王紅霞（北京市豐臺區(qū)宛平社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100071）

安寧護理服務是伴隨著人口老齡化而興起的全新事業(yè)，其建立和開展提高了社區(qū)老年人的生命質(zhì)量，不僅提供給臨終老年病人以人性化的護理，而且其獨特的護理哲學和護理方法是護理服務的重要內(nèi)容，適應了社會發(fā)展和人民群眾的需求。基于此，1967年，桑德斯博士在英國創(chuàng)立了世界上第一家終末期關(guān)懷醫(yī)院，從醫(yī)療、心理、社會等層面為終末期患者提供支持與護理，成為終末期關(guān)懷的開端[1]。隨后，終末期關(guān)懷、安寧療護在世界范圍內(nèi)開始普及和應用[2]。

1 資料與方法

1.1病例資料 研究對象為本中心收治的68例就診的患者（病例搜集時間：2022年4月-2022年5月），研究對象的男女比例為30∶38；年齡區(qū)間56-80歲，平均年齡為（70.45±4.60）歲。

1.2納入與排除標準 納入標準：符合年齡條件的本社區(qū)居民；排除標準：合并其他精神障礙者。

1.3方法

1.3.1對所有入選對象開展摸底問卷調(diào)查，了解基本情況。

1.3.2為所有入選對象建立檔案 收集所有入選對象基本信息（年齡、性別、電話、生活習慣、心理狀態(tài)、財務狀況、疾病知識知曉率等情況），完善相關(guān)資料建立檔案，并將其添加到微信群。

1.3.3定期舉辦安寧療護講座（安排每兩周一次、共三次講座），循序漸進，緩慢滲透 講座從安寧療護的內(nèi)涵入手，分析終末期患者及家屬面臨的主要問題，然后從提升生活質(zhì)量、消除負面情緒、促進交流傾訴、提供社會支持四個方面提出管理策略，以探索出更合理、更溫暖的安寧療護模式，緩解患者及家屬的身心困擾，讓生命更有尊嚴地度過最后的時光。最后分享實際案例，加強居民對社區(qū)安寧療護服務的了解。

1.3.3.1終末期患者及家屬面臨的主要問題 ①生理需求及疼痛。終末期患者面臨的最大問題是最基本的生理需求難以得到滿足，如飲食、溫度、緩解病痛、排泄等，其部分或完全失去生活自理能力，肉體上的折磨與生活的不能自理讓其身心憔悴。疾病還會使進入終末期的患者變得非常虛弱，如果給一個瘦骨嶙峋的患者蓋上一床厚重的被子，會使其不堪重負，一些在正常人看來很輕微的刺激、壓力都會在終末期患者身上不斷放大。因此，如何緩解終末期患者生理上的疼痛，滿足其生活需要，是患者家屬、醫(yī)護人員面臨的突出問題。

②恐懼死亡。心理壓力是終末期患者面臨的重要問題之一。終末期患者的心理變化一般會經(jīng)歷五個階段：否認期→憤怒期→討價還價期→憂郁期→接受期，在前四個時期，終末期患者的心理往往會出現(xiàn)巨大的波動，其家屬、照顧者也往往因為對疾病的不了解，難以接受患者進入終末期的現(xiàn)實而陷入恐慌、悲傷當中。

③經(jīng)濟和照顧壓力。患者自發(fā)病至終末期期間，住院治療的花費對于普通家庭而言是一筆巨額支出。部分終末期患者的家庭收入本就不高，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，遭遇重大疾病的打擊后承受能力明顯不足。此外，部分終末期患者原本是家庭的主要勞動力，一旦發(fā)病則導致原有家庭失去勞動支柱和經(jīng)濟來源，患者的配偶、子女不但要擔負起家庭生存壓力，還要擔負治療支出和照顧壓力，經(jīng)濟和心理負擔進一步加大。

④與社會生活脫節(jié)。終末期患者在治療期間，尤其是進入終末期階段后，生活圈子、社交圈子變得非常狹窄，進而發(fā)生與社會脫節(jié)的問題。很多患者入院后就會與原有的社交網(wǎng)絡脫離，進而產(chǎn)生孤獨感、恐懼感。同時，患者醫(yī)院內(nèi)交流的對象主要是醫(yī)生和護士，談論的話題也多圍繞病情，對于終末期患者而言，他們更希望參與到一定的社會交往與社會活動中，但現(xiàn)實的壓力與限制使他們的社會交往訴求被壓制。

1.3.3.2以生活質(zhì)量提升為核心的終末期患者及家屬的安寧療護策略 ①開展無痛生活護理。緩解終末期患者的生理疼痛，提升其在終末期的生活舒適度是安寧療護的基本內(nèi)容之一，也是醫(yī)護人員首先要考慮的問題。一般而言，可通過藥物（如嗎啡、芬太尼、杜冷丁等）來幫助患者止痛。

