肖 萌 史淵源

（1）北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），深圳 518172；2）深圳細(xì)胞谷生物醫(yī)藥有限公司，深圳 518118）

腫瘤嚴(yán)重威脅著人類的健康，給社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并對患者及其家屬產(chǎn)生了巨大的心理壓力。據(jù)美國癌癥協(xié)會最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2022年美國約有1 918 030 個癌癥確診病例，其中609 360 人死于癌癥，平均每天約1 700 人死于癌癥［1］。在中國，惡性腫瘤是居民死亡的第二大因素，2022 年，中國增加大約4 820 000 例新發(fā)癌癥病例，約3 210 000 例癌癥死亡病例，平均每天約8 795 人死于癌癥，其中肺癌占據(jù)癌癥死亡率之首［2-3］。當(dāng)前癌癥的治療手段包括外科手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療和靶向藥物治療等。近年來，腫瘤免疫治療，一種新興的腫瘤治療方式，因其具有特異性高、療效顯著并且能夠調(diào)動機體免疫系統(tǒng)去抵御腫瘤，逐漸受到學(xué)者們與臨床應(yīng)用的廣泛關(guān)注［4-6］。在2019 年，美國癌癥研究協(xié)會（American Association for Cancer Research，AACR）發(fā)布的抗癌進(jìn)展報告中，已經(jīng)將腫瘤免疫療法與外科手術(shù)、化療、放療、靶向藥物療法并列為癌癥治療的五大支柱［7］。免疫治療的出現(xiàn)優(yōu)化了腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和治療理念，被2013 年《科學(xué)》（Science）雜志評為全球十大科技創(chuàng)新之首，2018年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎也頒給了腫瘤免疫領(lǐng)域，使其成為繼傳統(tǒng)化學(xué)藥物、靶向治療后腫瘤治療領(lǐng)域的又一次突破。腫瘤免疫治療主要包括治療性腫瘤疫苗、溶瘤病毒（oncolytic virus，OV）、細(xì)胞因子免疫療法、免疫檢查點抑制劑、細(xì)胞免疫療法等［8-11］。其中，細(xì)胞免疫療法脫穎而出，成為最有前途的癌癥免疫療法之一，在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤方面取得了巨大成功［12］。嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）T 細(xì)胞免疫療法是細(xì)胞免疫療法中發(fā)展最快、應(yīng)用最廣泛的一個分支。這項最新技術(shù)迅速改變了血液系統(tǒng)惡性腫瘤的格局，并且占據(jù)目前正在開發(fā)或市場上細(xì)胞療法的一半以上［13-14］。CAR-T，是指通過基因修飾技術(shù)，將帶有特異性抗原識別結(jié)構(gòu)域及T細(xì)胞激活信號的遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)入T細(xì)胞，使T細(xì)胞直接與腫瘤表面的特異性抗原結(jié)合從而實現(xiàn)精準(zhǔn)靶向治療，是極具前景的腫瘤治療手段［15］。

1 CAR結(jié)構(gòu)

1.1 CAR的分子結(jié)構(gòu)

CAR 結(jié)構(gòu)包括單鏈抗體、鉸鏈區(qū)及跨膜結(jié)構(gòu)域與胞內(nèi)信號肽區(qū)；與細(xì)胞表面表達(dá)的靶抗原結(jié)合后引起CAR-T 細(xì)胞活化，并獨立于主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC） 受 體［16］。單 鏈Fv （single chain fragment variable，scFv）是單克隆抗體的單鏈可變區(qū)，由輕鏈可變區(qū)（light chain variable，VL）和重鏈可變區(qū)（heavy chain variable，VH）組成，被Linker連接，主要作用是識別腫瘤相關(guān)抗原（tumorassociated antigen，TAA）。鉸鏈區(qū)（hinge），位于scFv和跨膜結(jié)構(gòu)域之間，由CD8 α、TCR β 等免疫球蛋白序列組成，其具有變形和伸縮的活性，使scFv的重鏈和輕鏈有足夠的空間折疊，為細(xì)胞外抗原結(jié)合區(qū)接近抗原提供條件?？缒そY(jié)構(gòu)域，由同源或異源的CD4、CD7、CD8、CD28和CD3ζ等二聚體膜蛋白組成，連接細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)構(gòu)，保證了CAR 在T 細(xì)胞膜表面的定位與穩(wěn)定表達(dá)。胞內(nèi)信號肽區(qū)，通常由共刺激分子（costimulatory molecules，CM） 和免疫受體酪氨酸激活模體（immunoreceptor tyrosine-based activating motif，ITAM）組成，通常是TCR/CD3ζ 和FcεRIγ，當(dāng)胞外區(qū)與其識別的抗原結(jié)合時，就會向胞內(nèi)傳導(dǎo)T細(xì)胞受體（T cell receptor，TCR）樣活化信號［17-18］。

