA 水平均低于對照組,說明肝部分切除術(shù)中采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能減輕肝缺血再灌注損傷。本研究中T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組患者的HR、MAP、CVP 對比,P>0.05。說明肝部分切除術(shù)中采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉不會(huì)對患者的血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。

        綜上所述,肝部分切除術(shù)中采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能減輕肝缺血再灌注損傷,且不會(huì)對患者的血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。

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