其次，終末期患者的生活護理通常是由其家屬負責實施，而一些家屬在沒有經(jīng)過專業(yè)培訓的情況下，其舉措很可能給患者造成二次傷害。例如，癌癥患者到了終末期后，會出現(xiàn)一些生理上的變化，如手腳冰冷等，患者家屬在不知曉原因的情況下會給患者加被子，但往往一床被子的重量也會讓患者感受到巨大的痛苦。因此，要想提高終末期患者的生活質(zhì)量，還必須對患者家屬進行健康教育，引導其掌握終末期病人的生理特征、照護需要、照護方法，為患者提供更好的照護。

再次，部分終末期患者對自己的需求羞于啟齒，或不愿意給家屬造成過多的負擔，一些基本的生活需求無法被滿足，導致生活質(zhì)量下降。因此醫(yī)護人員也要做好患者與家屬的思想引導，引導患者主動說出訴求，引導家屬主動為患者提供照護，從而提升患者生活質(zhì)量。

②消除負面情緒。人的身體健康狀態(tài)與精神、情緒密切相關(guān)，大多數(shù)終末期患者已經(jīng)失去了診療的希望，精神上承受著巨大的壓力，醫(yī)護人員首先要做的就是給予患者精神上的力量與支持。雖然終末期患者到了生命的最后階段，但他們?nèi)钥梢酝ㄟ^家屬、醫(yī)護人員的微笑、目光、聲音來感受到人性的溫暖與關(guān)懷。很多終末期患者在人生最后的階段仍有聽覺，他們能聽到家屬、醫(yī)護人員的問候和鼓勵，也可以與家屬、醫(yī)護人員進行眼神交流。醫(yī)護人員要以關(guān)愛的目光、充滿愛心的微笑去面對每一個患者。要避開令患者不悅和反感的話題，不要向患者打聽個人隱私，患者愿意傾訴時，醫(yī)護人員要表達贊同、理解。對于患者遇到的問題或困難，醫(yī)護人員要充滿愛心地幫其解決，無論患者有怎樣的意見都不要拒絕和解釋，而是要多從自身工作中找問題，只有這樣才能創(chuàng)造呵護患者的環(huán)境，為患者提供心靈撫慰，引導患者走出痛苦與迷茫，找到一條自在、舒適、光明的道路。

其次，對終末期患者最大的尊重就是幫助他們實現(xiàn)心愿與期待，做到“有準備的死亡”，這也許是離開這個世界的最好方式。在安寧療護中，醫(yī)護人員應協(xié)助患者及家屬建立遺愿清單和生前預囑。生前預囑是尊重患者本人的意愿，決定采取的維持生命的手段，以及是否進行器官捐獻等重大事項的決定，并幫助患者理解上述決定。遺愿清單則通常包括必選清單與個性化清單。遺愿清單包括家庭財產(chǎn)分配方法、后事安排、搶救方案、留給子女的囑托和祝福等；個性化清單則包括回憶錄、生平簡介、紀念網(wǎng)站等，按照以上清單用心幫助患者做出生命最后的規(guī)劃，走完人生最后的時光。

③促進交流傾訴。陪伴與溝通能帶給終末期患者心靈上的呵護與慰藉，在安寧療護中，醫(yī)護人員可通過上門陪護、電話詢問、義診服務等方式陪伴患者，讓患者找到超越自己心靈困境的能力。即使每次陪伴時間都不長，帶給患者心靈上的喜悅、精神上的慰藉也是巨大的，對解決患者的孤獨困擾具有積極的作用。在陪伴和交流中，醫(yī)護人員可以挖掘患者的價值，從平凡中解讀患者人生的意義，敏銳地發(fā)現(xiàn)患者的閃光點并作出肯定，表達贊賞，讓患者重新認識自己的人生價值。“原來我對我的家庭和社會都是那么的重要!”隨著一個又一個閃光點的發(fā)現(xiàn)，患者如同收到一份份禮物一般，這對患者來說是偉大的成就。

④提供社會支持。社會支持網(wǎng)絡的匱乏是終末期患者普遍面臨的問題，很多終末期患者的活動空間被局限在院區(qū)甚至病房里，失去了與外界互動的機會，壓抑的情感、環(huán)境的隔離讓他們難以獲取社會交往與他人的支持。對此，一方面可以發(fā)動患者的人際關(guān)系，如工友、同事等來陪同患者說話，講一講生活中、單位里發(fā)生的事，減少患者與社會的脫節(jié)感。另一方面，針對患者的經(jīng)濟壓力，可以動員患者的兄弟姐妹、親朋好友共同給予物質(zhì)和人力支持，幫助患者維持基本的家庭運轉(zhuǎn)。此外，也可以幫助患者申請相關(guān)的政策補助，緩解患者的經(jīng)濟壓力，讓患者感受來自四面八方的溫暖。

