張楚懿，李景行，高暉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；3.天津市公安醫(yī)院，天津 300042）

痤瘡是一種常見(jiàn)的涉及毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿包、結(jié)節(jié)和囊腫等損害。近年來(lái)，隨著生活環(huán)境、生活方式的改變，痤瘡的發(fā)病率逐年上升，各年齡段人群均可患病，但以青少年最為常見(jiàn)，其發(fā)病率高達(dá)70%～87%[1]。其中閉合性粉刺是由于毛囊皮脂腺導(dǎo)管開(kāi)口變小，皮脂無(wú)法排出，從而在皮脂腺導(dǎo)管內(nèi)阻塞，生長(zhǎng)為囊狀物，病情常反復(fù)，影響顏面美觀[2]。臨床上常采用局部外涂維A 酸類(lèi)藥物、粉刺擠壓術(shù)等方法，臨床見(jiàn)效慢，且外涂藥物可使皮膚出現(xiàn)表皮剝脫癥狀、破壞屏障功能；行粉刺擠壓術(shù)時(shí)較多患者出現(xiàn)明顯的局部疼痛，接受度低[3]。中醫(yī)藥治療本病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，從疾病根本著手，改善局部癥狀，同時(shí)防止復(fù)發(fā)。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)閉合性粉刺的患者多屬衛(wèi)氣虧虛，司開(kāi)闔功能異常，根據(jù)衛(wèi)氣生成、輸布的相關(guān)臟腑辨證治療，可達(dá)到較好的臨床療效，故本文立足于“衛(wèi)氣司開(kāi)闔”理論，探討閉合性粉刺的辨治思路，茲分述如下。

1 “衛(wèi)氣司開(kāi)闔”闡釋

1.1 “衛(wèi)氣司開(kāi)闔”的內(nèi)涵 衛(wèi)氣為人體陽(yáng)氣之屬，故又稱(chēng)“衛(wèi)陽(yáng)”，行脈外走四末，浮行于肌表，即《素問(wèn)·痹論》[4]：“循皮膚之中，分肉之間”?！鹅`樞·本藏》[5]言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)闔者也”。衛(wèi)氣司開(kāi)闔，指衛(wèi)氣主管腠理主動(dòng)開(kāi)、闔?！夺t(yī)宗金鑒》[6]認(rèn)為：“腠者，一身空隙，血?dú)馔鶃?lái)之處，三焦通會(huì)真元之道路也。理者，皮膚臟腑內(nèi)外井然不亂之條理也”。腠理是可開(kāi)合的皮膚間隙，是無(wú)形的邪氣、正氣出入之處。衛(wèi)氣充足，則司開(kāi)闔的功能正常，保證汗孔的有效開(kāi)闔，又防止病邪侵襲[7]。

生理狀態(tài)下，衛(wèi)氣充足，司開(kāi)闔功能正常，潮熱環(huán)境下，皮膚腠理開(kāi)，汗出熱解，寒冷環(huán)境下，皮膚腠理閉，防寒邪侵入，故衛(wèi)氣司開(kāi)闔的功能實(shí)質(zhì)上是人體對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)性調(diào)節(jié)的表現(xiàn)，通過(guò)調(diào)節(jié)腠理的開(kāi)合，實(shí)現(xiàn)陽(yáng)氣蓄留于肌腠與陽(yáng)氣外散于體外的平衡，以維持體溫的相對(duì)恒定，同時(shí)通過(guò)開(kāi)闔，以調(diào)節(jié)人體代謝產(chǎn)物的排泄[8]。

《素問(wèn)·皮部論》[4]言“是故百病之始生也，必先于皮毛”。而皮毛之處，衛(wèi)陽(yáng)主之，所以，百病之初，邪氣居表，首先傷及衛(wèi)陽(yáng)，司開(kāi)闔功能異常，腠理開(kāi)，外邪入，則發(fā)病。閉合性粉刺亦是如此，臟腑功能失常，衛(wèi)陽(yáng)不足，司開(kāi)闔失常，腠理閉，皮脂不得外泄，發(fā)為該病。

1.2 “衛(wèi)氣司開(kāi)闔”功能正常發(fā)揮的生理基礎(chǔ) 衛(wèi)氣的生成及輸布與上、中、下三焦，即肺、脾胃、腎密切相關(guān)。衛(wèi)氣起源于先天，即腎中陽(yáng)氣的一部分，又依賴(lài)后天脾胃之氣化生水谷精微的不斷補(bǔ)充，最后通過(guò)肺氣的宣發(fā)，外而皮膚肌肉，內(nèi)而胸腹臟腑，遍及全身，以發(fā)揮司開(kāi)闔的功能[9]。因此，衛(wèi)氣的主動(dòng)開(kāi)闔腠理，實(shí)與肺、脾胃、腎功能密切相關(guān)，一旦臟腑之氣虛弱或失和，最終導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)不足，司開(kāi)闔失常，則發(fā)為本病。

