郭亦凌 王佳瑋 林澤君 向國(guó)春

（作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，是基本醫(yī)療保障制度向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的新發(fā)展模式。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)逐漸精細(xì)化和復(fù)雜化，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足問題凸顯，已有的研究集中于對(duì)大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行機(jī)制、公私合作等方面展開分析，但對(duì)大病保險(xiǎn)的承辦效果和現(xiàn)存問題的研究尚不深入。本研究以廣東省大病保險(xiǎn)的承辦業(yè)務(wù)為例，從承辦方式、盈虧情況、組織管理等方面深入剖析大病保險(xiǎn)的承辦效果，旨在為完善大病保險(xiǎn)的承辦管理提供建議。

一、廣東省大病保險(xiǎn)商保承辦的基本情況

（一）承辦方式

廣東省各市醫(yī)保局、財(cái)政局統(tǒng)一招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過明確具體賠付比例、賠付限額、承辦管理要求等，規(guī)范招投標(biāo)流程與合同管理的政策措施。同時(shí)，按照收支平衡、保本微利的原則，對(duì)保險(xiǎn)公司的盈利率進(jìn)行監(jiān)管。目前，承辦廣東省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司主要有中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)和中國(guó)人壽保險(xiǎn)等6家公司。

（二）盈虧情況

盈利方面，各地方政府機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦經(jīng)營(yíng)設(shè)置盈利上限。部分地市將承辦盈利率嚴(yán)格控制在3%以內(nèi)；另有部分地市規(guī)定，當(dāng)盈利率超過一定比例，需全部返還醫(yī)?；稹Ｔ趶V東省2018 年大病保險(xiǎn)的商保承辦中，最高盈利率為10%，部分地區(qū)僅為3%。結(jié)合近年來的數(shù)據(jù)，從總體盈虧狀況看，多數(shù)地市的承辦經(jīng)營(yíng)均“有盈有虧”，很難做到一直盈利。

虧損方面，廣東省視各市情況有條件地進(jìn)行補(bǔ)償和分擔(dān)。對(duì)于非政策性虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，政策性虧損按一定比例合理分擔(dān)。在20 個(gè)地市中，H、G、J、F、C 分別按照盈虧≤4%、4%～8%、＞8%三個(gè)區(qū)間劃定承辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的盈虧分擔(dān)比例。具體盈虧分擔(dān)機(jī)制如表1 所示。

表1 部分地市大病保險(xiǎn)商保承辦的盈虧分擔(dān)機(jī)制

（三）組織管理

政府所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入門檻，明確技術(shù)服務(wù)水平、配備人員數(shù)量和隊(duì)伍人員素質(zhì)等要求，與招標(biāo)選定的商業(yè)保險(xiǎn)公司采取合署辦公的形式開展大病經(jīng)辦工作。按照廣東省大病保險(xiǎn)政策，商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)外圍的前臺(tái)工作、就診人員身份確定、費(fèi)用初審、宣傳介紹等工作。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，商保機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員的教育程度、專業(yè)素質(zhì)均低于政府所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的臨聘人員水平，缺乏具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的高素質(zhì)人才。而在承辦過程中，由于政策限制，保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管理、精算技術(shù)、核保理賠、成本控制等方面具有的優(yōu)勢(shì)并未有效發(fā)揮，其只能作為大病保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈中的“出納員”，難以獲取保險(xiǎn)業(yè)賴以生存的“大數(shù)據(jù)”[2]。

（四）信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行方式

廣東省大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的構(gòu)建模式主要有以下三種：以S 市、F 市為代表的單一商業(yè)保險(xiǎn)公司構(gòu)建模式，以G 市、Z 市為代表的社會(huì)保障局構(gòu)建模式，以H 市為代表的社商共建模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司的主要職能是協(xié)助醫(yī)保局完成審單和支付環(huán)節(jié)，大病保險(xiǎn)費(fèi)用均實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。在政策實(shí)施過程中，由于數(shù)據(jù)共享平臺(tái)與信息化系統(tǒng)不完善，商業(yè)保險(xiǎn)公司未能充分發(fā)揮其數(shù)據(jù)處理優(yōu)勢(shì)，結(jié)算、統(tǒng)籌報(bào)銷業(yè)務(wù)仍主要交由醫(yī)保局辦理。在運(yùn)行方式上，大病保險(xiǎn)支付方式主要有按病種分值付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)兩種，除S 市建立重疾門診補(bǔ)充藥品目錄外，其他地市均沿用大病保險(xiǎn)目錄。具體情況如表2 所示。

