呂欣（天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350）

格林-巴利綜合癥（Guillain Barre syndrome，GBS）在疾病發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)肢體麻痹、感覺障礙、呼吸肌肉和腦神經(jīng)麻痹等癥狀，從而影響呼吸功能，并可能造成嚴(yán)重的缺氧[1]。呼吸肌癱瘓及其他并發(fā)癥是導(dǎo)致其死亡的主要原因，早期應(yīng)用機(jī)械通氣對(duì)搶救病人有重要意義[2]。但是，機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致多種肺部并發(fā)癥，使病人有更高的肺損害危險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。筆者所在科室對(duì)GBS機(jī)械通氣病人的護(hù)理過程進(jìn)行了改進(jìn)，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理方法以及體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6月-2022年8月本院神經(jīng)外科接診的53例機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象，包括16名女性患者和37名男性患者。年齡在43-70歲之間，平均年齡（56.5±13.5）歲。住院時(shí)間為2-75小時(shí)，平均（38.5±12.5）小時(shí)。本項(xiàng)研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和病人及其家屬的知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②病人吞咽困難，活動(dòng)受限，飲水嗆咳，呼吸困難；③肌力進(jìn)行性下降，可能呈現(xiàn)非對(duì)稱性和對(duì)稱性；④肌腱反射的弱化或消失；⑤伴有腦部神經(jīng)損傷及自主神經(jīng)損害。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有休克；②肺膿腫，活動(dòng)性肺結(jié)核；③有膈肌氣腫、氣胸的患者；④合并肺大泡病，肺出血；⑤有呼吸構(gòu)造異常者。

1.3護(hù)理方法

1.3.1心理疏導(dǎo) 首先，與意識(shí)清楚的病人和家屬進(jìn)行交流，告知機(jī)械通氣的目的和需要配合的方式，并在需要的時(shí)候與病人進(jìn)行交流，以獲得病人的信任，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行積極的治療。消除患者對(duì)機(jī)械通氣的畏懼及對(duì)機(jī)械通氣的依賴性，在患者的神經(jīng)癥狀得到改善后，應(yīng)引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行更多的呼吸訓(xùn)練，逐漸減少呼吸機(jī)的參數(shù)，并在病情完全好轉(zhuǎn)之前定期更換呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸模式。

1.3.2呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 實(shí)時(shí)監(jiān)控呼吸設(shè)備的各項(xiàng)指標(biāo)，如動(dòng)脈血?dú)?、氧濃度、潮氣量、每分鐘潮氣量、氣道壓力等。注意通氣管與患者的連接要密切，以免出現(xiàn)空氣泄漏或中斷。如果出現(xiàn)下呼吸道壓力警報(bào)器報(bào)警，通常是指呼吸管路破裂或漏氣，必須馬上進(jìn)行檢修。當(dāng)出現(xiàn)上呼吸道應(yīng)激信號(hào)時(shí)，通常是痰液在氣道內(nèi)聚集，應(yīng)該馬上把痰排出。醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)呼吸機(jī)的特性、使用方法、操作方法、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)、機(jī)械零件的使用情況進(jìn)行檢查，并及時(shí)進(jìn)行機(jī)械故障的處理。