1.2.1 衛(wèi)氣起源于腎 腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，衛(wèi)氣需腎中陽(yáng)氣滋養(yǎng)，方有溫煦固表等陽(yáng)氣的功能。如《靈樞·邪客》[5]言：“地有泉脈，人有衛(wèi)氣”，實(shí)則述衛(wèi)氣之起源，故“衛(wèi)出下焦”，“出”可作“長(zhǎng)出”理解。張景岳亦云：“衛(wèi)氣屬陽(yáng)，乃出于下焦，下者必升，故其氣自下而上，亦猶地氣上為云也”。因此，“衛(wèi)出下焦” 的另一層含義為衛(wèi)氣由下自上，傳入中焦，由中焦脾胃化生之水谷精微以充養(yǎng)，故“出”也有上傳之意[10]。

1.2.2 衛(wèi)氣補(bǔ)充于脾胃 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[5]言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”。故“衛(wèi)出中焦”，“出”可理解為“化生而出”。衛(wèi)氣是由水谷精微所化生，屬水谷精微中剽疾滑利的部分，與脾胃的水谷納運(yùn)、升降氣機(jī)功能密切相關(guān)。脾胃納運(yùn)正常、升降相宜，則水谷精微化源充足，為衛(wèi)氣的化生提供足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)[11]。

1.2.3 衛(wèi)氣宣發(fā)于肺 經(jīng)下焦腎陽(yáng)的化生，及中焦水谷精微的補(bǔ)充，衛(wèi)氣上傳至肺，在肺的宣發(fā)功能下，布散于皮膚腠理，從而發(fā)揮司開(kāi)闔的作用。如《靈樞·決氣》[5]言：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉是謂氣”。

2 “衛(wèi)氣司開(kāi)闔”失常是閉合性粉刺發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

痤瘡患者臨床中常見(jiàn)肺經(jīng)風(fēng)熱、胃腸濕熱、痰濕瘀滯、沖任不足等癥，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)閉合性粉刺不同于痤瘡，較少見(jiàn)以上病證，常表現(xiàn)為畏寒肢冷，腹脹、便溏等癥狀，故考慮其病機(jī)為衛(wèi)氣司開(kāi)闔功能失常。該病常因患者貪食冷飲，喜吹空調(diào)，或過(guò)用苦寒之品，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)虧損。臨床上辨證準(zhǔn)確，從衛(wèi)氣生成及輸布的相關(guān)臟腑論治，效如桴鼓。

在臨床辨證中，注意臟腑病變的偏重：腎中陽(yáng)氣不足以生成衛(wèi)氣，常表現(xiàn)為：腰膝冷痛、夜尿頻多、五更腹瀉、下肢水腫、面色青白無(wú)光澤或黧黑、粉刺常發(fā)生在下頦部；脾胃納運(yùn)失常，補(bǔ)充不足，常表現(xiàn)為：納少、食后腹脹、便溏、微熱汗出、舌胖大有齒痕、面色萎黃、粉刺常發(fā)生在口周；肺氣不宣，衛(wèi)氣不布，常表現(xiàn)為：無(wú)汗，咳嗽，粉刺常發(fā)生在額頭、眉間，伴癢感。

3 “衛(wèi)氣司開(kāi)闔”理論指導(dǎo)下的閉合性粉刺辨治思路

衛(wèi)氣由下焦腎陽(yáng)化生，中焦化生水谷精微補(bǔ)充，上焦肺氣宣發(fā)，布散周身，行于三焦。至此，了解了衛(wèi)氣的生成與布散過(guò)程，對(duì)于衛(wèi)氣司開(kāi)闔功能失常導(dǎo)致的閉合性粉刺的治療也有法可循。

3.1 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 下焦腎陽(yáng)虧虛，致衛(wèi)氣司開(kāi)闔功能失常者，當(dāng)以溫補(bǔ)元陽(yáng)為治法，可選用附子類(lèi)方劑，以振奮其陽(yáng)。附子功長(zhǎng)入腎，引補(bǔ)藥行十二經(jīng)，以復(fù)損耗之元?dú)?，既可引溫?zé)崴幰赃_(dá)下焦，溫暖腎中陽(yáng)氣，又引辛散藥開(kāi)宣肺氣，開(kāi)腠理之郁閉。

