陳 愉，顧海華，關(guān)云艷

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214071）

近年來隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國人口老齡化水平及增長速度明顯高于世界平均水平，快速的老齡化進程是未來人口發(fā)展的重要挑戰(zhàn)[1]。人口老齡化進程的加快給社會保障帶來了很大的壓力，導(dǎo)致多種慢性疾病的患病率逐年升高，致死率也快速升高。醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit，ICU）負責(zé)收治全院的急危重癥患者，此類患者的病情危重，隨時可能死亡。因此，提高重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量尤為重要。不同地區(qū)、醫(yī)院死亡病例的特征不盡相同，現(xiàn)對我院重癥醫(yī)學(xué)科7 年來的死亡病例進行分析總結(jié)，以期提高本科室的診療水平，改善重癥患者的預(yù)后，為提升全民健康水平和人均預(yù)期壽命提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選 取2015 年7 月1 日 至2022 年9 月30 日 我 院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者為研究對象，對病案首頁中轉(zhuǎn)歸為“死亡”患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2 研究方法

回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科死亡的203 例患者的病例資料，包括年齡、性別、住院天數(shù)（指入住重癥醫(yī)學(xué)科天數(shù)）、原發(fā)病、既往病史、中醫(yī)病名及證型等。年齡分組參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出的年齡分段。既往病史包括高血壓、糖尿病、心臟器質(zhì)性病變、腦血管疾病。原發(fā)病按第10 版《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD-10）進行科學(xué)分類，同一病例因多個病因入院時，以此次入住重癥醫(yī)學(xué)科的主要病因為準(zhǔn)。中醫(yī)病名及證型按照《中醫(yī)病證分類與代碼》進行規(guī)范處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，性別等計數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比進行描述；年齡等計量資料，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)、四分位數(shù)間距進行描述性統(tǒng)計，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡患者的性別、年齡、住院天數(shù)分布

203 例死亡患者中，有男性146 例（71.92%），女性57 例（28.08%），經(jīng)卡方擬合優(yōu)度檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），男: 女=2.56:1。死亡患者中年齡最小的16 歲，最大的106 歲，中位數(shù)為79歲，四分位數(shù)間距為14 歲。年齡分組中，按照WHO提出的年齡分段分為5 組，其中16 ～44 歲的青年患者7 例，45 ～59 歲的中年患者11 例，60 ～74 歲的年輕老年患者51 例，75 ～89 歲的老年患者113 例，90 ～106 歲的長壽患者21 例。其中，75 ～89 歲的老年患者數(shù)量最多。詳見表1。在住院天數(shù)方面，203例死亡患者的最短住院天數(shù)為1 d，最長住院天數(shù)為61 d，中位數(shù)為9 d，四分位數(shù)間距為13 d。

表1 死亡患者的年齡、性別分布

2.2 死亡患者的既往病史分布

203 例死亡患者的既往病史分布：糖尿病62 例，腦血管疾病100 例，高血壓117 例，器質(zhì)性心臟病75 例。其中，合并上述4 種基礎(chǔ)疾病的患者有16 例，占7.9% ；合并其中3 種基礎(chǔ)疾病的患者有43 例，占21.2% ；合并其中2 種基礎(chǔ)疾病的患者有56 例，占27.6% ；合并其中1 種基礎(chǔ)疾病的患者有49 例，占24.1% ；無基礎(chǔ)疾病的患者有39 例，占19.2%。在203 例死亡患者中，合并2 種基礎(chǔ)疾病的患者最多。

2.3 死亡患者的原發(fā)病分布

203 例死亡患者中，原發(fā)病病種共38 個，前2位的原發(fā)病分別為肺部感染、呼吸心跳驟停，見表2。肺部感染患者中，男性81 例，女性24 例，以79 ～85 歲患者居多，其中41 例患者患有器質(zhì)性心臟病，30 例患者患有糖尿病，63 例患者患有腦血管疾病，66 例患者患有高血壓，16 例患者無基礎(chǔ)疾病。