1.2 CAR結(jié)構(gòu)的演變

一代CAR因為缺乏T細(xì)胞活化的共刺激分子，T 細(xì)胞的增殖效應(yīng)小， 細(xì)胞因子釋放少，導(dǎo)致CAR-T 細(xì)胞激活效率不足，臨床應(yīng)用未達(dá)到預(yù)期療效。第二代CAR 在一代的基礎(chǔ)上，在胞內(nèi)添加了一個來自共刺激分子CD28或者CD137（4-1BB）的免疫受體酪氨酸激活基序（immuno receptor tyrosine-based activation motif，ITAM）區(qū)，抗原識別區(qū)與靶抗原結(jié)合后，使T細(xì)胞同時獲得抗體刺激信號及共刺激信號。因此第二代CAR 的活化能力與殺傷活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)強于一代，同時也在臨床治療中展現(xiàn)了較好的治療效果，由于其穩(wěn)定性高且技術(shù)工藝較為成熟，是目前的主流技術(shù)。三代CAR 則進(jìn)一步在胞內(nèi)添加了2 個或多個共刺激信號區(qū)，如CD28、CD137 或 者CD134 （OX40） 等。四 代CAR 通過基因修飾分泌細(xì)胞因子或表達(dá)共刺激配體，進(jìn)一步增強了CAR-T 療效，同時添加了自殺基因或者藥物敏感基因，必要時可以降低細(xì)胞毒性［19-20］（圖1）。目前其都處于臨床前研究階段，未來隨三代、四代CAR新結(jié)構(gòu)在臨床試驗的推廣，其療效值得期待。

Fig. 1 Structural evolution of CAR圖1 CAR的結(jié)構(gòu)演變

2 病毒載體的選擇

細(xì)胞基因治療的關(guān)鍵是基因轉(zhuǎn)導(dǎo)載體的設(shè)計。病毒具有傳送其基因組進(jìn)入受體細(xì)胞進(jìn)行感染的功能，因此可作為遞送載體將目的基因帶入目標(biāo)細(xì)胞。常見的病毒載體包括包括腺病毒（adenovirus，AdV）、腺相關(guān)病毒（adeno-associated virus，AAV）、慢病毒（lentivirus，LV）、仙臺病毒、牛痘病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒和單純性皰疹病毒等，其中以逆轉(zhuǎn)錄病毒載體、慢病毒載體的使用最為廣泛［21-22］。

Carl H. June 博士，美國著名免疫學(xué)家、腫瘤學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師，是賓夕法尼亞大學(xué)Perelman 醫(yī)學(xué)院教授。2012 年，罹患B 細(xì)胞急性淋巴性白血病并且兩次復(fù)發(fā)后的年僅5 歲的Emily Whitehead加入了Carl H. June 主持研究的一個I 期臨床項目（CTL019），成為了第一例接受CAR-T治療并成功恢復(fù)的白血病患兒。至今，Emily已經(jīng)無瘤生存超過了10 年。2017 年8 月，Carl H. June 研發(fā)的全球首款CAR-T 細(xì)胞治療產(chǎn)品Kymriah 經(jīng)FDA 批準(zhǔn)上市，用于兒童和成年患者急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）［23］。Kymriah應(yīng)用的是慢病毒載體，產(chǎn)品最終定價為47.5 萬美元。目前全球共上市了8款CAR-T產(chǎn)品，其中5款應(yīng)用的是慢病毒載體。

