吳召鋒，萬 姿，劉志鋒

（湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北 孝昌 432900）

宮頸癌是臨床婦科常見多發(fā)的惡性腫瘤，在全球女性惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于乳腺癌。本病在發(fā)展中國家尤為高發(fā)，嚴(yán)重威脅女性的健康與生命安全。臨床針對中晚期宮頸癌一般不主張采取手術(shù)治療，而是以放化療為主。國際婦科聯(lián)盟調(diào)查研究顯示，Ⅱ期宮頸癌患者的5 年生存率約為58%，Ⅲ期宮頸癌患者的5 年生存率約為43%[1]。傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療在臨床上的應(yīng)用歷史已近百年，在治療盆腹腔腫瘤方面獲得了一定療效。但隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，二維腔內(nèi)后裝放療逐漸顯現(xiàn)出靶區(qū)給藥盲目性、個(gè)體化計(jì)劃缺陷等弊端，對中晚期宮頸癌患者的療效及治療安全性均造成了一定影響[2]。近年來，CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療逐漸在中晚期宮頸癌患者的治療中得到應(yīng)用，并因具有對腫瘤靶區(qū)和鄰近器官在三維空間的關(guān)系顯示精準(zhǔn)、利于臨床設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案、能夠提升放療效果等優(yōu)點(diǎn)而備受青睞[3]。本文從我院收治的中晚期宮頸癌患者中選取82 例參與研究，按患者意愿分入兩組，分別給予傳統(tǒng)二維腔內(nèi)后裝放療與CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療，旨在對比分析CT 引導(dǎo)下三維與二維腔內(nèi)后裝放療在中晚期宮頸癌治療中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)匯總、報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以納入及排除標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在2021 年10 月至2022 年10 月期間于我院收治的中晚期宮頸癌患者中選取病例，共選入82 例參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀表現(xiàn)與國際婦科聯(lián)盟對宮頸癌的描述相一致[4]；（2）給予血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查，結(jié)果均正常；（3）給予肝功能、腎功能、心電圖檢查，結(jié)果均正常；（4）Karnofsky 功能狀態(tài)評分超過70 分[5]；（5）年齡小于70 歲；（6）給予影像學(xué)檢查，顯示有可測量的病灶組織；（7）通過組織病理學(xué)檢查，確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）；（8）通過影像學(xué)及婦科檢查，明確宮頸鱗癌分期為Ⅱb ～Ⅲb 期[6]；（9）癌細(xì)胞未發(fā)生肝、腎、骨轉(zhuǎn)移，且未向縱隔淋巴結(jié)以及鎖骨上方向轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病；（2）有惡性腫瘤病史，既往曾接受過放療或化療；（3）有子宮或附件手術(shù)史；（4）預(yù)估生存時(shí)間不足3 個(gè)月；（5）放療療程中發(fā)生癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按個(gè)人意愿將患者分為兩組，每組各41 例。對照組年齡36 ～65歲，均值（50.05±3.16）歲；其中，腫瘤分期為Ⅱb期、Ⅲa 期、Ⅲb 期的患者分別有21 例、13 例、7 例。試驗(yàn)組年齡35 ～66 歲，均值（49.62±3.54）歲；其中，腫瘤分期為Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期的患者分別有22例、11 例、8 例。兩組以上資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可予對比。