表2 死亡患者原發(fā)病病種前11 順位

2.4 死亡病例的中醫(yī)病名及證型分布

203 例死亡患者中，中醫(yī)病種共40 個，前4 位分別為喘病（54 例）、厥脫?。?9 例）、風(fēng)溫病（37 例）、中風(fēng)?。?3 例）。54 例喘病死亡患者中，中醫(yī)證型最多的為痰熱郁肺證，39 例厥脫病死亡患者的中醫(yī)證型主要為陽氣暴脫證，37 例風(fēng)溫病死亡患者的中醫(yī)證型主要為痰熱壅肺證，13 例中風(fēng)病死亡患者的中醫(yī)證型主要為痰瘀阻絡(luò)證。

3 討論

本研究中，我院重癥醫(yī)學(xué)科的死亡病例中男性患者多于女性患者。孫夢雪等[2]研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者男性多于女性。分析原因可能有以下兩個方面：其一，受雌激素的影響，導(dǎo)致男女的感覺敏感度不同[3]，女性更容易察覺身體不適，男性則可能會貽誤病情；其二，可能與男性的社會壓力大、生活習(xí)慣不良有關(guān)[4]。重癥醫(yī)學(xué)科男性的病死率是否高于女性，仍需進一步研究。老年患者是重癥醫(yī)學(xué)科的主要收治對象，受我國人口老齡化的影響，未來老年人的就醫(yī)需求會更大。老年患者病情的進展速度快，藥物治療難以及時控制病情。例如，老年患者發(fā)生肺部感染后易出現(xiàn)感染性休克，甚至2 個或2 個以上器官序貫性或同時出現(xiàn)功能不全、衰竭，死亡率較高。冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病的病程長，且沒有明確的起病界限，病程緩慢，有明顯的隱匿性特點，極易導(dǎo)致漏診、誤診，給臨床診治增加了難度。因此，臨床醫(yī)生在接診的過程中，應(yīng)注意老年患者的特殊性，及早發(fā)現(xiàn)隱匿性疾病，并及時診治，避免患者的病情進一步發(fā)展。張春燕[5]研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、有心臟器質(zhì)性病變及腦血管疾病病史是導(dǎo)致老年肺部感染患者死亡的危險因素。此外，基礎(chǔ)疾病還會影響患者的體質(zhì)，如有高血壓病史者體質(zhì)偏陰虛，有冠心病病史者更容易出現(xiàn)血瘀證[6]。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》[7]中提到，我國慢性病的患病率逐年升高。本著“未病先防，既病防變”的原則，早期的健康干預(yù)、長期的健康維護十分重要。因此，社區(qū)應(yīng)加強宣傳，積極預(yù)防與控制慢性病，幫助患者建立健康的生活方式，盡量將其發(fā)病時間延后。

本研究中203 例死亡患者的原發(fā)病病種共38 個，其中居于首位的是肺部感染。這與翟雨等[8]的研究結(jié)果一致。呼吸系統(tǒng)疾病是我國的多發(fā)病、常見病。生理狀態(tài)下，人到25 歲左右時肺功能達到頂峰，25 歲之后第一秒用力呼氣容積逐年下降，70 歲的老年人下降50% 左右。重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科的常見病，大部分重癥肺炎患者合并有呼吸衰竭，需氣管插管呼吸機輔助呼吸，其自主咳痰能力弱，氣道自潔能力差，而墜積性肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生以及繼發(fā)多重耐藥感染等均是導(dǎo)致肺部感染患者死亡的原因。重癥醫(yī)學(xué)科患者多處于昏迷、長期臥床狀態(tài)，可能出現(xiàn)胃食管反流及誤吸現(xiàn)象，且呼吸道纖毛擺動異常，氣道分泌物難以排出，會增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。因此，臨床應(yīng)給予此類患者科學(xué)有效的護理干預(yù)，如口腔護理、無菌操作、呼吸機管理、人工氣道管理、體位護理等[9]。同時，應(yīng)在合理使用抗生素的基礎(chǔ)上積極尋找病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥方案，并積極預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。對我院2022 年住院患者的醫(yī)院感染情況進行分析，發(fā)現(xiàn)病原菌主要為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和肺炎克雷伯菌，且有多重耐藥菌檢出。2017 年至2022 年我院由銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染逐年增多，而由鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染逐年減少，目前我院的主要致病菌為銅綠假單胞菌。在對感染性疾病患者進行經(jīng)驗性治療的同時，我院常根據(jù)病原譜和耐藥特點，并結(jié)合患者的病情合理調(diào)整抗感染治療方案。此外，為了更好地提高病原菌的檢出率，可在早期實施宏基因組二代測序檢測，早診斷，早治療。多個研究表明，宏基因組二代測序的檢出率高，快速精準(zhǔn)[10-11]。在臨床工作中，應(yīng)注意醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，合理使用抗生素，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，做好手衛(wèi)生的同時，加強環(huán)境衛(wèi)生管理，并在條件允許的情況下盡量將多重耐藥菌感染患者安置在單間。同時，重癥患者各器官的功能儲備差，因此應(yīng)兼顧器官功能的保護，加強液體管理，避免容量超負荷、體液潴留的發(fā)生。