1986 年，美國癌癥科學(xué)家、外科醫(yī)生Steven Rosenberg 在一位晚期的黑色素瘤患者手術(shù)切下來的腫瘤組織里發(fā)現(xiàn)，除了大量的腫瘤細(xì)胞外，還有一小部分淋巴細(xì)胞，這部分細(xì)胞被命名為tumor infiltrating lymphocytes，簡稱TILs，是腫瘤間質(zhì)中的異質(zhì)性淋巴細(xì)胞，又稱為腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞，包括T 細(xì)胞及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞等。2006 年，Rosenberg 博士證明T 細(xì)胞受體可以轉(zhuǎn)移到免疫細(xì)胞表面，通過移植這部分“改造過”的細(xì)胞，并與化療以及高劑量的IL-2 聯(lián)合使用，可用于治療黑色素瘤患者。依據(jù)“過繼免疫細(xì)胞移植”治療黑色素瘤的方法，Rosenberg 博士開發(fā)了全球第二款獲批上市的CAR-T 細(xì)胞治療產(chǎn)品Yescarta，也是首款被獲批用于非霍奇金淋巴瘤的CAR-T 細(xì)胞療法，Yescarta 應(yīng)用的是逆病毒載體，其售價與第一款CAR-T 產(chǎn)品相比降低近10 萬美元，目前國際上市的8款CAR-T產(chǎn)品中有3款應(yīng)用的是逆病毒載體［24］。

慢病毒載體是一種單鏈RNA 病毒，可以將外源片段隨機插入宿主細(xì)胞的基因組，慢病毒載體具有轉(zhuǎn)染效率高，能夠感染分裂期和非分裂期細(xì)胞，可容納較大的基因片段等優(yōu)點。逆轉(zhuǎn)錄病毒是一種有包膜的球形病毒，也是以RNA 的形式攜帶其遺傳物質(zhì)，并隨機整合到宿主細(xì)胞的基因組中，可以感染分裂期細(xì)胞，能夠攜帶較大的基因片段。在工業(yè)化生產(chǎn)方面，慢病毒載體采用瞬時包裝系統(tǒng)、質(zhì)粒用量大、純化過程復(fù)雜、病毒載體滴度較低（需要濃縮），而逆病毒載體工業(yè)化生產(chǎn)可制備穩(wěn)定的產(chǎn)毒細(xì)胞系、質(zhì)粒用量少、雜質(zhì)含量低、病毒載體滴度高。由于上述優(yōu)勢，全球范圍內(nèi)，目前在細(xì)胞基因治療領(lǐng)域使用逆病毒載體的研發(fā)管線數(shù)量已經(jīng)大幅度超過使用慢病毒載體的研發(fā)管線數(shù)量。中國當(dāng)前各類研發(fā)管線以運用慢病毒載體為主，預(yù)計未來逆病毒載體在中國也將被普遍運用［25-26］。

3 CAR-T細(xì)胞治療面臨的挑戰(zhàn)

3.1 CAR-T在實體瘤治療效果不佳

實體瘤微環(huán)境由細(xì)胞外基質(zhì)、腫瘤脈管系統(tǒng)、腫瘤細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞（如內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞）、免疫浸潤細(xì)胞、趨化因子和細(xì)胞因子等多種分子以及缺氧等異常代謝環(huán)境組成。血液腫瘤細(xì)胞通常存在于循環(huán)系統(tǒng)中，因此較容易被CAR-T細(xì)胞捕獲；不同于血液腫瘤所處的均質(zhì)環(huán)境，實體瘤存在于體內(nèi)深處，其致密的細(xì)胞外基質(zhì)組成的物理屏障，阻礙了CAR-T 細(xì)胞的遷移與對腫瘤細(xì)胞的浸潤與滲透。此外，微環(huán)境低氧、低pH、高滲透的特點，不利于CAR-T 細(xì)胞的存活，實體瘤微環(huán)境還招募了多種免疫抑制細(xì)胞（髓源性抑制細(xì)胞、腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等）和免疫檢查點（程序性細(xì)胞死亡受體1、細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4 等），通過多種途徑來抑制CAR-T 細(xì)胞發(fā)揮殺傷活性［27-28］。

