張光輝，趙舍非，王杭燕，葉慶虎*

（1.杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州 311300；2.杭州市臨安區(qū)錦城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒?？?，浙江 杭州 311300）

高血壓是一種可以預(yù)防治療但難以根治的疾病[1]，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是高血壓管理的主要場所，科學(xué)合理的用藥能夠降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率及高血壓患者的死亡率，提高患者的生存質(zhì)量[2]。高血壓患者主要為中老年人群體，在社區(qū)高血壓治療和管理過程中需充分考慮中老年群體的合并癥、知識水平、服藥依從性、藥物對血壓的控制水平、藥物的經(jīng)濟成本等多方面問題[3]。本研究旨在探討社區(qū)高血壓患者的降壓藥物的使用情況及高血壓相關(guān)性疾病的發(fā)生情況，為更好地治療和控制社區(qū)高血壓提供科學(xué)的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用單純隨機抽樣的方法，將2021 年1 月—12 月在浙江省杭州市臨安區(qū)錦城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者中抽取1689 人，其中男性837 人，女性852 人，平均年齡（64.29±12.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②經(jīng)指南[2]標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性高血壓患者；③經(jīng)藥物規(guī)范降壓治療一年及以上者；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神及認知障礙者。

1.2 方法

調(diào)查由杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院經(jīng)過國家心血管高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項目培訓(xùn)合格的心血管內(nèi)科醫(yī)生，通過查看患者的門診處方與門診病歷的方式，記錄患者包括年齡、性別、降壓藥物處方及主要合并癥等在內(nèi)的信息，其中，降壓藥物的記錄選擇患者正在服用并連續(xù)服用3個月以上的藥物，且門診3 次隨訪患者血壓均在控制范圍內(nèi)。最后利用Excel 軟件統(tǒng)計分析處方中的藥物使用情況，分析降壓藥物的使用比例，藥物單用以及聯(lián)用情況。

2 結(jié)果

2.1 降壓藥物使用情況

統(tǒng)計匯總了各類降壓藥物的使用次數(shù)，其中利尿劑使用了45 次，占2.03%；β 受體阻滯劑使用了186 次，占8.39%；鈣通道阻滯劑（CCB）使用次數(shù)最多，共810 次，占36.54%；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）使用了45 次，占2.03%；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用了579 次，占26.12%；固定復(fù)方制劑使用了543 次，占24.49%；中樞交感神經(jīng)抑制藥使用了6 次，占0.27%；去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥使用了3次，占0.14%。所有藥物中，氨氯地平使用最多，共753 次，占總用藥量的33.96%，其次是厄貝沙坦氫氯噻嗪，共366 次，占16.51%，第三是厄貝沙坦，共195 次，占8.80%，其余藥物使用情況如表1 所示。

表1 不同類別降壓藥物種類及數(shù)量（n，%）

2.2 高血壓藥物處方情況

在1689 份藥物處方中，單藥治療占所有處方的46.18%，其中鈣通道阻滯劑（CCB）使用最多，共432 份，占25.58%；二聯(lián)治療處方占所有處方的35.55%，其中ACEI/ARB+CCB 聯(lián)合用藥方式最多，占14.39%。三聯(lián)及以上處方占所有處方的18.27%。不同數(shù)量藥物聯(lián)合使用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中指南推薦的藥物處方共占96.98%，可以考慮使用的處方占0.36%，不作為常規(guī)用藥，可在必要時使用的處方占2.14%，不推薦使用的用法包括鈣通道阻滯劑+中樞交感神經(jīng)抑制藥；固定復(fù)方制劑（ACEI 和利尿劑）+ARB；兩種利尿劑聯(lián)用（僅用于治療高血壓），共占0.54%。其余處方用量如表2 所示。

表2 降壓藥物組合匯總（n，%）

2.3 高血壓合并癥情況

在患者合并癥的統(tǒng)計中，高血壓合并有心力衰竭和冠心病的患者有381 人，占19.84%；合并糖尿病的患者有294 人，占15.31%；合并高脂血癥的患者有207 人，占10.78%；合并有腦卒中的患者有18 人，占0.94%；合并有慢性腎衰的患者有12 人，占0.63%；有/無其他并發(fā)癥的患者有1008 人，占52.50%，如表3 所示，不同種類合并癥發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，僅患一種合并癥的患者有474 人，占總?cè)藬?shù)的28.06%；患兩種合并癥的患者有183 人，占10.83%；患三種及以上合并癥的患者有24 人，占1.42%。

表3 高血壓合并癥情況（n，%）

3 討論

3.1 單種降壓藥物使用尚待改進

該社區(qū)配備的降壓藥物較為完善，除指南要求的五大類藥物外[1]，同時還包括中樞交感神經(jīng)抑制藥（可樂定等）以及去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥（利血平等），用于治療極少數(shù)特殊人群，這樣的藥物儲備較為合理，能夠為社區(qū)人群對降壓藥物的需求提供保障。

