忻笑容 陳平 吳云林 蔡波爾 賀赟 謝玲

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)年發(fā)生率為5%～15%。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局測(cè)算,中國(guó)老年人總數(shù)將在2025年超過(guò)3億,2033年將達(dá)到4億[1]。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)和內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)是預(yù)防治EVB的重要方式[2]。本研究探討按需內(nèi)鏡治療對(duì)預(yù)防再次發(fā)生出血的效果,分析可能引起再出血的相關(guān)因素。

資料與方法

一、病例資料

2013年1月至2021年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)北部院區(qū)消化內(nèi)科收治的老年肝硬化上消化道出血患者186例,分為內(nèi)鏡治療組93例,藥物治療組93例。所有患者簽署知情同意書(shū)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②肝硬化并發(fā)上消化道出血診斷符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2];③經(jīng)影像學(xué)檢查(超聲、CT、MRI)證實(shí)有門(mén)脈高壓伴有食管胃底靜脈曲張;④內(nèi)鏡治療組均為輕至重度食管靜脈曲張患者,首次行EVL術(shù),簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有內(nèi)鏡治療及介入治療病史;②首次內(nèi)鏡治療行EIS術(shù);③有肝臟惡性腫瘤病史。

三、方法

患者入院后均予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長(zhǎng)抑素降門(mén)靜脈壓力等藥物治療。

內(nèi)鏡治療組患者經(jīng)藥物治療后,于24～96 h內(nèi)行胃鏡檢查并行EVL術(shù)。患者術(shù)前禁食水6～8 h,治療前1～3 h使用生長(zhǎng)抑素微泵推注。內(nèi)鏡采用日本富士450型、600型電子胃鏡,皮圈結(jié)扎器為波科公司Speedband七環(huán)結(jié)扎裝置,根據(jù)曲張靜脈的嚴(yán)重度,對(duì)曲張靜脈行雙環(huán)結(jié)扎和/或單環(huán)結(jié)扎,EIS采用聚桂醇注射液。術(shù)后6 h予冷流質(zhì),3～5 d內(nèi)繼續(xù)予藥物治療。術(shù)后2周內(nèi)鏡下觀察胃黏膜情況,評(píng)估門(mén)脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)的嚴(yán)重程度,根據(jù)McCormack標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[3]。

所有患者定期復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)檢查,并評(píng)估Child-Pugh評(píng)分。內(nèi)鏡治療組患者初次治療后3～6個(gè)月,根據(jù)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張情況,序貫行EVL或EIS術(shù)。隨訪時(shí)間均大于1年。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

內(nèi)鏡治療組93例,其中男性50例,女性43例,年齡(66±5)歲;乙型肝炎34例,隱源性肝炎23例,血吸蟲(chóng)性肝炎19例,自身免疫性肝炎8例,酒精性肝炎5例,混合型3例,丙型肝炎1例。藥物治療組93例,其中男性50例,女性43例,年齡(69±7)歲;乙型肝炎19例,隱源性肝炎26例,血吸蟲(chóng)性肝炎32例,自身免疫性肝炎8例,酒精性肝炎5例,混合型3例。

內(nèi)鏡治療組中70例因嘔血黑便入院,占75.3%,僅有黑便者23例,占24.7%;藥物治療組中68例因嘔血黑便入院,占73.1%,僅有黑便者25例,占26.9%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

內(nèi)鏡治療組中22例既往有脾臟切除術(shù)病史,占23.7%,藥物治療組中23例既往有脾臟切除術(shù)病史,占24.7%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)鏡下觀察到55例患者無(wú)PHG,31例輕度,7例中度,無(wú)重度患者。

內(nèi)鏡治療組Child-Pugh評(píng)分為A、B、C級(jí)者有48、36、9例,藥物治療組為39、36、18例,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.834,P=0.089)。

三、2組再發(fā)上消化道出血情況

治療后半年內(nèi)內(nèi)鏡治療組再次發(fā)生上消化道出血13例,占14.0%,其中嘔血黑便7例,占53.8%,黑便6例,占46.2%,出血發(fā)生時(shí)間在治療后(6.3±5.6)周,半年內(nèi)出血(1.1±0.4)次。

藥物治療組再次發(fā)生上消化道出血47例,占50.5%,其中嘔血黑便32例,占68.1%,黑便15例,占31.9%,出血發(fā)生時(shí)間在治療后(14.6±5.2)周,半年內(nèi)出血(1.3±0.7)次。

