牛丹 張倩楠 白惠惠

重癥加強治療病房(intensive care unit,ICU)是重癥醫(yī)學學科的臨床基地,是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室[1]。肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝臟損害,病死率極高。人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一,其中非生物型人工肝廣泛應用于臨床,包括血漿置換、膽紅素吸附、血液濾過、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)、分子吸附再循環(huán)等。但多年來,對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診療、預后評估等問題國內(nèi)外仍不斷在探索。目前認為,年齡、總膽紅素、凝血酶原時間、國際標準化比值等單因素以及終末期肝病模型(MELD)等多因素預后評價模型對肝衰竭患者預后評估有一定價值[2]?，F(xiàn)就我院ICU 2019年至2021年收治的140例接受人工肝治療的肝衰竭患者的臨床特征及預后生存情況進行分析如下。

資料與方法

一、對象

選取2019年1月—2021年12月陜西省人民醫(yī)院ICU收治的診斷符合我國《肝衰竭診治指南(2018年版)》標準[1],且行人工肝治療的140例肝衰竭患者為研究對象。納入標準:①年齡≥ 18歲;②符合肝衰竭的診斷標準[2];③符合人工肝治療指征[3]。排除標準:疾病終末期狀態(tài)或不可逆性疾病如惡性腫瘤等。

二、方法

記錄患者的年齡、性別、病因、主要并發(fā)癥/合并癥(肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷)、肝衰竭分類及分期、實驗室檢查(TBil、PTA、INR、SCr、UREA、WBC、Hb、PLT、PCT),計算入院確診時的MELD評分、APACHE Ⅱ評分。所有患者均接受常規(guī)內(nèi)科綜合治療,包括保護肝細胞膜、抗氧化、降低肝細胞炎癥、改善微循環(huán)、血漿、白蛋白支持等治療;結(jié)合患者病因、并發(fā)癥選擇相應治療。觀察時間以確診為起點,60 d為觀察截止點,轉(zhuǎn)歸包括生存和死亡。通過電話隨訪或就診記錄,隨訪至確診后60 d。根據(jù)患者60 d的生存情況,將患者分為生存組和死亡組。

三、統(tǒng)計學方法

運用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析,計量資料滿足正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;不滿足正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示,組間比較采用卡方檢驗;采用GraphPad Prism 9.0進行繪圖。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

共收集行人工肝治療的肝衰竭患者140例,生存組73例(52.1%),男性46例,女性27例,年齡(51.74±14.08)歲,住院時間(16.56±6.76)d;死亡組67例(47.9%),男性50例,女性17例,年齡(58.21±18.35)歲,住院時間(22.36±12.18)d,兩組患者性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);其年齡和住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 生存組和死亡組患者臨床資料比較

二、兩組患者病因比較

140例肝衰竭患者的病因多樣,其中乙型肝炎病毒35例(25%),戊型肝炎病毒6例(4.3%),EB病毒4例(2.9%),巨細胞病毒1例(0.7%),群蜂蜇傷4例(2.9%),膿毒癥28例(20.0%),循環(huán)衰竭25例(17.9),藥物8例(5.7%),急性化膿性膽管炎5例(3.6%),重癥急性胰腺炎3例(2.1%),自身免疫性肝病8例(5.7%),妊娠急性脂肪肝8例(5.7%),原因不明5例(3.6%)。兩組患者比較,生存組患者病因較多見的是乙型肝炎病毒15例(20.5%)、膿毒癥14例(19.2%);死亡組患者的病因以循環(huán)衰竭22例(32.8%)、乙型肝炎病毒20例(29.9%)、膿毒癥14例(20.9%)較多見,兩組病因構(gòu)成差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.239,P<0.001)。見表2。

表2 生存組和死亡組患者病因比較

三、兩組患者肝衰竭分類比較

根據(jù)《肝衰竭診治指南(2018年版)》標準,將140例肝衰竭患者進行分類,其中急性肝衰竭66例(47.1%)、亞急性肝衰竭31例(22.1%)和慢加急性肝衰竭43例(30.7%),無慢性肝衰竭。兩組患者進行比較,生存組患者急性肝衰竭44例(60.3%),亞急性肝衰竭9例(12.3%),慢加急性肝衰竭20例(27.4%);死亡組患者急性肝衰竭22例(32.8%),亞急性肝衰竭22例(32.8%),慢加急性肝衰竭23例(34.3%),兩組患者肝衰竭分類差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.779,P=0.002)。見表1。