3.2 健運(yùn)脾胃 中焦化源不足，致衛(wèi)氣虛損、開(kāi)闔失司，應(yīng)當(dāng)健運(yùn)脾胃，臨床表現(xiàn)除了面頰部的閉合性粉刺，常伴有微熱、汗出、惡風(fēng)，當(dāng)以桂枝湯為代表方。生理狀態(tài)下，通過(guò)衛(wèi)氣的司開(kāi)闔，使津液有節(jié)制地排出體外以調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，當(dāng)營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不足、營(yíng)陰受累，司開(kāi)闔失常，則伴有微熱、汗出、惡風(fēng)?！督饏T要略注》[12]曰：“桂枝湯，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)”。方中桂枝辛溫，助脾胃之氣升提，芍藥苦降，助脾胃之氣向內(nèi)回流，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)，則營(yíng)衛(wèi)化生、陰陽(yáng)調(diào)和；大棗甘溫益胃，生姜溫胃散寒；陳修園[13]言：“物之味甘者，至甘草為極。甘主脾，脾為后天之本，五臟六腑皆受氣焉”；故全方調(diào)暢中焦氣機(jī)、甘溫健脾，使衛(wèi)氣受水谷精微充養(yǎng)而化生有源，司開(kāi)闔有常，皮膚腠理得以開(kāi)泄，疾病愈。

3.3 宣發(fā)肺氣 《難經(jīng)》[14]曰：“心營(yíng)肺衛(wèi)，通行陽(yáng)氣”，衛(wèi)氣充足，通過(guò)辛溫宣散藥物，使肺氣宣發(fā)，衛(wèi)陽(yáng)浮行于周身皮膚腠理，而發(fā)揮司開(kāi)闔的作用。代表中藥為麻黃，其辛溫宣肺、通達(dá)衛(wèi)陽(yáng)，《湯液本草》[15]記載“麻黃，雖為太陽(yáng)證藥，其實(shí)榮衛(wèi)藥也”，麻黃性輕揚(yáng)上達(dá)，乃氣味之最清者，善行氣走竄，可達(dá)其他藥物藥力不及之處，通行衛(wèi)氣、開(kāi)通腠理、解除郁閉，最適于各種在表之證的治療?？膳湮樾尤?，一宣一降，順應(yīng)肺性，腑通則臟通；配伍桔梗，升提肺氣，凡上焦郁滯，衛(wèi)氣運(yùn)行不暢，用之最宜。

張錫純[16]認(rèn)為連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”，其可宣散衛(wèi)氣直達(dá)腠理郁閉之處，司開(kāi)闔有常，玄府得通，給邪以出路，疾病速愈。王孟英亦言：“治上焦宜小劑，而輕劑竟可愈重病，所謂輕可去實(shí)也”[17]。選用輕清宣透之品，如《成方便讀》[18]記載金銀花、連翹、竹葉皆能“內(nèi)澈于心，外通于表”，三味藥皆可通行衛(wèi)氣于頭面皮膚腠理，同時(shí)透散在表之邪氣，腠理開(kāi)，疾病愈[19]。三味藥雖性寒，但其質(zhì)輕升浮，因勢(shì)利導(dǎo)，透散局部郁滯之邪，并未累及中下焦所成之衛(wèi)陽(yáng)。

3.4 陽(yáng)和湯在閉合性粉刺中的應(yīng)用 依據(jù)衛(wèi)氣司開(kāi)闔理論治療閉合性粉刺的典型方劑為《外科證治全生集》[20]所載的陽(yáng)和湯，其組成藥物基本分為三類(lèi)，第一類(lèi)是補(bǔ)腎精、溫腎陽(yáng)藥物：肉桂、熟地、鹿角膠，其中熟地和鹿角膠，補(bǔ)益腎精，腎精化為腎氣，腎氣化腎陽(yáng)，衛(wèi)氣化生有源；第二類(lèi)是補(bǔ)益脾陽(yáng)藥物：炮姜；第三類(lèi)是開(kāi)宣肺氣、溫肺化痰藥物：麻黃、白芥子。衛(wèi)氣生成有源，宣發(fā)有常，腠理開(kāi)闔恢復(fù)正常，皮膚局部代謝產(chǎn)物得以排泄。

正如學(xué)者王維德[20]云：“陰疽之治，非麻黃不能開(kāi)腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不能缺一也，腠理一開(kāi)，凝結(jié)一解，氣血乃行，行則凝結(jié)之毒亦隨之消矣”。該方本是治療陰疽初起，其病機(jī)可以理解為，衛(wèi)氣不足，司開(kāi)闔失常，邪毒不散，由此可得出，臨床中，皮膚腠理邪氣凝結(jié)，不得外透之病，皆可應(yīng)用“衛(wèi)氣司開(kāi)闔”理論進(jìn)行辨治。

在臨床治療閉合性粉刺時(shí)，還需注意從化理論的應(yīng)用，病機(jī)同為衛(wèi)氣虧虛，司開(kāi)闔失常，但患者的體質(zhì)基礎(chǔ)不同，臟腑病變的偏重則不同，選藥亦不同，故有同病而異證、異病而同證，此即病隨體變、證隨體成之理。

