南 政

（湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院，湖北 浠水 438200）

近幾年，隨著人們飲食方式、生活習(xí)慣的改變，胃癌的發(fā)生率有所提高[1]。臨床上治療胃癌的方法主要是進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。手術(shù)治療癌癥雖然能夠有效去除病灶，但會(huì)因做手術(shù)切口等操作而帶來一定的創(chuàng)傷。腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用有效地減輕了手術(shù)帶來的傷害。而在切除遠(yuǎn)端胃后，還需要將剩余的胃和下段消化道進(jìn)行吻合，使消化道重新完整閉合連接。重建消化道的方法較多，常規(guī)的管狀吻合術(shù)在實(shí)施過程中需要使用圓形吻合器，因此臨床上在實(shí)施腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)時(shí)常常還需要在上腹部做切口來保證吻合術(shù)的順利完成[2]。有研究指出，以三角吻合術(shù)重建的消化道更符合正常的人體消化道生理解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)中使用的直線吻合器可通過腹腔鏡設(shè)備置入腹腔，從而實(shí)現(xiàn)全腹腔鏡手術(shù)[3]。本文主要是分析全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療胃癌對(duì)患者免疫功能及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2021 年9 月—2022 年11 月在本院接受手術(shù)的胃癌患者中選取88 例參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床病理檢查診斷為胃癌。（2）進(jìn)行身體狀況評(píng)估后確定可耐受手術(shù)和麻醉。（3）凝血功能正常。（4）其他重要器官功能良好。（5）行擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他惡性腫瘤。（2）存在癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）存在手術(shù)禁忌。（4）有腹部手術(shù)史。（5）存在其他胃部疾病。將獲得的研究對(duì)象隨機(jī)分入對(duì)照組和觀察組，每組44 例。對(duì)照組：男29 例，女15 例；最大年齡72 歲，最小年齡49 歲，平均（59.01±4.12）歲；最大腫瘤直徑8 cm，最小腫瘤直徑2 cm，平均（5.05±1.22）cm ；最大身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）27，最小BMI 19，平均（23.56±1.11）。觀察組：男30 例，女14 例；最大年齡73 歲，最小年齡49 歲，平均（59.05±4.07）歲；最大腫瘤直徑8 cm，最小腫瘤直徑2 cm，平均（5.03±1.24）cm ；最大BMI 27，最小BMI 19，平均（23.60±1.21）。兩組的以上資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組給予腹腔鏡結(jié)合上腹部切口遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合管狀吻合術(shù)治療，方法是：患者取仰臥位接受手術(shù)，并進(jìn)行全身麻醉、氣管插管。在臍下1 cm 處做一個(gè)切口，置入氣腹針，建立氣腹。置入腹腔鏡，對(duì)腹腔內(nèi)的狀況進(jìn)行觀察。之后在臍左側(cè)和右側(cè)水平4 ～5 cm 處、左側(cè)和右側(cè)肋緣下做切口。將大網(wǎng)膜向近心端翻起，游離大網(wǎng)膜，暴露橫結(jié)腸，離斷胃結(jié)腸韌帶及血管，清掃胃大彎處的淋巴結(jié)。游離胃網(wǎng)膜，對(duì)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和十二指腸的動(dòng)脈分支進(jìn)行夾閉，對(duì)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈處的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。將胃壁與胰腺進(jìn)行分離，并剔除胰腺的被膜。對(duì)周圍的組織進(jìn)行分離，切斷胃左動(dòng)脈，清掃各部位的淋巴結(jié)。將十二指腸球部及腫瘤近端4 cm 處作為預(yù)計(jì)切除部分，并游離胃體。在上腹部正中位置做一個(gè)長度約為8 cm 的切口。切斷十二指腸，并在斷端放置圓形吻合器的底座。在胃體的預(yù)計(jì)切斷處做一個(gè)小口，清除消化液，置入吻合器頭部。切斷遠(yuǎn)端胃，吻合切口，將切除的組織取出送檢，確定切口處組織無癌細(xì)胞。止血后關(guān)閉腹腔。觀察組給予全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療，方法是：游離胃體及之前的操作與對(duì)照組相同。在預(yù)計(jì)切除部位斜向小彎側(cè)切斷胃組織。之后從后向前切斷十二指腸，使十二指腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°。將臍下的切口適當(dāng)擴(kuò)大，取出切除的組織。將切除的組織取出送檢，確定切口處組織無癌細(xì)胞。在十二指腸殘端后壁頂角處和胃部殘端胃大彎側(cè)頂角處做切口，吸凈消化液。置入直線切割閉合器進(jìn)行吻合，使吻合口的縫釘線呈“V”字形，吻合口內(nèi)部的縫釘線呈三角形。止血后關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量術(shù)中的出血量，使用紗布擦拭出血，對(duì)紗布進(jìn)行稱量，使用前后紗布重量差值計(jì)算出血量。記錄術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。在術(shù)后患者清醒后對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具為視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS），評(píng)分高表示患者的疼痛程度重。術(shù)前和術(shù)后檢測(cè)患者免疫球蛋白的水平，包括免疫球蛋白A（immunoglobulins A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulins G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulins M，IgM）。檢測(cè)前抽取患者的空腹靜脈血，離心后獲得血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IgA、IgG、IgM。對(duì)患者治療后發(fā)生并發(fā)癥的情況進(jìn)行觀察，常見并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、吻合口狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

