龍泉先，黃麗珍，楊保慶

（欽州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

鼻咽癌一般對(duì)化療和放療較為敏感，初診鼻咽癌以局部晚期（Ⅲ-ⅣA 期）較為常見，對(duì)于局部晚期鼻咽癌，調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）加/不加化療及抗EGFR 陽性的靶向藥物是主要治療方式[1]。然而，調(diào)強(qiáng)放療會(huì)損害正常組織，導(dǎo)致口腔和口咽的急性放射性黏膜損傷，引起不同程度的口干、味覺改變、口腔疼痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致吞咽困難，增加患者焦慮、抑郁、惡心、嘔吐、厭食等并發(fā)癥發(fā)生概率，使患者攝食量減少，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良[2]，尤其是局部晚期鼻咽癌患者需要經(jīng)過誘導(dǎo)化后，再行同期化療及靶向藥物治療，強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良狀況更加嚴(yán)重[3]。因此，本研究旨在探討口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳對(duì)局部晚期鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年4 月—2022 年3 月收治的80 例局部晚期鼻咽癌放療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為鼻咽癌；KPS 評(píng)分80 分以上；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；完成規(guī)定的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管等重要器官功能嚴(yán)重?fù)p傷；臨床資料不完善。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)治療組（A 組）和試驗(yàn)組（B 組），每組40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

A 組予以常規(guī)治療：所有患者均接受同步放化療（CCRT）±尼妥珠單抗靶向治療。其中放療采用三維調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，化療采用順鉑同期化療±尼妥珠單抗靶向治療。放療期間每周對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002），對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥3 分）患者鼓勵(lì)多進(jìn)食高蛋白及易消化食物，對(duì)放療后期部分不能通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者予以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。B 組予以常規(guī)治療+營(yíng)養(yǎng)治療（口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳）：常規(guī)治療同A 組；營(yíng)養(yǎng)治療：予以口服補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，1～3 次/d，200 ml/次，持續(xù)時(shí)間至放療結(jié)束，對(duì)放療后期部分不能通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者予以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑為某品牌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，本品為復(fù)方制劑，其組分分為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、纖維、各種電解質(zhì)、微量元素及維生素。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、體重指數(shù)（BMI），其中Hb、ALB 通過記錄入院后24 h 內(nèi)（IMRT 前）和完成IMRT 治療后1 周內(nèi)血液學(xué)數(shù)據(jù)獲得；BMI 通過計(jì)算公式體重（kg）/身高（m）的平方得出；②生活質(zhì)量：采用QOL 生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，滿分為60 分，＜20 分為生活質(zhì)量極差，21～30 分為差，31～40 分為一般，41～50 分為較好，51～60 分為良好；總良好率=良好率+較好率。③口腔黏膜炎毒副反應(yīng)分級(jí)：參考RTOG 口腔黏膜急性放射毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中0 級(jí)代表口腔黏膜正常；1 級(jí)代表紅斑/輕微疼痛不需要止痛藥；2 級(jí)代表斑狀黏膜炎性漿液滲出/中度疼痛需要止痛藥；3 級(jí)代表融合纖維黏膜炎/嚴(yán)重疼痛需麻醉藥；4 級(jí)代表潰瘍，出血或壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

B 組HB（T2）、ALB（T2）、BMI（T1-T2）高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)分比較（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù)HB（g/L）ALB（g/L）放療前（T1）放療后結(jié)束1 周內(nèi)（T2）T1-T2T1T2T1-T2 A 組40121.29±17.26108.63±18.5712.98±12.8640.46±3.6038.11±3.152.34±3.82 B 組40120.98±16.93112.48±17.959.98±7.0639.34±6.8838.75±3.141.04±6.42 t 值0.161-2.5160.2010.741-3.2031.103 P 值0.8730.0141.2930.4610.0020.274組別例數(shù)BMI（kg/m2）T1T2T1-T2 A 組4024.34±3.2822.19±3.222.55±0.53 B 組4024.15±3.3022.17±3.121.81±0.63 t 值0.177-0.8625.601 P 值0.8600.3910.000