1.3.3.3案例分析 患者陳某，87歲，高齡老人，行動不便，因右小腿燙傷感染，胃癌晚期，申請安寧療護居家養(yǎng)老上門服務?；颊哂?022年1月自行艾灸治療時右小腿外側(cè)皮膚燙傷，皮膚紅腫，起水皰，自用紅霉素軟膏治療，無明顯好轉(zhuǎn)，無出血、發(fā)熱癥狀。既往有高血壓、胃癌、失眠病史。高齡老人行動不便，上門評估病情。查體：一般情況可，消瘦，神清，雙下肢無浮腫，右小腿外側(cè)可見5cm×7cm皮膚紅腫破損，其間3cm×4cm膿膜附著，少量滲出。給予清創(chuàng)換藥，外敷解毒生肌膏，口服左氧氟沙星片抗炎治療，與患者女兒溝通安寧療護服務內(nèi)容，了解患者需求，簽署居家安寧療護協(xié)議書。

護理問題評估：①生理方面?；颊咦允鲎笮⊥忍弁?，胃脹、不思飲食，飯后胃脹，早醒，再次入睡困難。②心理方面?；颊呋静荒苌钭岳?，加之疾病影響，內(nèi)心開始恐慌，面對醫(yī)護人員的熱情關(guān)心與幫助，患者訴說疾病給其帶來的痛苦、心理負擔，需要持續(xù)關(guān)注給予患者情緒疏導及心理支持。

患者的醫(yī)保、社保齊全，因而其經(jīng)濟和社會壓力較小，兒女孝順，沒有財產(chǎn)分割糾紛，主要問題即生理與心理兩方面。

安寧療護策略：①生活環(huán)境與起居管理。保持室內(nèi)光線充足、居室布置合理、地面平整防滑。引導患者適當活動，避免久坐，穿著柔軟舒適的純棉內(nèi)衣褲。低鹽、低脂飲食，囑按時服藥，定期測量血壓。艾灸治療時不宜時間過長，溫度不能過高，避免灼傷。②疼痛管理。隔日清創(chuàng)換藥，同時給予周林頻譜儀局部照射，囑家屬隨時觀察患者情況避免灼傷，一個月后傷口結(jié)痂。③心理干預。安撫患者并囑家屬多陪伴，每次上門換藥時都盡可能多與患者溝通交流，傾聽老人以前的過往，改善患者心情，引導患者表達未完成的意愿，協(xié)助完成。向患者家屬交代病情，老人目前病情危重，隨時可能離世，多陪伴、安撫患者，尊重患者及家屬靈性需求，引導患者留下生前預囑，準備身后事，有需求隨時和簽約醫(yī)生聯(lián)系。④患者三個月后離世。對家屬進行哀傷輔導，使其盡快從悲痛中走出來，恢復正常生活。

1.3.4通過微信，為入選對象答疑解惑，進行針對性輔導。

1.3.5三次講座結(jié)束后，對所有入選對象再次進行問卷調(diào)查。

1.3.6統(tǒng)計學處理 將研究的問卷及數(shù)據(jù)進行收集和整理，輸入SPSS22.0統(tǒng)計軟件；檢驗方式是：t檢驗和卡方檢驗；計量資料表達形式：均數(shù)±標準差；計數(shù)資料表達形式：%；P＜0.05說明組間對比具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

講座后，入選對象的知曉率和接納率明顯高于講座前。見表1。

表1 患者參加安寧療護講座前后的效果比較[n(%)]

3 討論

結(jié)合相關(guān)研究與實踐，可將安寧療護定義為：對生命不可逆轉(zhuǎn)的患者及家屬，從生理、心理、社會等層面給予積極照護，從而緩解患者生理上的痛苦和心理上的負面情緒，并幫助患者及家屬改善生活質(zhì)量，讓患者有尊嚴地走完人生的最后一程[3]。

我國近年來不斷完善安寧療護服務設(shè)計和政策支持，將安寧療護納入《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》中，截至2020年，我國共啟動國家安寧療護試點91個，安寧療護工作取得了積極進展?？梢哉f，安寧療護已成為衡量一個社會的文明程度、社會保障水平的試金石[4]。

綜上所述，社區(qū)終末期關(guān)懷患者及家屬面臨著多種問題與壓力，對安寧療護有著迫切的需要，在社區(qū)開展安寧療護是極有必要的，社區(qū)安寧療護工作者作為基層專業(yè)醫(yī)務人員可以深入進行調(diào)查、分析，了解終末期患者及家屬的照護需求，從生理、心理、社會等多個角度采取安寧療護措施，提升患者的生命質(zhì)量，幫助終末期患者更好地度過終末期，達到“優(yōu)逝”的目的。