該社區(qū)使用前三位的藥物為鈣通道阻滯劑（占36.54%），ARB（占26.12%）以及固定復(fù)方制劑（占24.29%），使用最多的鈣通道阻滯劑與既往文獻報道的結(jié)果相符[4]。但ARB 用藥量卻明顯高于ACEI，使用占比分別為24.25%和1.88%（P＜0.05），這兩種藥物的使用與2017 年聶靜雨等人對我國東部、中部、西部社區(qū)高血壓用藥研究的結(jié)果不同，其結(jié)果為東部、中部、西部ACEI 類藥物使用遠高于ARB 類藥物[5]。從藥物作用效果上考慮，這兩類藥物作用效果類似，但降壓的根本目的在于降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率，而ACEI 比ARB 在心血管保護及遠期獲益方面更有優(yōu)勢，ACEI 能夠顯著降低患者的心血管惡性事件發(fā)生的可能性[6]。從藥物耐受性及患者接受程度上考慮，患者對ARB 相較于ACEI 具有更好的耐受性。因此，對于首次確診原發(fā)性高血壓的患者且無明確禁忌證的情況下，推薦優(yōu)先使用ACEI，以期對患者心血管系統(tǒng)有更好的保護作用，如使用ACEI 時患者出現(xiàn)刺激性干咳等對藥物不耐受，或有其他相關(guān)疾病時，可改用ARB，對于高?；颊?，使用ARB 治療時應(yīng)注意告知患者控制心血管病相關(guān)危險因素。

對于兩類藥物使用存在差異的情況，可能存在以下幾種原因：①社區(qū)醫(yī)生對于高血壓診療指南及降壓藥物作用機制的掌握程度不足；②醫(yī)生為圖省力而直接使用ARB 類藥物，以減少后續(xù)患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生以及其他需要換藥治療的麻煩；③患者可能的個人選擇傾向因素；④其他可能影響醫(yī)生使用藥物的因素。針對以上問題，應(yīng)該加強社區(qū)醫(yī)生的對于高血壓診療指南的學(xué)習(xí)以及對于降壓藥物作用機制的學(xué)習(xí)，完善和加強藥物監(jiān)管機制，增加和患者的溝通，完善藥占比對醫(yī)生收入的影響，使醫(yī)生收入更為科學(xué)合理，加強醫(yī)務(wù)人員的思想教育，改進基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的降壓藥物使用。

3.2 降壓藥物處方存在改進空間

本研究1689 份處方中，單藥治療占46.18%，二聯(lián)治療占35.55%，三聯(lián)治療占18.27%。有99.46%的處方為指南推薦、可考慮使用和可在必要時使用的組合，僅有0.54%的處方為指南不推薦的使用方式，包括兩種利尿劑聯(lián)用和固定復(fù)方制劑（ACEI 和利尿劑）+ARB 類藥物聯(lián)用。值得注意的是，兩種利尿劑的聯(lián)用常出現(xiàn)在心力衰竭的治療上，但使用這種聯(lián)用方法的患者并沒有相關(guān)診斷，長期使用可能會對患者造成水電解質(zhì)紊亂及其他并發(fā)癥的發(fā)生，故不推薦在僅治療高血壓時使用。而ACEI 類藥物與ARB 類藥物聯(lián)用對患者的獲益非常有限，其負面效果則更為明顯，易導(dǎo)致低血壓和高鉀血癥的不良反應(yīng)，更容易對機體其他器官和組織造成有害影響。目前，盡量避免這兩種藥物聯(lián)用已成為共識[7]。出現(xiàn)上述不合理用藥的原因可能是：①社區(qū)醫(yī)生對藥物組合使用指征掌握不明確；②醫(yī)生懷疑可能存在相關(guān)疾病而無確診證據(jù)，預(yù)先使用可能存在疾病的藥物治療方式進行治療，以防止病情惡化及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。但這些不常規(guī)用藥的降壓方式，不推薦為基層醫(yī)療單位初診高血壓患者的藥物治療方案，建議在患者病情穩(wěn)定時，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行就診治療，以保證患者健康利益最大化。

3.3 高血壓合并癥需重視

高血壓不同合并癥的發(fā)生率有較大差異。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭和冠心病是高血壓最高發(fā)的合并癥，占所有合并癥的22.52%，這類患者需要警惕同時合并周圍血管病變，其他合并癥包括糖尿病、高脂血癥、慢性腎衰竭、腦卒中等。羅妍等[8]研究顯示，腦卒中、冠心病和糖尿病是高血壓患者的高發(fā)合并癥且具有不同的發(fā)病風(fēng)險，糖尿病是高血壓的主要合并癥，造成這種差異的原因可能是地區(qū)、生活習(xí)慣、文化歷史、種族、社會環(huán)境等因素造成的。而存在高血壓的主要合并癥的患者占所有高血壓患者的47.5%，可見合并癥發(fā)生率之高，提示在社區(qū)的老年慢性病管理中，高血壓合并癥管理需要更加重視，應(yīng)針對患者的所有疾病進行綜合的個體化管理，建立患者健康檔案，加強對患者的健康教育，告知其高血壓合并癥的發(fā)生率及風(fēng)險和后果，提高患者自我管理意識和能力。高血壓合并癥的發(fā)生率或許與不合理用藥也存在一定關(guān)系，需同時加強高血壓用藥審查，定期對患者進行隨訪，及時調(diào)整治療藥物。但本研究對合并癥的調(diào)查也存在一定局限性，僅通過門診病歷調(diào)查可能會存在不真實情況。

綜上所述，該社區(qū)高血壓單藥使用及聯(lián)合用藥處方存在改進空間，加強藥物規(guī)范化使用，加強審查監(jiān)管機制，以期對患者有更好的治療和保護作用。并加強對高血壓及高血壓合并癥的監(jiān)控和管理，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，以改善高血壓患者的預(yù)后，提高高血壓患者的生存率和生存質(zhì)量。