張倩倩，王 偉

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠狀動(dòng)脈狹窄、多支病變及心功能不全的有效方式［1］。 傳統(tǒng)的CABG 手術(shù)要在心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass， CPB）下才能完成，術(shù)中需進(jìn)行主動(dòng)脈阻斷和心臟停搏。 在血泵和人工肺的支持下，完成血液在人體內(nèi)的循環(huán)和氣體交換功能，血液并不流經(jīng)自身肺臟。 低氧血癥是術(shù)后早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后患者一旦出現(xiàn)低氧血癥，將會(huì)影響患者呼吸、循環(huán)功能的恢復(fù)［2］，延長(zhǎng)拔除氣管插管時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，影響患者預(yù)后［3］。 本研究通過(guò)回顧性分析286 例快通道麻醉（fast-track anesthesia， FTA）CPB 下CABG（CABG with CPB， CCABG）患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 回顧性分析2021 年11 月至2022 年2 月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院ICU 收治的CCABG 的患者286 例，其中男性187 例，女性99例，平均年齡65.3 歲。 根據(jù)患者入ICU 30 min 的氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）分為非低氧血癥組（＞300 mm-Hg）和低氧血癥組（≤300 mmHg）。 其中非低氧血癥組134 例，低氧血癥組152 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 單純行CCABG 術(shù)；臨床資料完整可靠。 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，由泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批準(zhǔn)文號(hào)［2022］-00707-1），所有資料的獲得均得到患者及家屬的同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非體外循環(huán)CABG；合并其他類型心臟手術(shù)，如瓣膜置換術(shù)、房室缺修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后二次開(kāi)胸、二次插管、死亡；臨床資料不完整。

1.1.3 低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］按照PaO2／FiO2≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）作為低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 FTA 及CCABG 手術(shù)方法 所有患者均在靜脈吸入復(fù)合麻醉下完成手術(shù)，經(jīng)口氣管插管后建立機(jī)械通氣，根據(jù)患者體重計(jì)算藥物用量。 術(shù)前口服地西泮，麻醉誘導(dǎo)單次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg／kg、枸櫞酸舒芬太尼1.0 ～1.5 mg／kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg／kg，麻醉維持靜脈持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖、丙泊酚、苯磺順阿曲庫(kù)銨，術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。 全血肝素化后建立CPB，降低溫度、心臟停跳后保護(hù)心肌組織進(jìn)行冠脈旁路移植，心內(nèi)操作結(jié)束后，心臟復(fù)跳停止CPB。

1.1.5 拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn) ①神志清醒，生命體征平穩(wěn)，對(duì)外界反應(yīng)好，自主呼吸及咳嗽有力；②引流液不多，無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)二次開(kāi)胸指征；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，末梢暖，尿量滿意，無(wú)心律失常；④呼吸機(jī)氧濃度分?jǐn)?shù)＜40%，氧飽和度＞95%；⑤血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常。

1.2 資料收集 記錄患者術(shù)前基線資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、術(shù)前血清肌酐、左心射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）、術(shù)前PaO2／FiO2、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)病史（糖尿病、高脂血癥、腦梗史、吸煙史、飲酒史、術(shù)前胸部CT 征象）；術(shù)中資料包括圍術(shù)期使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intraaortic balloon pump，IABP）、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸注血制品量、術(shù)中乳酸最大值；術(shù)后資料包括術(shù)后血糖水平、乳酸水平，是否存在肺不張、氣胸、心包積氣、肺淤血及胸腔積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［Q（Q1，Q3）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分率［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 用單因素分析分別比較兩組間的差異性，將單因素回歸分析中P＜0.2 的變量納入多因素二元Logistic 回歸模型進(jìn)一步評(píng)估，分析術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素。 以檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 286 例患者基礎(chǔ)病史、術(shù)中及術(shù)后基線資料分析 CCABG 術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU 的286 名患者中，152 例發(fā)生低氧血癥。 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在BMI、術(shù)前PaO2／FiO2、術(shù)后血糖、術(shù)后肺不張、術(shù)后心包積氣上存在差異性。 低氧血癥組平均BMI 為26.5 kg／m2，高于非低氧血癥組的均值24 kg／m2；術(shù)前PaO2／FiO2低于正常組；術(shù)后血糖高于正常組；術(shù)后肺不張的發(fā)生率高于正常組。 基礎(chǔ)病史、術(shù)中情況及其他指標(biāo)在兩組間無(wú)明顯差異。 見(jiàn)表1。

表1 心肺轉(zhuǎn)流下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析 以P＜0.2 為納入標(biāo)準(zhǔn)，納入單因素分析中的指標(biāo)作為自變量，以出現(xiàn)低氧血癥為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，BMI 和術(shù)前PaO2／FiO2、術(shù)后肺不張均為快通道麻醉CCABG 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見(jiàn)表2。

表2 心肺轉(zhuǎn)流下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥二分類Logistic 逐步回歸分析

2.3 受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線 以術(shù)前PaO2／FiO2、BMI、肺不張、心包積氣為自變量，發(fā)生低氧血癥為因變量，繪制判斷CCABG 術(shù)后低氧血癥的ROC 曲線。 結(jié)果顯示，BMI預(yù)測(cè)CCABG 術(shù)后發(fā)生低氧血癥的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.725，95%CI：0.665 ～0.784，P＜0.001，當(dāng)截?cái)嘀禐?4.91 時(shí)，其敏感度為72.4%，特異度為65.7%；肺不張的ROC 曲線AUC為0.630，P＜0.001，心包積氣和術(shù)前氧合水平，不具備預(yù)測(cè)價(jià)值。 見(jiàn)圖1、表3。