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

A 組患者生活質(zhì)量評(píng)分主要以“一般”為主，B 組主要以“較好”為主，B 組放療后生活質(zhì)量總良好率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組口腔黏膜炎毒副反應(yīng)分級(jí)比較

兩組患者放療后均出現(xiàn)了不同程度的口腔黏膜炎，A 組主要以2 級(jí)口腔黏膜反應(yīng)多見，B 組主要以1 級(jí)多見，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.086，P=0.000），見表3。

表3 兩組口腔黏膜炎毒副反應(yīng)分級(jí)比較[n（%）]

3 討論

3.1 可改善營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)鼻咽癌患者的放療造成不利的影響，不僅會(huì)造成肉眼可見的體型消瘦，從而增大擺位誤差，降低IMRT 的精確性，影響治療效果，還體現(xiàn)在各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化[4]。本研究結(jié)果顯示，B 組HB、ALB、BMI 均出現(xiàn)不同程度下降，這可能是由于多種因素引起的，可以簡(jiǎn)單的分為腫瘤相關(guān)原因和治療相關(guān)原因。鼻咽癌常累及咀嚼系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致進(jìn)食減少；在放療期間，由于鼻咽癌患者容易出現(xiàn)口腔黏膜炎、吞咽困難、口干等不良反應(yīng)，導(dǎo)致食物攝入減少[5]。本研究中B 組HB（T2）、ALB（T2）、BMI（T1-T2）高于對(duì)照組A 組，提示B 組口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳后可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與王乙舒等[6]報(bào)道結(jié)果相似。兩組放療前后BMI 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Deng J 等[7]報(bào)道結(jié)果不一致，考慮可能由于本樣本量少所致。分析認(rèn)為：口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑，比較適用于癌癥患者的代謝需要。本品所含ω-3脂肪酸及維生素A、C、E 能促進(jìn)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。放療期間通過營(yíng)養(yǎng)篩查，及早口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而增強(qiáng)對(duì)放化療毒副反應(yīng)的耐受性。

3.2 可改善生活質(zhì)量

本研究中B 組放療后生活質(zhì)量總良好率高于A 組（P＜0.05），B 組評(píng)分主要以“較好”為主，A 組患者生活質(zhì)量評(píng)分主要以“一般”為主，研究提示口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳可提高患者生活質(zhì)量。分析原因：通過口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，可以減輕患者在放療過程中的急性毒副反應(yīng)，從而減輕患者對(duì)治療的焦慮及恐懼，有助于保證放療順利進(jìn)行，從而提高患者的整體生活質(zhì)量[8]。

3.3 可減輕急性口腔黏膜炎

急性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤放療后的常見并發(fā)癥，大約70%的頭頸癌（HNC）患者接受順鉑同期放化療后出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔黏膜炎（SOM）[9]。本研究中兩組患者均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，其中A 組患者2 級(jí)以上口腔黏膜炎占90%，B 組患者2 級(jí)以上占40%。放療所致急性口腔黏膜炎，輕者表現(xiàn)為黏膜充血紅腫，嚴(yán)重者可引起口腔潰瘍、咽痛、口腔真菌感染，從而導(dǎo)致進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致放療中止，從而影響治療療效[4]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)影響口腔黏膜的修復(fù)，延長(zhǎng)口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間，加重治療的毒副反應(yīng)，影響患者治療效果及生活質(zhì)量。國(guó)際指南建議在頭頸部腫瘤的放化療中，適時(shí)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以增加膳食攝入量，防止治療相關(guān)的體質(zhì)量減輕和治療中斷[10]。本研究評(píng)估了加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)在IMRT 方面的影響，通過進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002），B 組對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥3 分）患者通過口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果表明B 組主要以Ⅰ級(jí)口腔黏膜炎為主，A 組主要以Ⅱ級(jí)以上口腔黏膜炎為主，B組Ⅱ級(jí)以上口腔黏膜炎發(fā)生率明顯降低，由此可見，早期識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并及時(shí)給予早期通過口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可明顯減輕放療所致口腔黏膜炎。

綜上所述，放療期間通過口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳可改善局部晚期鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和生活質(zhì)量，減輕急性放射性口腔黏膜炎，從而保證放療順利完成。但因本研究為小樣本試驗(yàn)，需大樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。