除了復(fù)雜的微環(huán)境影響，缺乏良好的抗原靶點，也是CAR-T 細(xì)胞療法在實體瘤的開發(fā)應(yīng)用面臨巨大障礙與挑戰(zhàn)的因素之一。血液腫瘤通常表達(dá)單一、特異的腫瘤抗原，實體瘤中腫瘤特異性抗原很少，高表達(dá)的靶點抗原多為腫瘤相關(guān)抗原，因此在正常組織中也有表達(dá)，這就增加了脫靶風(fēng)險。2010年，在靶向Her-2的CAR-T細(xì)胞治療結(jié)腸癌的臨床試驗中，由于患者正常肺組織中也表達(dá)Her-2抗原，CAR-T 細(xì)胞發(fā)起了對患者正常肺組織的攻擊，患者很快出現(xiàn)了呼吸窘迫，并在15 d 后死亡［29］。此外，實體瘤具有顯著的抗原異質(zhì)性，不僅表現(xiàn)在腫瘤內(nèi)（腫瘤內(nèi)異質(zhì)性）和患者間（腫瘤間異質(zhì)性），治療前后、原始與復(fù)發(fā)病灶之間也可能不同。部分細(xì)胞更容易產(chǎn)生抗原逃逸，抗原陰性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞逃逸免疫攻擊并致其復(fù)發(fā)［30］。

3.2 CAR-T細(xì)胞治療后的耐藥復(fù)發(fā)

除了在實體瘤的治療效果不佳外，耐藥復(fù)發(fā)也是CAR-T細(xì)胞治療面臨的重大挑戰(zhàn)。CD19廣泛表達(dá)于B細(xì)胞的惡性腫瘤，因此是血液系統(tǒng)惡性腫瘤最常用的特異靶點，但是接受CD19靶向治療后的12 個月內(nèi)，高達(dá) 30%~50%的患者發(fā)生了耐藥復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)并不局限于CD19 靶點，CD22、BCMA等靶點的相關(guān)研究證明了耐藥復(fù)發(fā)在CAR-T細(xì)胞治療中普遍存在［31-32］。

耐藥復(fù)發(fā)可以根據(jù)抗原的表達(dá)情況分為陰性復(fù)發(fā)和陽性復(fù)發(fā)。陰性復(fù)發(fā)的主要原因是抗原丟失。有意思的是，即使抗原陽性表達(dá)，因為其表達(dá)量減少或密度降低導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸進(jìn)而發(fā)生耐藥復(fù)發(fā)。這提示維持CAR-T 細(xì)胞的活性可能需要達(dá)到其抗原表達(dá)量的最低閾值。CAR-T 細(xì)胞的衰竭是抗原陽性復(fù)發(fā)的又一重要原因，例如當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素干預(yù)治療CAR-T 細(xì)胞的毒副作用時，加劇了CAR-T 細(xì)胞的消耗，并縮短了其在體內(nèi)的存活時間。此外，實體瘤復(fù)雜的微環(huán)境也抑制了CAR-T細(xì)胞的活性與功能，其高腫瘤負(fù)荷狀態(tài)使CAR-T細(xì)胞長期接觸高水平抗原導(dǎo)致自身功能的衰竭［28，33］。

3.3 CAR-T細(xì)胞治療的毒副反應(yīng)

臨床中最常見的CAR-T 細(xì)胞的毒副作用為細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）、免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（immune effector associated neurotoxicity syndrome，ICANS）。CAR-T 細(xì)胞輸注體內(nèi)后，識別機體的腫瘤細(xì)胞并被激活，釋放大量細(xì)胞因子，進(jìn)一步激活大量免疫細(xì)胞（T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等）并快速增殖，引起白介素（interleukin，IL） -1、IL-6、腫瘤壞死因子α （tumor necrosis factor，TNF-α）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）等細(xì)胞因子的過度級聯(lián)釋放，形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm）”［34］。