圖1 體質(zhì)量指數(shù)和術(shù)后肺不張預(yù)測(cè)模型

3 討 論

CABG 術(shù)后監(jiān)護(hù)對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸具有關(guān)鍵性作用。 低氧血癥是CABG 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者手術(shù)后隨著鎮(zhèn)靜藥物的代謝，意識(shí)、肌力逐漸恢復(fù)，低氧的狀況可以在調(diào)整呼吸模式后好轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)快通道拔管［5-7］。 一旦低氧血癥無(wú)法改善，不僅導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)［8］。 本文對(duì)FTA下CCABG 術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，希望能夠?qū)εR床工作給予提示，提高術(shù)后監(jiān)護(hù)水平，改善患者預(yù)后。

FTA 基于術(shù)中給予相對(duì)少量的短效阿片類藥物，輔以異丙酚或揮發(fā)性麻醉劑，是近年來(lái)心臟外科手術(shù)中常用的麻醉方式，有助于早期拔除氣管插管，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間［7］。 目前，F(xiàn)TA 要求心臟術(shù)后6 h 內(nèi)在ICU 拔除氣管插管，術(shù)后1 h 內(nèi)在手術(shù)室拔管為“超快通道”［9］。 FTA 可以有效改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后［10］。術(shù)后發(fā)生低氧血癥會(huì)影響FTA 拔管時(shí)間及預(yù)后。 既往針對(duì)普通麻醉下CABG 患者術(shù)后低氧血癥的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、吸煙史、慢性肺病史、術(shù)前LVEF低［11-12］及高齡、應(yīng)用CPB［13］均是術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素。 CPB 手術(shù)中主動(dòng)脈阻斷過(guò)程、肺組織缺血再灌注損傷、誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)與術(shù)后低氧血癥的發(fā)生有關(guān)［14-16］。 本研究選擇FTA 下CCABG 患者進(jìn)行研究，探索CPB 下CABG 發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素。 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，BMI 和術(shù)后肺不張為FTA 下CCABG 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 ROC 顯示，BMI 預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生低氧血癥的ROC 的AUC 為0.725，敏感度為72.4%，特異度為65.7%；肺不張的ROC 的AUC 為0.630。

研究結(jié)果表明，BMI＞24.91 kg／m2患者術(shù)后更容易發(fā)生低氧血癥。 BMI 廣泛應(yīng)用為衡量肥胖的指標(biāo)。 有研究表明，BMI 正常的患者呼吸做功較小，肺換氣功能好［17］。 實(shí)行CCABG 的肥胖患者容易發(fā)生低氧血癥的原因可能與以下因素有關(guān)：肥胖患者過(guò)多脂肪堆積于胸腹部，膈肌在一定程度上抬，導(dǎo)致胸腔容積變小，肺部順應(yīng)性差，需要克服更大的彈性阻力做功，通氣、換氣功能受到影響［14］；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)狀態(tài)，肥胖患者術(shù)中使用的麻醉藥物代謝所需的時(shí)間長(zhǎng)，身體機(jī)能恢復(fù)緩慢；有研究表明，肥胖患者慢性炎癥的發(fā)生率較高，炎性因子的存在及高水平的氧化應(yīng)激水平增加了術(shù)后缺氧的風(fēng)險(xiǎn)［18］；肥胖患者易合并基礎(chǔ)代謝疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，在手術(shù)打擊下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境波動(dòng)，從而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［19］。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后肺不張是低氧血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 患者轉(zhuǎn)入ICU 后立即進(jìn)行胸片評(píng)估。 肺不張的發(fā)生與術(shù)中打擊有關(guān)，患者體位變化、麻醉藥物的使用、CPB 直視手術(shù)［20］會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血容量的改變及胸腔壓力發(fā)生變化［21］，小氣道的塌陷，導(dǎo)致肺部膨脹不全。 常規(guī)下的機(jī)械通氣的氧濃度和峰壓條件不能滿足患者氧飽和度的需要，從而發(fā)生低氧血癥。 本研究所納入的病例中，術(shù)前PaO2／FiO2水平是個(gè)保護(hù)性因素。 術(shù)后心包積氣在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并未顯示是低氧血癥的危險(xiǎn)因素。 結(jié)合臨床，筆者認(rèn)為術(shù)后少量心包積氣并沒(méi)有增加低氧血癥的發(fā)生。

本研究中術(shù)前患者吸煙史、慢性肺部疾病史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與機(jī)械輔助通氣有關(guān)。 術(shù)中、術(shù)后呼吸機(jī)的使用在一定程度上克服了基礎(chǔ)肺疾病導(dǎo)致的肺功能不全。 有研究表明［22-23］，術(shù)前嚴(yán)格戒煙、術(shù)前積極呼吸訓(xùn)練，術(shù)后應(yīng)用化痰、解痙藥物、積極俯臥位通氣治療，對(duì)低氧血癥的改善具有積極的作用。

本研究尚存在一定局限性：首先，研究為單中心回顧性研究，存在信息偏倚；其次，樣本量較小，且缺少術(shù)中PaO2／FiO2的變化數(shù)據(jù)，對(duì)術(shù)中是否發(fā)生低氧血癥、與術(shù)后低氧是否有延續(xù)進(jìn)展關(guān)聯(lián)，缺乏數(shù)據(jù)及證據(jù)研究；另外，未關(guān)注低氧血癥患者遠(yuǎn)期生存結(jié)局。

綜上所述，CCABG 術(shù)后患者ICU 監(jiān)護(hù)早期易發(fā)生低氧血癥。 BMI 和術(shù)后肺不張均是術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 BMI 界值在24.91 及以上水平時(shí)，應(yīng)引起監(jiān)護(hù)重視，采取相關(guān)預(yù)防措施。 CCABG 術(shù)后低氧血癥的預(yù)防及治療仍需更大樣本量、多中心的研究來(lái)獲取更多的證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。