4 案例舉隅

案1 腎陽(yáng)虧虛案，患者女性，29 歲，2022 年12 月23 日初診。主訴：面部閉合性粉刺2 個(gè)月?？滔掳Y：2 個(gè)月前因工作勞累后出現(xiàn)面部閉合性粉刺，以下頦部為主，伴見(jiàn)少量紅色丘疹、時(shí)癢，下肢畏寒，大便溏泄。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。

診斷：閉合性粉刺；辨證：腎陽(yáng)虧虛證。治法：補(bǔ)腎助陽(yáng)。右歸丸加減：熟地黃10 g、黑順片6 g、酒萸肉10 g、菟絲子10 g、鹽杜仲10 g、蜜麻黃6 g、防風(fēng)10 g、當(dāng)歸10 g 和細(xì)辛3 g。共10 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

10 劑后，閉合性粉刺轉(zhuǎn)為紅色丘疹，中央可見(jiàn)白色膿頭，脈象較前有力，遂予清熱散結(jié)藥物7 劑，藥后丘疹消退，隨證加減，繼服7 劑后皮膚平整。

按：本例患者皮損分布集中于下頦部，伴下肢畏寒及大便溏泄，根據(jù)舌脈，整體辨證屬腎陽(yáng)虧虛證，方用右歸丸加減以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使衛(wèi)氣化生有源，配伍麻黃、防風(fēng)以開(kāi)宣肺氣、祛風(fēng)止癢，當(dāng)歸、細(xì)辛溫經(jīng)通脈，全方使衛(wèi)氣開(kāi)闔有常，閉合性粉刺轉(zhuǎn)化為紅色丘疹，繼予解毒散結(jié)藥物，局部瘀毒得以排泄，標(biāo)本兼治，疾病乃愈。

案2 脾胃虧虛案，患者女性，21 歲，2022 年12 月15 日初診。主訴：面部閉合性粉刺10 余天?？滔掳Y：10 d 前因過(guò)食冷飲后出現(xiàn)閉合性粉刺，以口周為主，胃脘部畏寒、偶有隱痛，自汗，乏力，帶下量多、色白，納少，便溏。舌胖大有齒痕，舌淡苔薄白，脈弱。

診斷：閉合性粉刺；辨證：脾胃陽(yáng)虛證。治法：溫補(bǔ)脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯合黃芪建中湯加減：桂枝10 g、白芍10 g、干姜6 g、大棗3 枚、炙甘草6 g、黃芪30 g、白術(shù)15 g、白扁豆10 g 和桔梗12 g。共7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

7 劑后，口周閉合性粉刺轉(zhuǎn)為紅色丘疹，余癥好轉(zhuǎn)，遂予清熱散結(jié)藥物5 劑，藥后丘疹消退、皮膚平整，囑患者避免過(guò)食寒涼之品。

按：本例患者皮損分布集中于口周，根據(jù)癥狀及舌脈，辨證屬脾胃陽(yáng)虛、營(yíng)衛(wèi)不和證，方用桂枝湯合黃芪建中湯加減以溫補(bǔ)脾胃，化生氣血，衛(wèi)氣得以充養(yǎng)，則司開(kāi)闔有常，配伍白術(shù)、白扁豆以健脾利濕，桔梗以宣發(fā)衛(wèi)氣，局部代謝產(chǎn)物排泄，皮膚平整，疾病痊愈。治療時(shí)當(dāng)尋求病因，結(jié)合證候，細(xì)審病情，始可心中有數(shù)，切中肯綮。

閉合性粉刺有反復(fù)性、易發(fā)性的特點(diǎn)，影響顏面美觀及日常生活。其關(guān)鍵病機(jī)為腎陽(yáng)不足、脾胃虧虛、肺氣不宣導(dǎo)致的衛(wèi)氣司開(kāi)闔功能失常，皮膚腠理不能排泄代謝產(chǎn)物。除此之外，三焦通利，同樣是衛(wèi)氣輸布周身而發(fā)揮功能的必要條件，若少陽(yáng)受邪或肝膽疏泄失常導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利，出現(xiàn)三焦氣機(jī)阻滯，衛(wèi)氣循行受阻，常表現(xiàn)為雙頰閉合性粉刺伴有少陽(yáng)病證，可配伍小柴胡湯或逍遙散，以和解少陽(yáng)樞機(jī)、暢達(dá)三焦氣機(jī)。本文筆者對(duì)閉合性粉刺運(yùn)用“衛(wèi)氣司開(kāi)闔”理論進(jìn)行分析，闡述其病因病機(jī)及治法方藥，以期為該病的治療提供新思路。