CRS 常始于發(fā)熱，快速進(jìn)展可致全身炎癥反應(yīng)、呼吸困難、低血壓、凝血障礙和全身器官功能衰竭［35］。ICANS 的臨床表現(xiàn)為中毒性腦病，嚴(yán)重時進(jìn)展為癲癇、腦水腫、運動障礙、意識模糊和昏迷［36-37］。嚴(yán)重的CRS 和ICANS 有致命風(fēng)險，但若發(fā)現(xiàn)CRS 和ICANS 的早期癥狀并及時進(jìn)行有效干預(yù)，兩者的臨床進(jìn)展都是可逆的［38］。CRS 與血清中多種細(xì)胞因子水平升高有關(guān)，其中IL-6 水平與CRS 嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，阻斷IL-6 受體的托珠單抗與司妥昔單抗是目前CRS 的主要治療手段。ICANS 的患者多數(shù)伴有CRS 病史，其神經(jīng)毒性的嚴(yán)重程度與CRS 密切相關(guān)，提示CRS 可能誘發(fā)或促進(jìn)ICANS 的發(fā)生［39-40］。試驗觀察到患者腦脊液的CAR-T 細(xì)胞數(shù)量和細(xì)胞因子水平與ICANS嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，相關(guān)機制可能是CRS 破壞血腦屏障后，滲透大量細(xì)胞因子誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥。ICANS 的臨床干預(yù)手段是給予最低劑量的類固醇，以免影響CAR-T 療效及產(chǎn)生嚴(yán)重的免疫抑制［41］。

4 細(xì)胞治療的行業(yè)展望

面對以上諸多挑戰(zhàn)與局限，越來越多的臨床前與臨床研究相繼開展，隨著對CAR-T 細(xì)胞的認(rèn)識不斷加深，不斷優(yōu)化改善臨床治療方案，CAR 結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計以及聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段是潛在有效的解決方案（圖2）。

Fig. 2 Challenges and prospects of CAR-T cell therapy圖2 CAR-T細(xì)胞治療的挑戰(zhàn)與展望

4.1 尋找靶抗原與優(yōu)化CAR結(jié)構(gòu)

尋找和開發(fā)高特異性、強刺激作用的靶抗原是CAR-T 細(xì)胞治療成功的基礎(chǔ)，如目前在研的熱門靶點有間皮素（mesothelin，MSLN）、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen， PSMA）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（glypican 3，GPC3）等［42］。此外，多靶向抗原CARs的開發(fā)在應(yīng)對抗原丟失密度下降導(dǎo)致的耐藥復(fù)發(fā)與實體瘤抗原異質(zhì)性等挑戰(zhàn)取得了不錯的治療效果。如CD20、CD22 和CD123 等靶點分別與CD19 聯(lián)合使用的細(xì)胞治療在臨床試驗中顯示出了低毒副作用和高效率的結(jié)果［43］。另一個多靶點開發(fā)方向是繼續(xù)優(yōu)化CAR 結(jié)構(gòu)，對其進(jìn)行雙特異性T 細(xì)胞銜接器（bi-specific T-cell engager，BiTE）的改造，具有很好的發(fā)展前景。BiTE 包含兩個scFv，一個識別T細(xì)胞表面蛋白CD3，另一個識別腫瘤細(xì)胞表面抗原，通常為腫瘤相關(guān)抗原（TAA），從而激活CAR-T 細(xì)胞及內(nèi)源性T 細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷［44］。

4.2 與其他治療手段的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢，CAR-T 細(xì)胞療法與其他治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，已經(jīng)成為CAR-T治療的新的發(fā)展方向［45］。

人體免疫細(xì)胞自帶幾十種蛋白質(zhì)叫做“免疫檢查點”，又叫剎車蛋白，防止免疫系統(tǒng)過度活躍。腫瘤細(xì)胞通過過表達(dá)細(xì)胞程序性死亡受體配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）特異性識別并結(jié)合免疫細(xì)胞上的PD-1，啟動免疫“剎車”系統(tǒng)，抑制T 細(xì)胞的殺傷能力，嚴(yán)重影響CAR-T 細(xì)胞的療效［46］。因此，CAR-T 聯(lián)合免疫檢查點，通過阻斷“剎車”系統(tǒng)的啟動，可有效增強CAR-T療法的抗腫瘤活性。如CAR-T 聯(lián)合免疫檢查點抑制劑派姆單抗治療臨床惡性胸膜間皮瘤，表現(xiàn)出良好安全性及耐受性［42］。CAR-T聯(lián)合編碼PD-L1抗體，在前列腺癌模型中能夠有效克服免疫抑制，增強anti-HER2 CAR-T 活 性［47］。Zou 等［48］通 過 改 造CAR結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)下調(diào)抑制性免疫檢查點受體PD-1、Lag-3 和Tim-3 表達(dá)并抑制其信號傳遞的CAR-T 細(xì)胞具有更好的抗腫瘤功能。Chu 等［49］輸注通過CRISPR/Cas9 技術(shù)敲除PD-1 基因的CAR-T 細(xì)胞治療淋巴瘤，增強了其殺傷活性，實現(xiàn)了持久緩解。