1.2 方法

兩組均接受體外調(diào)強(qiáng)放療：治療前大量飲水、憋尿，待膀胱充盈滿意后，平臥于放療床上，使用熱塑體膜固定體位，并以CT 模擬機(jī)定位靶區(qū)，掃描范圍為第3 腰椎至?xí)幭路? cm，掃描層厚為3 mm。對腫瘤侵犯區(qū)域、陰道旁組織進(jìn)行勾畫，劃分臨床靶體積范圍，包括腫瘤侵犯以下3 cm 的正常陰道組織、子宮體、宮頸、子宮附件、宮頸旁組織、陰道上段、髂內(nèi)、髂外、髂總、閉孔以及盆腔淋巴引流區(qū)，并將腫瘤侵犯以下3 cm 正常陰道組織外5 mm、宮頸腫瘤侵犯區(qū)域外5 mm 劃分為計(jì)劃靶體積。設(shè)計(jì)與計(jì)算工具選用Monaco 治療計(jì)劃系統(tǒng)。調(diào)強(qiáng)放療儀選用美國瓦里安（600C/D 型）直線加速器，并運(yùn)用6MV-X 線CBCT 技術(shù)，中央擋鉛寬度范圍4 cm。95% 臨床靶體積處方劑量為50 Gy/28F，95% 宮頸腫瘤侵犯區(qū)域處方劑量為60 Gy/28F。在上述治療的基礎(chǔ)上，給予試驗(yàn)組CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療：患者盡可能排空直腸后，取膀胱截石位。對外陰部位進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，置入導(dǎo)尿管。將施源器放置好，并予以固定。開展CT 掃描，定位放療靶區(qū)，掃描層厚為3 mm。勾畫高危臨床靶體積，勾畫依據(jù)為婦科檢查結(jié)果及宮頸內(nèi)殘留病灶情況、腫瘤可能侵犯的宮體及陰道等，同時(shí)勾畫近源處的危及器官（包括膀胱、小腸以及直腸）。采用幾何優(yōu)化以及逆向優(yōu)化手段，盡量避開上述危及器官，確保處方劑量盡可能包繞超過90% 的高危臨床靶體積。將臨床靶體積的單次處方劑量設(shè)為6 Gy，每周治療1 次，持續(xù)治療5 次。給予對照組傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療：選擇常規(guī)的模板計(jì)劃與宮腔施源器（操作過程同試驗(yàn)組），選擇依據(jù)為腫瘤侵犯范圍；A點(diǎn)采取的單次處方劑量為6 Gy，每周治療1 次，連續(xù)治療5 次，總處方劑量為24 ～30 Gy。兩組均接受50 ～60 d 的放療。在進(jìn)行上述放療的同時(shí)，給予兩組順鉑化療：靜脈滴注順鉑（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021358），每周1 次，劑量40 mg/m2，共用藥5 ～6 周。治療期間，每周至少復(fù)查1 次血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，需隨時(shí)復(fù)查，并及時(shí)采用粒細(xì)胞集落刺激因子進(jìn)行支持治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：兩組放化療結(jié)束后，均給予3 個(gè)月的隨訪及復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括盆腔MRI、胸部X 線片、CT、胸腹部彩超等，并以實(shí)體瘤療效統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]為依據(jù)，評估兩組的近期療效：經(jīng)治療，病灶全部消失，且持續(xù)時(shí)間≥4 周，評為完全緩解；經(jīng)治療，病灶最長徑與最大垂直徑之積減小≥25%，且持續(xù)時(shí)間≥4 周，評為部分緩解；經(jīng)治療，病灶最長徑與最大垂直徑之積減小＜25% 或增加＜25%，且未出現(xiàn)新病灶，評為穩(wěn)定；經(jīng)治療，病灶最長徑與最大垂直徑之積增加≥25%，或出現(xiàn)新病灶，評為進(jìn)展；完全緩解率與部分緩解率之和即總有效率。（2）放療毒副反應(yīng)：比較兩組放療后發(fā)生毒副反應(yīng)（如急性放射性腸炎、急性放射性膀胱炎等）的情況，以急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)[8]為依據(jù)，采用0 ～4 級評分法評估放療毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度：0 級：無放療毒副反應(yīng)；1 級：出現(xiàn)輕度放療毒副反應(yīng)；2 級：出現(xiàn)中度、可耐受的放療毒副反應(yīng)；3 級：出現(xiàn)中度、不可耐受的放療毒副反應(yīng)；4 級：出現(xiàn)嚴(yán)重、無法耐受的放療毒副反應(yīng)。（3）放療精確度：通過觀察記錄兩組的危及器官體積指數(shù)、適形指數(shù)、覆蓋指數(shù)等指標(biāo)，評估比較其放療精確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以Kolmogorov-Smimov 法檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間對比行χ2 或McNemar 檢驗(yàn)，P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效的對比

兩組的臨床總有效率對比，試驗(yàn)組為95.12%，對照組為68.29%，試驗(yàn)組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組近期療效的對比[例（%）]

2.2 兩組治療后放療毒副反應(yīng)發(fā)生率的對比

治療后，試驗(yàn)組1 ～3 級放療毒副反應(yīng)的發(fā)生率為80.49%，顯著低于對照組的90.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療后放療毒副反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

2.3 兩組危及器官體積指數(shù)、適形指數(shù)及覆蓋指數(shù)的對比

相較于對照組，試驗(yàn)組的危及器官體積指數(shù)更低，適形指數(shù)和覆蓋指數(shù)均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組危及器官體積指數(shù)、適形指數(shù)及覆蓋指數(shù)的對比（± s）