四、兩組患者不同類型肝衰竭的病因分析

生存組中,急性肝衰竭患者的主要病因為膿毒癥14例(31.8%),亞急性肝衰竭患者的主要病因為藥物3例(33.3%)、妊娠急性脂肪肝2例(22.2%)、自身免疫性肝病2例(22.2%),慢加急性肝衰竭患者的病因最常見的為乙型肝炎病毒13例(65.0%)。生存組組內(nèi)各類肝衰竭患者的病因差異有統(tǒng)計學意義(χ2=59.874,P<0.001);死亡組中,急性肝衰竭患者的主要病因為膿毒癥10例(45.5%)、循環(huán)衰竭8例(36.4%),亞急性肝衰竭患者的主要病因為循環(huán)衰竭14例(63.6%),慢加急性肝衰竭患者的病因最常見的為乙型肝炎病毒19例(82.6%),組內(nèi)不同類型肝衰竭患者的病因差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.004,P<0.001)。見表3。

表3 生存組與死亡組不同分類肝衰竭患者的病因分析

五、兩組患者臨床資料的比較

基線數(shù)據(jù)中,生存組患者的APACHE Ⅱ評分、MELD評分、TBil、INR、SCr、UREA、WBC、PCT均顯著低于死亡組(P<0.05);PTA生存組患者顯著高于死亡組(P<0.05);生存組患者急性腎損傷的發(fā)生率顯著低于死亡組(P<0.05);肝性腦病和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

六、兩組患者人工肝治療的比較

兩組患者均分別行PBA、PE、DPMAS及DPMAS+PE治療,但兩組患者人工肝治療模式的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。140例患者中肝衰竭早期91例(65.0%),中期34例(24.3%),晚期15例(10.7%)。其中肝衰竭早期生存率58.2%(53/91),中期生存率52.9%(18/34),晚期生存率13.3%(2/15)。兩組患者接受人工肝治療的時機比較,生存組中,肝衰竭早期53例(72.6%),中期18例(24.7%),晚期2例(2.7%);死亡組中,肝衰竭早期38例(56.7%),中期16例(23.9%),晚期13例(19.4%)。兩組患者接受人工肝治療時的肝衰竭分期差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.419,P=0.005)。見表1。

七、兩組患者生存情況的COX回歸分析

將上述協(xié)變量進行單因素分析,發(fā)現(xiàn):年齡,肝衰竭分類、肝衰竭分期、APACHE Ⅱ評分、MELD評分、TBil、INR、PTA、WBC、SCr、UREA、PCT及合并急性腎損傷是影響患者預后的因素(P<0.05)。將上述具有統(tǒng)計學意義的協(xié)變量納入到多因素COX回歸模型給予統(tǒng)計學分析,篩選影響肝衰竭患者預后的獨立危險因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、肝衰竭晚期、APACHE Ⅱ評分、INR、TBil、SCr、PCT是影響患者60 d生存狀況的獨立危險因素。見圖1。

圖1 多因素COX回歸分析影響肝衰竭患者預后的危險因素

討 論

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群,是臨床治療中的難點和熱點。肝衰竭常由病毒、細菌感染以及藥物、酒精中毒等各種不同病因引起。不同國家和地區(qū)肝衰竭的主要病因不同。在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒,尤其是乙型肝炎病毒,其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學制劑等)[2]。而ICU患者通常疾病復雜、病種多樣,除嗜肝病毒感染外,嚴重感染導致的肝細胞損傷以及心肺疾病過程引起的缺血性肝損傷也相對常見,嚴重時甚至出現(xiàn)肝衰竭。循環(huán)衰竭和膿毒癥等ICU住院患者的常見狀態(tài)或疾病[4-5],本研究中肝衰竭主要病因除乙型肝炎病毒以外,膿毒癥及循環(huán)衰竭也較常見。其中死亡組的病因中循環(huán)衰竭所占比例明顯高于生存組。而循壞衰竭常常導致多器官功能衰竭,具有較高的死亡率。