表2 部分地市大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行方式

二、廣東省大病保險(xiǎn)商保承辦現(xiàn)存問題

（一）政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能定位不夠明確

在廣東省大病保險(xiǎn)商保承辦過程中，政府部門面臨“越位”與“缺位”并存的現(xiàn)象。一方面，政府和市場(chǎng)的責(zé)任邊界模糊，政府責(zé)任范圍相對(duì)較大，影響了商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的運(yùn)行，商業(yè)保險(xiǎn)公司是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體，而部分地區(qū)僅將其定位為財(cái)務(wù)報(bào)銷公司，這違背了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)管理、發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管控優(yōu)勢(shì)的初衷。另一方面，個(gè)別地市的大病保險(xiǎn)政策由商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)，一定程度上具有“經(jīng)辦”意味，容易導(dǎo)致過度逐利行為，損害參保人利益。

（二）大病保險(xiǎn)商保承辦服務(wù)不夠完善

1.人均承辦成本高

人均承辦成本指標(biāo)反映了商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)的承辦效率。大病保險(xiǎn)承辦成本=承辦總成本/享受大病保險(xiǎn)的人次。廣東省商保承辦的成本普遍高于政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。以G 市為例，2018 年，在商保承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的A 區(qū)人均承辦成本為8.99 元，B 區(qū)為9.58 元，C 區(qū)為4.36 元，均高于由政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的D 區(qū)的4.3 元和G 市醫(yī)保局經(jīng)辦的4.2 元。

2.承辦積極性低

廣東省多數(shù)地市的大病保險(xiǎn)仍然按照項(xiàng)目付費(fèi)，容易導(dǎo)致大病保險(xiǎn)資金的虧損。若長(zhǎng)期出現(xiàn)虧損且政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏及時(shí)有效的補(bǔ)償機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司則容易存在合同期滿后停止續(xù)辦的現(xiàn)象。同時(shí)，“政府主導(dǎo)”的定價(jià)原則是大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)前提，而商業(yè)保險(xiǎn)公司既無法參與協(xié)商，也難以獲得精算所需的數(shù)據(jù)資源支持。另外，在基金運(yùn)用上，商業(yè)保險(xiǎn)公司的自主性較低，往往嚴(yán)格按照政策要求與規(guī)定以保障其基金的安全性，這將降低保險(xiǎn)公司的投資積極性，不利于其創(chuàng)新業(yè)務(wù)的開展。

3.信息化建設(shè)有待加強(qiáng)

商業(yè)保險(xiǎn)公司與相應(yīng)政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通效率較低，醫(yī)保信息在部門間的流通率低，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑也不一致。同時(shí)，數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建設(shè)滯后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)只能支持簡(jiǎn)單的理賠查詢，無法及時(shí)收集匯總參保人的醫(yī)療數(shù)據(jù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以基于相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行精算定價(jià)。在就醫(yī)核查功能的發(fā)揮方面，由于數(shù)據(jù)壁壘的存在，保險(xiǎn)公司難以對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。另外，廣東省大病保險(xiǎn)在異地結(jié)算方面仍是事后報(bào)銷，未能有效發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的全國(guó)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)。

4.盈虧分擔(dān)機(jī)制不合理

盡管廣東省大部分地市明確商業(yè)保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧，盈利率超過一定比例時(shí)需返還醫(yī)?；穑杂胁糠值貐^(qū)的盈利率規(guī)定偏高。從制度設(shè)計(jì)上看，政府部門僅對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈余返還作出規(guī)定，未能建立一套完整規(guī)范的虧損補(bǔ)償機(jī)制，缺乏雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨較大的承辦風(fēng)險(xiǎn)，難以實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)公司從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平有待提高

由于學(xué)歷局限、培訓(xùn)不足等，商業(yè)保險(xiǎn)公司從業(yè)人員對(duì)于醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程、醫(yī)學(xué)知識(shí)、大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)等方面的理解不夠深入，與政策實(shí)施過程中對(duì)承辦人員的專業(yè)素質(zhì)和能力要求相差較大，這在一定程度上增加了承保、理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位