我科收治的呼吸心跳驟停患者多于院外發(fā)病，而院內(nèi)呼吸心跳驟停的搶救成功率相對較高。對于呼吸心跳驟?；颊撸_始心肺復(fù)蘇的時間與其預(yù)后息息相關(guān)。呼吸心跳驟停超過6 min 還未開始心肺復(fù)蘇，則患者腦細胞的損傷將不可逆轉(zhuǎn)，這也是導(dǎo)致此類患者搶救失敗的主要原因之一[12]。研究表明，患者發(fā)生呼吸心跳驟停后，立即進行心肺復(fù)蘇可提高其存活率，同時立即除顫對于發(fā)生室顫的患者來說也十分重要，延遲除顫1 min，則患者的存活率可降低10% ～12%[13]。影響呼吸心跳驟停搶救成功率的因素包括既往是否有心臟病史、復(fù)蘇的地點、是否除顫、心肺復(fù)蘇開始的時間、腎上腺素的用量、氣管插管的時間等[14]。目前我國的院前急救工作仍有很大的進步空間，為提高搶救成功率，需加強心肺復(fù)蘇等急救技能的培訓(xùn)，并且加大自動體外除顫儀的投放，優(yōu)化布局[15]。同時，對120 急救人員的培訓(xùn)也不容忽視，以最大程度地縮短響應(yīng)時間，提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。柴瑞峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，新疆某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者的死因主要為腦血管病、意外傷害和惡性腫瘤，疾病譜與地區(qū)、醫(yī)院級別、醫(yī)院優(yōu)勢病種、醫(yī)院科室構(gòu)成等密切相關(guān)。我院為中醫(yī)醫(yī)院，外科手術(shù)較西醫(yī)醫(yī)院相對少，故我科腦血管病及意外傷害患者所占的比重不高，以普通病房轉(zhuǎn)入或急診收治的內(nèi)科病人為主。腫瘤的終末狀態(tài)非重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍，患者從治療中獲益少，反而會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，故腫瘤患者大多拒絕入住重癥醫(yī)學(xué)科。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療急危重癥，可起到出奇制勝的效果。呼吸系統(tǒng)疾病患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣喘等，根據(jù)其癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“風(fēng)溫病”“喘病”等范疇，多屬本虛標(biāo)實證，且多與痰熱有關(guān)，急性期治療當(dāng)以清熱化痰為主。清熱類中藥（如黃芩、金銀花、連翹、板藍根等）在治療感染時有獨特優(yōu)勢[17]。研究表明，清金化痰湯能有效緩解咳嗽、咳痰等癥狀，方中黃芩、桑白皮、瓜蔞具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[18]。

綜上所述，我院重癥醫(yī)學(xué)科的死亡病例中男性多于女性，年齡分布多為75 ～89 歲，且多有糖尿病、腦血管疾病、高血壓等病史，而導(dǎo)致其死亡的原發(fā)病以肺部感染、呼吸心跳驟停為主。我院重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)收治全院的急危重癥患者，病種多且患者病情危重、變化快，科室醫(yī)護人員應(yīng)加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷精進、創(chuàng)新，以改善危重癥患者的預(yù)后，減少不必要的死亡。我院應(yīng)加強對呼吸科、心血管科等科室的建設(shè)，并對慢性病進行規(guī)范診療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，各個科室應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，最大限度地改善患者的病情。同時，呼吁社區(qū)大力開展高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的宣教活動，增強全民健康意識，重視疾病篩查，落實慢性病的管理，積極預(yù)防與控制慢性病，更好地實施健康中國戰(zhàn)略。