兩組的術(shù)中出血量相比，觀察組更少，P＜0.05。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相比，P＞0.05。兩組術(shù)中消化道重建的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比，觀察組均更短，P＜0.05。兩組的術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分相比，觀察組更低，P＜0.05。詳見表1。

表1 術(shù)中及術(shù)后兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 術(shù)中及術(shù)后兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）組別 術(shù)中出血量（mL）間（min）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后疼痛VAS評(píng)分（分）消化道重建時(shí) 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=44）183.76±22.13 22.33±3.00 42.31±3.67 183.65±19.77 3.43±1.15 3.31±0.71 10.66±1.34觀察組（n=44）147.72±20.55 21.30±2.97 30.22±3.50 173.92±17.28 2.23±1.01 1.72±0.42 8.30±1.21 t 值 7.916 1.618 15.813 2.458 5.201 12.785 8.671 P 值 ＜0.001 0.109 ＜0.001 0.016 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)前和術(shù)后兩組免疫球蛋白水平的對(duì)比

兩組術(shù)前的IgA、IgG、IgM 水平相比，P＞0.05。兩組術(shù)前與術(shù)后的IgA、IgG、IgM 水平相比，術(shù)后均更低，P＜0.05。兩組術(shù)后的IgA、IgG、IgM 水平相比，觀察組均更高，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后兩組免疫球蛋白水平的對(duì)比（g/L，± s）

表2 術(shù)前和術(shù)后兩組免疫球蛋白水平的對(duì)比（g/L，± s）

組別 IgA t 值 P 值 IgG t 值 P 值 IgM t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=44）1.86±0.37 1.50±0.22 5.547 ＜0.001 11.61±1.83 8.24±1.28 10.010 ＜0.001 0.93±0.14 0.77±0.12 5.756 ＜0.001觀察組（n=44）1.85±0.39 1.69±0.23 2.344 0.021 11.62±1.90 9.61±1.27 5.834 ＜0.001 0.94±0.15 0.87±0.13 2.339 0.022 t 值 0.123 3.960 0.025 5.040 0.323 3.749 P 值 0.902 ＜0.001 0.980 ＜0.001 0.747 ＜0.001

2.3 術(shù)后兩組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

兩組術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率、吻合口出血發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率相比，P＞0.05。但兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，觀察組更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后兩組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比[例（%）]

3 討論

胃癌是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤，男性的發(fā)病率較高[4]。胃癌的發(fā)生會(huì)受到幽門螺桿菌感染、遺傳、環(huán)境、飲食等因素的影響[5]。盡早使用手術(shù)治療胃癌可以有效提高患者的生存率[6]。在手術(shù)治療胃癌的過程中，需要切除部分胃組織，并重建消化道。近幾年，三角吻合術(shù)成為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建消化道的主流方式。經(jīng)三角吻合術(shù)重建的消化道更接近胃腸道原本的生理結(jié)構(gòu)，從而可更好地恢復(fù)消化道的功能[7]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低。有研究指出，與全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)合上腹部切口遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合管狀吻合術(shù)存在切口大、易發(fā)生切口感染等缺點(diǎn)[8]。本研究中對(duì)照組在重建消化道時(shí)，吻合口為管狀，易出現(xiàn)吻合口狹窄[9]；而觀察組制作的三角吻合口可在一定程度上預(yù)防吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比對(duì)照組低。這可能是因?yàn)槿俏呛闲g(shù)能有效降低吻合口的張力，保持吻合口的穩(wěn)定，有利于吻合部位的血液供應(yīng)，從而可緩解疼痛癥狀[11]。本研究中觀察組消化道重建的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短。這是因?yàn)?，?duì)照組在進(jìn)行管狀吻合術(shù)時(shí)使用到的圓形吻合器通常需要通過較大的切口進(jìn)入腹腔，一旦遇到肥胖患者，則其吻合口及附近組織的顯露就較為困難，手術(shù)操作難度也會(huì)增加，從而延長消化道重建時(shí)間[12]。而三角吻合術(shù)實(shí)施過程中使用的是直線吻合器，可通過腹腔鏡器械進(jìn)入腹腔，從而實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下消化道重建[13]。而在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)操作，腹壁脂肪等因素不容易造成不利影響，對(duì)術(shù)區(qū)組織的分辨也更為準(zhǔn)確，從而有利于手術(shù)的快速完成[14]。免疫球蛋白是一類免疫活性分子，在手術(shù)等創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能，從而導(dǎo)致血清免疫球蛋白水平降低[15]。本研究中兩組術(shù)前與術(shù)后的IgA、IgG、IgM 水平相比，術(shù)后均更低，P＜0.05；兩組術(shù)后的IgA、IgG、IgM 水平相比，觀察組均更高，P＜0.05。這說明，雖然術(shù)后兩組均有免疫功能降低的情況，但手術(shù)對(duì)觀察組術(shù)后免疫功能的影響更小。

綜上所述，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療胃癌可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，并減小手術(shù)對(duì)免疫功能的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率。