表3 兩組危及器官體積指數(shù)、適形指數(shù)及覆蓋指數(shù)的對比（± s）

組別 危及器官體積指數(shù) 適形指數(shù) 覆蓋指數(shù)試驗(yàn)組（n=41）0.44±0.13 0.66±0.12 0.67±0.11對照組（n=41）0.68±0.09 0.43±0.15 0.41±0.16 t 值 -9.719 7.667 8.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

宮頸癌是一種發(fā)病率較高的婦科惡性腫瘤，在30 ～50 歲年齡段女性中高發(fā)，且發(fā)病原因復(fù)雜。調(diào)查顯示，不良性行為、人乳頭瘤病毒（HPV）感染、分娩次數(shù)多、外陰衛(wèi)生習(xí)慣差以及營養(yǎng)不良等均與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)[9]。其中，HPV 感染與宮頸癌的發(fā)生關(guān)系最為密切。目前，臨床治療宮頸癌的方法多為根治性手術(shù)及放化療。早期宮頸癌患者采取根治性手術(shù)治療能獲得良好的療效及預(yù)后。針對中晚期宮頸癌患者，臨床多采取放化療手段治療。研究指出，放化療效果與宮頸癌患者的腫瘤分期、病灶大小以及腫瘤病理分型有關(guān)。傳統(tǒng)放療方案是采用射線對病灶組織進(jìn)行照射，以殺滅病灶組織中的癌細(xì)胞。然而，由于照射范圍廣、面積大，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也會對病灶周圍的正常細(xì)胞造成損傷，因而患者發(fā)生放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)很高，還可能出現(xiàn)血小板減少、骨髓抑制等毒副反應(yīng)。調(diào)強(qiáng)放療是一種精準(zhǔn)放療手段，目前在乳腺癌及頭頸部腫瘤中獲得了較為廣泛的應(yīng)用。實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療過程中，醫(yī)師可以根據(jù)患者病灶組織的三維立體圖像，保持處方高劑量區(qū)與照射靶區(qū)一致，并能夠控制照射劑量與照射方向，從而對病灶組織進(jìn)行精準(zhǔn)照射，減少射線對病灶周圍正常器官和組織的損傷，提高放療的安全性[10]。調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用范圍廣，即使患者年齡較大或接受過多次手術(shù)，也可應(yīng)用。調(diào)強(qiáng)放療具有高靶向性，能夠有效殺滅患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，與根治性手術(shù)相比，患者不易出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)、術(shù)后感染等，有助于改善患者的預(yù)后，減少腫瘤復(fù)發(fā)與癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率。

女性的子宮和陰道具有特殊的生理解剖特點(diǎn)。腔內(nèi)后裝放療已成為現(xiàn)階段宮頸癌重要的治療方式之一。腔內(nèi)后裝放療是指將密封的放射源直接放入患者的陰道、子宮等天然腔道內(nèi)，或直接置入腫瘤組織之間，在腫瘤靶區(qū)內(nèi)釋放高劑量射線，殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)能夠很好地保護(hù)周圍的危及器官，減輕周圍組織損傷。傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療在宮頸癌的治療中應(yīng)用歷史悠久，已近百年，雖療效確切，但存在明顯弊端，如放療靶區(qū)定位的精確性低、對周圍危及器官的個(gè)體化劑量難以評估等，故而患者易出現(xiàn)放射性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)損傷以及惡心嘔吐等消化道毒副反應(yīng)，導(dǎo)致其生存質(zhì)量嚴(yán)重下降。近年來，三維適形放療與調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)獲得了迅猛發(fā)展。部分研究人員認(rèn)為，以CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)精確放療代替二維腔內(nèi)后裝放療，能夠彌補(bǔ)二維腔內(nèi)后裝放療的缺陷與弊端[11]。相較于傳統(tǒng)二維腔內(nèi)后裝放療不勾畫照射靶區(qū)與危及器官、將A 點(diǎn)作為劑量參考點(diǎn)的特點(diǎn)，CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療結(jié)合了患者的MRI 檢查、婦科檢查結(jié)果等勾畫照射靶體積，設(shè)計(jì)處方照射劑量，并勾畫危及器官，明確危及器官的照射劑量，有助于減輕放療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，提高放療的安全性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對中晚期宮頸癌患者實(shí)施CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療可使其3 年內(nèi)的疾病控制率達(dá)到98%，且患者嚴(yán)重放射性直腸炎的發(fā)生率顯著降低[12]。

本研究結(jié)果證實(shí)，相較于傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療，CT 引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療的精確度更高，能進(jìn)一步提高中晚期宮頸癌患者的近期療效，減少放射性腸炎等放療毒副反應(yīng)的發(fā)生。