CAR-T 聯(lián)合溶瘤病毒是腫瘤細(xì)胞治療的另一有效途徑。Park 等［50］采用溶瘤牛痘病毒感染多種實體瘤細(xì)胞，通過其抗原遞送標(biāo)記系統(tǒng)與CAR-T介導(dǎo)的腫瘤裂解形成了腫瘤殺傷的正反饋。Watanabe 等［51］通過meso-CAR T 細(xì)胞聯(lián)合表達(dá)細(xì)胞因子IL-2 和TNF-α 的溶瘤腺病毒治療胰腺導(dǎo)管腺癌，促進(jìn)了腫瘤微環(huán)境的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞向M1型極化，增加了樹突狀細(xì)胞（DC）的成熟，顯著提升了CAR-T細(xì)胞的浸潤及抗腫瘤作用。此外，CAR-T聯(lián)合傳統(tǒng)療法也在臨床研究中被廣泛應(yīng)用。如CAR-T 治療前給與化療藥物紫杉醇與環(huán)磷酰胺的預(yù)處理［52］，在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤小鼠模型中靜脈注射anti-GD2 CAR-T 細(xì)胞后進(jìn)行局部的放療［53］，在非小細(xì)胞肺癌的小鼠模型中采用CAR-T 聯(lián)合光熱治療［54］，都能夠有效促進(jìn)CAR-T 細(xì)胞的腫瘤浸潤，改善其腫瘤微環(huán)境，并提升其抗腫瘤療效。

4.3 CAR-NK

隨著CAR-T 細(xì)胞療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的免疫治療取得巨大成功，其他免疫細(xì)胞在CAR 中的應(yīng)用也受到廣泛關(guān)注［55］。NK細(xì)胞是機體固有免疫的重要組成部分，相較于T 細(xì)胞，NK 細(xì)胞在CAR的應(yīng)用方面優(yōu)點很多。異體NK細(xì)胞不會引起移植物抗宿主病（GVHD）；NK細(xì)胞治療不分泌炎癥因子（IL-1、IL-6），不會導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放綜合癥的發(fā)生；NK 細(xì)胞具備更多的腫瘤殺傷途徑，如執(zhí)行細(xì)胞脫粒、激活凋亡途徑和介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性功能（ADCC）；異體NK細(xì)胞來源廣泛，包括外周血、臍帶血、NK 細(xì)胞株（NK-92）與誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPSC-NK）等；NK 細(xì)胞在體內(nèi)存活周期短，不同于CAR-T 細(xì)胞滯留期長易產(chǎn)生副作用攻擊患者自身細(xì)胞；對實體腫瘤治療具有明顯優(yōu)勢，因為實體腫瘤對非修飾的NK細(xì)胞會表現(xiàn)出不同程度的耐受性，但卻對抗原依賴型的NK細(xì)胞敏感。以上優(yōu)勢使得CAR-NK在腫瘤免疫治療中具有巨大潛力與廣闊前景［56］。