1.3.3機(jī)械通氣病人的呼吸道加濕 現(xiàn)代機(jī)械通氣設(shè)備配有電動(dòng)恒溫蒸氣發(fā)生器和霧化器，將蒸餾水注入蒸發(fā)器，并設(shè)有加熱裝置，將氣流通道內(nèi)的氣體溫度維持在32℃-35℃，然后在氣道內(nèi)逐步升高，將吸入的氣體濕度維持在60%-70%，從而維持纖維運(yùn)動(dòng)的生理特征。若要增大濕度，則應(yīng)加大吸氣溫度，但不宜高于40℃。當(dāng)水溫高于40℃時(shí)，水汽達(dá)到飽和狀態(tài)，而纖毛運(yùn)動(dòng)則受到限制，則會(huì)導(dǎo)致患者體溫上升、出汗、呼吸頻率增加，甚至?xí)鸷粑雷苽?。但是，如果溫度過低，則會(huì)使其失去溫度和濕度。將自動(dòng)霧化器與吸入管線相連，霧化器主要是用來進(jìn)行間歇式的霧化治療，用藥霧溶解痰，減輕發(fā)炎以及痙攣。一般的霧化吸入周期為3-4h，每次20-30min。臨床經(jīng)常使用的霧化液有：蒸餾水，慶大霉素80000u等，以及1-20ml的乳清蛋白，每次5ml。治療支氣管痙攣時(shí)，可添加2-5mg的地塞米松。同時(shí)，為防止呼吸機(jī)經(jīng)常斷開，可將帶有塑料管的頭皮針插入氣管，并在連接吊瓶間斷處添加加濕液，使其不時(shí)地注入。加濕液的制備方法如下：250ml0.9%生理鹽水+160000U慶大霉素+400000U乳果糖的注射液，每20-60min一次，一次2-3ml；不宜過量，過量可能引起咳嗽并影響呼吸機(jī)的使用。應(yīng)在24h內(nèi)給予200ml的總滴度。根據(jù)臨床需要，可在加濕溶液中加入抗生素和其他藥物。

1.3.4機(jī)械通氣患者的吸痰時(shí)機(jī) 吸痰的時(shí)機(jī)主要有五種：①患者咳嗽或存在呼吸困難；②患者胸肺有明顯的痰鳴音；③進(jìn)氣裝置發(fā)出高壓報(bào)警；④氧分壓或氧飽和度在心臟監(jiān)護(hù)中突然降低至90%以下；⑤心率的突然升高。如有以上癥狀，立刻吸痰，并告知醫(yī)師。對(duì)于采用機(jī)械通氣的患者，在初期吸痰的時(shí)間應(yīng)該縮短到1h，或者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行抽痰，但是，一次最多只能吸3次，在病情穩(wěn)定后，由于呼吸道分泌物的增多，每4小時(shí)或更久進(jìn)行吸痰。若不能每次都吸痰，建議在吸痰之前進(jìn)行10-15次純氧吸入。以避免長(zhǎng)期吸入痰，造成窒息或氣管受損。

1.3.5機(jī)械通氣病人的吸痰方法 吸痰方法要點(diǎn)：①在吸痰之前1-2min內(nèi)進(jìn)行高濃度的氧氣吸入，以避免出現(xiàn)缺氧、窒息。適當(dāng)增加吸痰前后的潮氣量（在用高濃度輸氧無法預(yù)防低氧血癥時(shí)，可以增加潮氣量），使通氣機(jī)的設(shè)置值為150%，可以有效地改善氧飽和度，預(yù)防缺氧。②吸痰管選擇多側(cè)孔透明的硅膠吸痰管以便控制。內(nèi)徑0.3-0.5cm，長(zhǎng)30cm或更大。為了使分泌物從氣管和支氣管中排出，吸管長(zhǎng)度為4-5cm。③使用無菌手套，嚴(yán)格消毒，更換吸管，避免沾染及院內(nèi)獲得性肺部感染。④吸痰管放置于最深處，抬高1cm，再開啟負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)吸痰，吸痰負(fù)壓不大于0.01mPa，每次吸痰時(shí)間不要超過15s。插入氣管時(shí)，不可用力，否則會(huì)損傷患者氣管，而且還不能有效地吸痰。⑤在痰液較濃的情況下，采用霧化吸入法，可使痰液稀薄，便于吸痰操作的順利實(shí)施。⑥本科室采用高容量，低壓氣管插管。氣囊要充分膨脹，不能有氣體泄漏，而且不能太大，否則會(huì)影響到氣管黏膜的供血。以上操作均需與醫(yī)師共同進(jìn)行，并對(duì)患者心率、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。如果有任何不正常的狀況，立刻停止吸痰，并使用100%的氧吸入。