本研究結(jié)果顯示,年齡可用于預測肝衰竭患者的臨床結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn),年齡與肝硬化患者肝臟相關(guān)死亡風險呈正相關(guān)[6]。這可能是因為衰老與肝臟結(jié)構(gòu)和功能的逐漸改變以及肝細胞的各種變化有關(guān);衰老伴隨著肝臟體積和血流量的減少,從而導致肝臟功能的下降[7]。

本研究中肝衰竭以急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭多見,并且生存組患者急性肝衰竭比例高達60.3%,其病因多為膿毒癥,經(jīng)積極有效病因治療后可良好改善預后;而死亡組中慢加急性肝衰竭比例高于急性肝衰竭,且其病因主要為乙型肝炎病毒感染。急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的不同之處在于,慢加急性肝衰竭患者有慢性肝臟疾病基礎(chǔ),伴有或不伴有肝硬化,并且由于急性損傷導致典型的失代償。在大多數(shù)情況下,兩種疾病的預后有所不同。近年來隨著重癥醫(yī)學和緊急肝移植的發(fā)展,急性肝衰竭的死亡率呈下降趨勢[8],但慢加急性肝衰竭患者的預后較差[9-10]。

眾所周知,APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)被廣泛用于評估危重患者病情嚴重程度和預后[11-12];MELD評分是廣泛用于評估肝衰竭患者預后的工具[2 ,8, 13];TBil、PT、INR、SCr、PLT、肝性腦病的發(fā)生等單因素指標可用于評估肝衰竭患者的預后[2]。我們發(fā)現(xiàn),單因素分析中年齡,肝衰竭分類、肝衰竭分期、APACHE Ⅱ評分、MELD評分、TBil、INR、PTA、WBC、SCr、UREA、PCT及合并急性腎損傷對患者預后有影響。而多因素分析中未顯示肝衰竭分類、PTA、WBC及合并急性腎損傷對患者預后有顯著影響,提示上述指標治療前初始水平對患者預后有一定的預測作用,但與多因素分析有機結(jié)合并且動態(tài)觀察才是判斷預后較科學的手段。

我們發(fā)現(xiàn)死亡組患者急性腎損傷發(fā)生率顯著高于生存組,并且通過多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn),SCr是影響患者預后的獨立危險因素。急性腎損傷是肝衰竭患者嚴重并發(fā)癥之一,其病死率高[14]。但循環(huán)衰竭、膿毒癥等疾病也可引起腎臟血流灌注減少、急性腎小管壞死、急性腎小球損傷等病理損害,從而導致急性腎損傷的發(fā)生,而上述病因一旦迅速去除,早期及時干預,可明顯降低病死率。這可能是解釋在本研究中多因素分析未顯示合并急性腎損傷對預后影響的原因,但動態(tài)監(jiān)測SCr對預后評估仍有意義。研究表明,PCT可以評估ACLF全身性炎癥反應程度并預測預后,并且其濃度與肝功能參數(shù)存在顯著相關(guān)性[15]。我們經(jīng)過單因素及多因素分析亦證實PCT是影響患者預后的獨立危險因素。

人工肝在肝衰竭救治中的作用已得到肯定。本研究對象均進行了人工肝治療,但因患者入院時肝衰竭的分期不同,故開始接受人工肝治療的時機不同。所以我們對其進行分析發(fā)現(xiàn),兩組患者接受人工肝治療的時機存在顯著差異。其中肝衰竭早期和中期進行人工肝治療的患者其生存率顯著高于晚期患者。肝衰竭晚期較肝衰竭早期患者行人工肝治療后60 d死亡風險顯著增加,提示肝衰竭晚期是影響肝衰竭患者死亡的獨立危險因素。正如人工肝血液凈化技術(shù)臨床應用專家共識(2022年版)建議:人工肝治療時機的選擇應結(jié)合患者病理生理特點、人工肝模式原理及治療目標等多方面因素共同確定,總體原則為“早診斷、早治療”[16]。本研究存在的不足之處在于樣本量較小、為單中心回顧性研究,需進一步行前瞻性大樣本臨床研究。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。