在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)機(jī)制設(shè)計(jì)方面，廣東省大病保險(xiǎn)制度對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的約束力度較小。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻較低，服務(wù)質(zhì)量參差不齊。同時(shí)，招投標(biāo)流程不規(guī)范，低價(jià)競(jìng)標(biāo)等問題層出不窮，嚴(yán)重?cái)_亂了市場(chǎng)秩序，缺少對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)效果的客觀、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)，也缺少監(jiān)管和退出機(jī)制[3]。在管理運(yùn)營(yíng)方面，保險(xiǎn)公司的服務(wù)管理模式較為分散，各公司的子公司各自為政，在大病保險(xiǎn)運(yùn)作過程中相互獨(dú)立，不利于醫(yī)保管理。此外，政府公共目標(biāo)與商業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)之間存在利益沖突[4]，過度的逐利行為會(huì)不利于行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

三、廣東省大病保險(xiǎn)商保承辦的政策建議

（一）明確政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能定位

首先，政府作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者、經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，應(yīng)明確自身的角色定位，切實(shí)發(fā)揮行政執(zhí)法、監(jiān)督管理、合理控制商保機(jī)構(gòu)盈利率等重要作用。其次，隨著大病保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)作的深入發(fā)展，政府也應(yīng)重視市場(chǎng)的作用，將部分自主權(quán)讓渡給商業(yè)保險(xiǎn)公司，充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)。如此一來，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以逐步向核心業(yè)務(wù)收縮，一定程度上解決因保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)量和業(yè)務(wù)復(fù)雜性提高導(dǎo)致管理方面出現(xiàn)的低效率問題，使政府部門將更多精力集中在宏觀調(diào)控、監(jiān)督管理和政策優(yōu)化上，進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保公共治理機(jī)制。

（二）完善商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦服務(wù)

第一，政府部門應(yīng)結(jié)合各地實(shí)際制定更為合理的盈虧分擔(dān)比例，健全風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。同時(shí)，還應(yīng)明確商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦成本的補(bǔ)償渠道，區(qū)分經(jīng)營(yíng)性和政策性虧損，合法合規(guī)地對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦成本進(jìn)行合理補(bǔ)償，降低其承辦風(fēng)險(xiǎn)和資金預(yù)算壓力。

第二，政府部門應(yīng)設(shè)立優(yōu)惠補(bǔ)償機(jī)制，給予商業(yè)保險(xiǎn)公司稅務(wù)減免和盈利回饋，保障其“剩余索取權(quán)”，以調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司的承辦積極性。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司通過承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，適當(dāng)開發(fā)營(yíng)利性保險(xiǎn)產(chǎn)品，以降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、彌補(bǔ)資金虧損。

第三，在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，省政府應(yīng)加大技術(shù)研發(fā)投入力度，搭建更高層級(jí)的技術(shù)支持平臺(tái)和大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算服務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)多方聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建多部門參與的常態(tài)化溝通機(jī)制和信息共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理。

（三）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入資格審查，提升專業(yè)化水平

第一，應(yīng)加大資格審查力度。省醫(yī)保局要嚴(yán)格制定商業(yè)保險(xiǎn)公司的統(tǒng)一準(zhǔn)入門檻，使真正具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)的機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。第二，規(guī)范招投標(biāo)機(jī)制。政府部門應(yīng)嚴(yán)格打擊低價(jià)競(jìng)標(biāo)行為，促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)，維持良好的市場(chǎng)秩序。第三，明確合署辦公的人員要求，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力鍛煉和政策培訓(xùn)，提高隊(duì)伍素質(zhì)。第四，社保部門應(yīng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦能力進(jìn)行績(jī)效考核，使其更好地發(fā)揮專業(yè)和行業(yè)優(yōu)勢(shì)，并在此基礎(chǔ)上擴(kuò)充大病保險(xiǎn)增值服務(wù)范圍，凸顯商保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管優(yōu)勢(shì)。

（四）引入第三方考核機(jī)制，完善政府監(jiān)督

首先，政府應(yīng)建立健全以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容和群眾滿意度為核心的第三方考核機(jī)制[5]，引入精算、政策評(píng)估等社會(huì)機(jī)構(gòu)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的承接行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估或問卷調(diào)查，以便提供及時(shí)、準(zhǔn)確的考核依據(jù)。其次，政府部門還應(yīng)建立系統(tǒng)化的績(jī)效評(píng)估與監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。再次，在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司行為進(jìn)行實(shí)際考核的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持實(shí)事求是原則，實(shí)行靈活化管理，既要保證監(jiān)管到位，也要結(jié)合各地特色，切忌“一刀切”式的管理。