1.3.6機(jī)械通氣病人的吸氧方法指導(dǎo) ①通過安裝在機(jī)械通氣裝置上的設(shè)置開關(guān)，可以吸入純氧2min。但是，因?yàn)闅夤茉炜谛g(shù)病人的導(dǎo)管外口呈敞開狀，所以表面管內(nèi)的氧吸收會(huì)使一部分氧回到氣管，使肺泡內(nèi)的氧分壓下降。深層輸氧可以提高肺泡與血的氧分壓差，提高動(dòng)脈的氧分壓。②通過人造氣球的氧流速為15L/min，使氧濃度達(dá)到100%。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者均接受為期2周的治療。

1.4.1干預(yù)前和干預(yù)后2周的疾病相關(guān)評(píng)分比較 采用急性體質(zhì)和慢性健康評(píng)估量表II（acutephysiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHE Ⅱ）[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，總分為0-71分。分?jǐn)?shù)越高，病人的病情就越嚴(yán)重。病人的肌肉力量采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medicalresearch council，MRC）肌力評(píng)定法（medical researchcouncil sumscore，MRC-score）[5]評(píng)估。分?jǐn)?shù)越低表示病人的肌肉力量越差。

1.4.2神經(jīng)功能和存活率 在手術(shù)前后（從ICU轉(zhuǎn)院前1天），采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Criteriastrokescale，CSS）[6]評(píng)估神經(jīng)功能（共42分）。分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴(yán)重。

1.4.3生活能力 采用Barthel[7]指數(shù)評(píng)估患者的生活能力（共100分）。分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越強(qiáng)。

1.4.4并發(fā)癥 記錄呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（肺炎、壓瘡、靜脈血栓）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)與正常分布相符的測(cè)量值以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組之間分別使用獨(dú)立的t檢驗(yàn)。資料以個(gè)案數(shù)目及百分?jǐn)?shù)表達(dá)，并使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分 干預(yù)后，患者的CSS評(píng)分明顯下降，Barthel指數(shù)評(píng)分明顯上升，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 所有患者干預(yù)前、后CSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s,分)

表1 所有患者干預(yù)前、后CSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s,分)

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2.2APACHE II和MRC評(píng)分 干預(yù)后，所有患者APACHE II評(píng)分低于干預(yù)前，MRC評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 所有患者干預(yù)前、后APACHE II和MRC評(píng)分比較(±s,分)

表2 所有患者干預(yù)前、后APACHE II和MRC評(píng)分比較(±s,分)

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2.3并發(fā)癥的發(fā)生率 53例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及靜脈血栓各1例，總發(fā)生率為3.77%（2例）。

3 討論

GBS的病程和預(yù)后差異很大，有些患者的肌肉無力癥狀很輕，而且恢復(fù)的時(shí)間也很短，有的患者的肌力下降很厲害，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難。有嚴(yán)重肌肉無力及呼吸困難的GBS病人，其病程較長(zhǎng)、預(yù)后較差，應(yīng)采用機(jī)械通氣治療。盡管機(jī)械通氣能預(yù)防呼吸衰竭造成的死亡，但是這個(gè)過程具有創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，并且患者的肌肉強(qiáng)度和恢復(fù)時(shí)間都很長(zhǎng)[8]。為縮短患者康復(fù)時(shí)間，護(hù)理工作尤為重要。本科室對(duì)格林-巴利綜合癥患者機(jī)械通氣實(shí)施了心理疏導(dǎo)、呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、呼吸道加濕、掌握吸痰時(shí)機(jī)與吸痰方法、吸氧方法指導(dǎo)等護(hù)理方法，結(jié)果表明，干預(yù)后，患者的CSS評(píng)分明顯下降，Barthel指數(shù)評(píng)分明顯上升，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，所有患者APACHE II評(píng)分低于干預(yù)前，MRC評(píng)分高于干預(yù)前，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥的發(fā)生率為3.77%（2例）?，F(xiàn)將本次護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