4.4 CAR-NKT

NKT細(xì)胞是先天性T淋巴細(xì)胞，與NK細(xì)胞不同的是，NKT細(xì)胞的靶點識別受到CD1d限制，類似于T 細(xì)胞識別靶點受HLA 限制。盡管大多數(shù)腫瘤為CD1d 陰性，不能被NKT 細(xì)胞直接靶向，但NKT 細(xì)胞可響應(yīng)腫瘤來源的趨化因子，遷移到腫瘤部位，在一些類型的腫瘤中，NKT 細(xì)胞在原發(fā)性腫瘤中的存在與良好的預(yù)后相關(guān)。在腫瘤內(nèi)，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞刺激血管生成，促進(jìn)腫瘤生長和侵襲，并介導(dǎo)免疫抑制，NKT 細(xì)胞能夠殺傷這類細(xì)胞。此外，NKT細(xì)胞激活可間接促進(jìn)NK細(xì)胞和T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)。雖然NKT 細(xì)胞在血液中的含量較少，但是基于NKT 細(xì)胞以上優(yōu)勢，使其在癌癥細(xì)胞治療的開發(fā)中極具潛力［57］。在公布的CAR-NKT 治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的1 期臨床中期數(shù)據(jù)中，接受該療法的3 名患者，有1 人獲得客觀緩解，并且骨轉(zhuǎn)移病灶消退［58］。

4.5 CAR-巨噬細(xì)胞

在腫瘤微環(huán)境中，巨噬細(xì)胞（macrophage）是浸潤率最高的天然免疫細(xì)胞，并且與腫瘤微環(huán)境中的幾乎所有細(xì)胞成分（包括腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞如T細(xì)胞、NK細(xì)胞、DC和其他常駐非免疫細(xì)胞）存在相互作用［59］。以上特性，使得研究人員對于CAR-巨噬細(xì)胞的開發(fā)也產(chǎn)生了極大的興趣。巨噬細(xì)胞通常是最先被實體瘤吸收的免疫細(xì)胞，CAR能夠幫助巨噬細(xì)胞準(zhǔn)確識別腫瘤細(xì)胞，避免被吸收的命運，而且反過來吞噬腫瘤細(xì)胞。CAR-巨噬細(xì)胞還可以將癌細(xì)胞抗原碎片呈遞給T細(xì)胞，激活T細(xì)胞，促進(jìn)抗癌免疫［60］。目前CAR巨噬細(xì)胞的臨床試驗仍處于研發(fā)階段，尚未有結(jié)果報告。

5 小 結(jié)

截至2022 年上半年，全球腫瘤免疫治療在研管線中有2 756 種細(xì)胞療法藥物，相比2021 年有36%的增長。其中，CAR-T 占據(jù)目前正在開發(fā)或市場上細(xì)胞療法的一半以上［61］。美國和中國主導(dǎo)著癌細(xì)胞免疫治療的基礎(chǔ)研發(fā)和臨床試驗，中國癌細(xì)胞免疫療法研究緊隨美國之后。截至2023 年4月，ClinicalTrials.gov 顯示，全球免疫細(xì)胞治療的臨床研究超過2 000 項，主要涵蓋了急性白血病、B 細(xì)胞淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性膠質(zhì)瘤、肺癌、肝癌、三陰性乳腺癌等，其中，中國的免疫細(xì)胞治療臨床研究占全球的1/3，已成為僅次于美國的第二大市場。

細(xì)胞免疫療法給腫瘤患者帶來了新的希望，其中CAR-T 細(xì)胞治療取得的成功，讓難治性、復(fù)發(fā)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤有了持續(xù)緩解、甚至治愈的可能。復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境與缺乏良好的靶點致使CAR-T 在實體瘤的表現(xiàn)不佳，同時面臨著耐藥復(fù)發(fā)、毒副反應(yīng)等諸多挑戰(zhàn)，但是隨著對CAR-T 細(xì)胞認(rèn)識的不斷加深，以及大量基礎(chǔ)與臨床研究實驗的開展，相信通過進(jìn)一步優(yōu)化CAR 的結(jié)構(gòu)設(shè)計以及聯(lián)合其他治療手段如傳統(tǒng)放化療、免疫檢查點等，CAR-T 細(xì)胞治療仍然具有廣闊的應(yīng)用前景。此外，CAR-NK、CAR-巨噬細(xì)胞等實驗的相繼開展與應(yīng)用，彌補了CAR-T 治療的不足，形成優(yōu)勢互補，豐富了腫瘤細(xì)胞免疫治療。綜上，CAR-T作為腫瘤治療的熱門領(lǐng)域，以其為主線的細(xì)胞免疫療法，彰顯出巨大潛力與光明前景，有望為更多的腫瘤患者帶來福音。