治療1年內(nèi)鏡治療組再次發(fā)生上消化道出血7例,占7.5%。藥物治療組再次發(fā)生上消化道出血27例,占29.0%。

兩組半年內(nèi)和治療1年再發(fā)出血比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

四、治療后半年內(nèi)再發(fā)出血的危險(xiǎn)因素

分別對(duì)內(nèi)鏡治療組和藥物治療組半年內(nèi)再發(fā)出血的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示性別、年齡、病因、有無(wú)脾臟切除術(shù)病史、Child-Pugh評(píng)分分級(jí)對(duì)再發(fā)出血均無(wú)顯著影響(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 內(nèi)鏡治療組半年內(nèi)再發(fā)出血的相關(guān)因素分析

表2 藥物治療組半年內(nèi)再發(fā)出血的相關(guān)因素分析

討 論

本研究收集的均為老年肝硬化患者,因此以乙型肝炎肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化最為常見(jiàn)。有研究報(bào)道,近20年在全世界范圍內(nèi),非酒精性脂肪性肝病引起的肝硬化患者在不斷地增加[4]。EVB是肝硬化合并上消化道出血的首要病因,非靜脈曲張破裂出血中以PHG最為常見(jiàn),其次有肝源性潰瘍、急性胃黏膜病變等[5]。上消化道出血對(duì)于老年肝硬化患者,尤其是合并其他基礎(chǔ)疾病的患者是主要的死亡原因之一。

內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑(nonselective beta blocker,NSBB)、卡維地洛或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療預(yù)防再次出血的時(shí)機(jī)一般選擇在EVB控制后7 d內(nèi)。首次EVL后10～14 d可行第2次EVL,EIS治療每次間隔時(shí)間為7 d,使靜脈曲張基本消失[6,7]。然而,我國(guó)的實(shí)際情況受到治療費(fèi)用、耐受性、依從性等因素影響,患者往往無(wú)法堅(jiān)持完成療程,老年肝硬化患者尤甚。有研究顯示,將EVL術(shù)間隔時(shí)間延長(zhǎng)至2個(gè)月,與間隔2周的患者對(duì)比,結(jié)果顯示間隔2個(gè)月的患者靜脈曲張也可消退,復(fù)發(fā)率低[8]。本研究的老年肝硬化患者均為初次內(nèi)鏡治療的GOV1型,為初次治療3～6個(gè)月后復(fù)查,根據(jù)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張情況,序貫行EVL或EIS術(shù),后續(xù)每6個(gè)月至1年復(fù)查,若有靜脈曲張復(fù)發(fā),再次治療。結(jié)果顯示與藥物治療組比較,既可治療、控制急性出血,又可起到預(yù)防再次出血的療效,患者的依從性及耐受性也較高。EVL術(shù)治療老年肝硬化合并EVB,也被證實(shí)安全有效[9,10]。經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡序貫治療后,仍有少數(shù)患者于術(shù)后1年內(nèi)再次發(fā)生上消化道出血,且多次發(fā)生出血威及患者生命。術(shù)后短期內(nèi)再次出血可能的原因有飲食不當(dāng)、皮圈提前脫落、PHG導(dǎo)致出血等。本研究顯示,再發(fā)出血與性別、年齡、病因、脾臟切除史、Child-Pugh分級(jí)均無(wú)顯著關(guān)系?？赡苁怯捎跇颖玖啃?、選擇患者的局限性所導(dǎo)致。國(guó)內(nèi)一些相關(guān)研究示,內(nèi)鏡治療后再發(fā)出血與曲張靜脈數(shù)、紅色征、血紅蛋白、白蛋白、腹水、Child-Pugh分級(jí)、糖尿病和門(mén)靜脈血栓等因素有關(guān)[11-14]。因此,術(shù)后的隨訪復(fù)查及評(píng)估,對(duì)于預(yù)防再次出血非常重要。而對(duì)于內(nèi)鏡治療、藥物治療效果欠佳,仍反復(fù)出血的患者,可選擇介入治療或手術(shù)治療。

總之,內(nèi)鏡治療較單純藥物治療有效且安全性佳。對(duì)于老年肝硬化合并上消化道出血患者,因根據(jù)全身情況、基礎(chǔ)疾病等因素,考慮內(nèi)鏡治療的療程,間隔時(shí)間傾向于適當(dāng)延長(zhǎng),進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整,以提高患者依從性和耐受性,達(dá)到預(yù)防再發(fā)出血的目的。術(shù)后對(duì)于患者的隨訪復(fù)查評(píng)估至關(guān)重要,對(duì)高危因素及時(shí)進(jìn)行干預(yù),可以更好地預(yù)防再發(fā)出血。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。