3.1有效的心理疏導(dǎo)是完成無創(chuàng)通氣的前提和保證 對(duì)病人的教育應(yīng)包含治療目的、適應(yīng)與合作、鼻（面）罩的連接和取出方法、咳出痰液時(shí)的注意事項(xiàng)，如有任何副作用或不舒服，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。應(yīng)向病人提供指導(dǎo)，以減少他們的恐懼心理，提高病人的依從性。

3.2加強(qiáng)對(duì)病人的密切觀察和監(jiān)測(cè)，積累無創(chuàng)通氣護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)是無創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵 在機(jī)械通氣的4-8小時(shí)期間，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的病床護(hù)理，并鼓勵(lì)患者定時(shí)咳出痰，或者在呼吸時(shí)輕拍患者的后背，以保證呼吸道的通暢。對(duì)患者的生命體征、意識(shí)、呼吸困難及總體情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。觀察自然呼吸與呼吸器是否同步，并觀察鼻腔和口咽的氣體泄漏情況。每1小時(shí)測(cè)量一次氣道壓力、通氣量、氧氣濃度和其他指標(biāo)。如有任何不正常的狀況，及時(shí)通知醫(yī)師，并進(jìn)行緊急的急救。只有把每個(gè)細(xì)節(jié)都處理得很好，才能改善患者的舒適度，盡快恢復(fù)。

3.3對(duì)吸入氣體進(jìn)行加濕、加溫，有利于排痰操作 在護(hù)理機(jī)械通氣的GBS患者時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)如果機(jī)械通氣管道直接進(jìn)入患者的下呼吸道，并使用干燥氣體則會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。如果吸入的氣體沒有加濕和加溫，下呼吸道會(huì)出現(xiàn)失水、黏膜干燥、分泌物干燥、纖毛活動(dòng)減少或消失、痰液分泌不暢、氣道阻塞、肺部擦傷和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。如果吸入的空氣溫度低于30℃，睫狀腺活動(dòng)受到抑制，氣道和肺部的熱量損失增加，導(dǎo)致體溫下降。因此，在通氣治療期間對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加濕和加溫是非常重要的。本次研究發(fā)現(xiàn)，在GBS的機(jī)械通氣患者中，沒有出現(xiàn)加濕、加溫不足或影響吸痰的情況。對(duì)機(jī)械通氣患者的氣道進(jìn)行加濕和加溫，有利于吸痰程序的進(jìn)行，是維持機(jī)械通氣患者氣道通暢的主要技術(shù)程序。正確的吸痰方法可以減少和預(yù)防肺部感染，有效防止痰皮質(zhì)的形成，防止吸痰不充分，提供暢通的氣道，縮短病程，避免許多并發(fā)癥。吸痰不充分和吸痰操作過于頻繁均會(huì)造成一些并發(fā)癥，如缺氧、窒息、支氣管痙攣、心律失常、氣道損傷、顱內(nèi)壓升高、血流動(dòng)力學(xué)異常變化和感染，甚至威脅到患者的生命。因此，掌握正確的吸痰方法是護(hù)理機(jī)械通氣病人的一個(gè)關(guān)鍵措施。

綜上所述，通過對(duì)GBS患者機(jī)械通氣的臨床實(shí)踐，表明心理疏導(dǎo)、呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、呼吸道加濕、掌握吸痰時(shí)機(jī)與吸痰方法、吸氧方法指導(dǎo)等護(hù)理方法可以有效保證機(jī)械通氣患者的氣道通暢?；旧媳苊饬艘蛭底o(hù)理不當(dāng)而引起的各種并發(fā)癥，提高了GBS患者機(jī)械通氣的治療效率和護(hù)理質(zhì)量，有效改善了GBS機(jī)械通氣患者的神經(jīng)功能、肌力和生命力，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。