邵盼球 陳堯 夏百榮 單武林 湯慧敏 陳繼明 施如霞

1 保留盆腔自主神經(jīng)根治性子宮切除術(shù)的發(fā)展概況

近百年來，根治性子宮切除術(shù)（廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）一直是治療早期宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，因其療效和安全性確切而被沿用至今［1］。然而，由于傳統(tǒng)根治術(shù)宮旁組織韌帶切除范圍廣，不可避免地損傷部分盆腹腔自主神經(jīng)，清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié)時甚至會造成腹主動脈神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生不同程度的盆底功能障礙（包括膀胱功能、結(jié)直腸功能和性功能），以膀胱功能受損最為突出，其發(fā)生率高達70%以上，對患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響［2-4］。隨著醫(yī)學技術(shù)的變革和社會觀念的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)療模式，腹腔鏡及機器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤臨床實踐中廣泛應(yīng)用，在保證宮頸癌患者腫瘤學結(jié)局的前提下，醫(yī)患雙方對于術(shù)后的生存質(zhì)量有了更高的關(guān)注和期待［5-6］。

保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）在臨床實踐中應(yīng)用而生，并初步證明了其可行性與安全性［7-8］。1961年日本婦科腫瘤學者Kobayashi在Okabayashi術(shù)式基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性提出在主韌帶水平識別并保留自主神經(jīng)的改良術(shù)式［9］。隨后，Sakamoto等［10］又提出將主韌帶分為上層松軟的血管部和下層質(zhì)韌的神經(jīng)部，并且首次將該理念用英文報道傳播給全世界。此后，西方國家婦科腫瘤學者相繼開展保留神經(jīng)術(shù)式的探索，Hockel等［11］提出從識別骶岬前方的腹下神經(jīng)（Hypogastric nerve，HN）上叢開始，沿著直腸系膜的解剖走行順勢進入盆腔，一路保護HN，并且利用吸脂術(shù)吸除主韌帶內(nèi)的淋巴脂肪以實現(xiàn)暴露宮旁組織支持結(jié)構(gòu)的效果。又有日本學者將神經(jīng)電刺激技術(shù)和免疫組化方法引入保留神經(jīng)術(shù)式，探索解決術(shù)中識別和定位支配盆底功能相關(guān)神經(jīng)的難題［12］。如今，在國內(nèi)外眾多學者的努力下，NSRH已經(jīng)能做到對盆腹腔血管、淋巴結(jié)和宮旁組織韌帶中自主神經(jīng)精準識別、精細解剖，極大限度降低對自主神經(jīng)的損傷，明顯減少了患者術(shù)后盆底功能障礙的發(fā)生。2008年，NSRH術(shù)式被納為國際宮頸癌手術(shù)分型標準Q-M分型中的C1型術(shù)式，成為宮頸癌個體化手術(shù)治療的典范［13］。

然而，NSRH的手術(shù)適應(yīng)證尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準，目前臨床實踐大多是經(jīng)驗性地參考早期宮頸癌的手術(shù)指征。有學者［14］認為宮頸癌在腫瘤直徑＜4 cm、沒有宮頸間質(zhì)深層浸潤及盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時施行NSRH術(shù)式較為合理，但這也忽視了嗜神經(jīng)侵襲（perineural invasion，PNI）現(xiàn)象對宮頸癌病理預(yù)后的影響。近年來，腫瘤-神經(jīng)交互作用的基礎(chǔ)研究取得了一定的進展，需要進一步審視PNI對于NSRH臨床決策的影響［15］。

2 宮頸癌PNI的機制

2.1 惡性腫瘤PNI的解剖學基礎(chǔ)和定義 外周神經(jīng)由神經(jīng)纖維和包繞著的結(jié)締組織構(gòu)成，這些具有保護作用的結(jié)締組織由內(nèi)向外分為3個層次，即神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜。神經(jīng)內(nèi)膜是從中樞神經(jīng)（大腦或脊髓）一直延伸到突觸水平的致密結(jié)締組織鞘膜；神經(jīng)束膜分隔神經(jīng)纖維成束狀，并構(gòu)成緊密連接的選擇性屏障；而神經(jīng)外膜的內(nèi)層也是排列致密的膠原纖維和彈性纖維，形成隔離外周淋巴的保護性屏障［16］。正是因為神經(jīng)組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)，惡性腫瘤PNI的過程不同于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而是通過神經(jīng)和腫瘤細胞之間信號分子的介導(dǎo)。相對于直接蔓延、血管淋巴轉(zhuǎn)移等常見的惡性腫瘤傳播途徑，早期研究階段PNI定義為腫瘤細胞侵入神經(jīng)內(nèi)部，包繞或者穿過神經(jīng)［17］。后來，由于該定義不能界定腫瘤細胞浸潤神經(jīng)組織層次，不利于后續(xù)研究。2009年，Liebig等［16］修正PNI的定義為腫瘤細胞至少浸潤周圍神經(jīng)外三層結(jié)締組織中任意一層并包繞33%以上的周徑，這一概念得到學界廣泛認可，并成為PNI病理確診的依據(jù)。

2.2 宮頸癌PNI中神經(jīng)-腫瘤的相互作用 子宮宮頸和宮體都有豐富的自主神經(jīng)支配，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)［18］。生物結(jié)構(gòu)學研究顯示，在神經(jīng)膠質(zhì)細胞的支持下，神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出超強的穩(wěn)定性［19］，因此，在腫瘤浸潤的早期階段，神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)上卻很難出現(xiàn)改變。表明宮頸癌PNI不是簡單的組織細胞上的擴散，很可能是神經(jīng)及其相關(guān)因子為腫瘤發(fā)出了信號或提供了侵襲途徑。最新文獻也提出了神經(jīng)系統(tǒng)與腫瘤微環(huán)境在PNI機制中起到了積極作用，腫瘤生長增殖形成的微環(huán)境改變誘導(dǎo)了新生神經(jīng)元的發(fā)生，腫瘤又沿著新生神經(jīng)進一步擴散，這樣腫瘤與神經(jīng)就像雙腳一樣交替邁步，共同發(fā)展［20］。

在PNI過程中，腫瘤組織與神經(jīng)細胞之間的相互作用是連續(xù)過程。首先，二者之間產(chǎn)生信號識別、轉(zhuǎn)導(dǎo)并應(yīng)答，繼而組織形態(tài)上發(fā)生改變，最后，腫瘤組織與神經(jīng)細胞之間出現(xiàn)接觸、遷移運動。施萬細胞是外周神經(jīng)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，主要起到支持神經(jīng)元的作用［21］。研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤細胞侵犯神經(jīng)前，施萬細胞先被腫瘤細胞募集，向其所在部位異形遷移，與之接觸并生成突起，誘導(dǎo)腫瘤細胞沿著神經(jīng)突起反向遷移［22］。表明施萬細胞在PNI過程中發(fā)揮著積極作用，直接參與并促進了腫瘤細胞的增值擴散［23］。Ayala等［21］在模擬體內(nèi)環(huán)境中將小鼠神經(jīng)節(jié)與癌細胞一起進行離體培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)細胞存在時癌細胞的集落面積明顯大于單一腫瘤細胞培養(yǎng)組，進一步觀察到癌細胞有選擇性的向神經(jīng)方向延伸遷移；神經(jīng)和癌細胞共同培養(yǎng)時也觀察到神經(jīng)的軸突長度、突起數(shù)目都有著顯著提高。這些研究明確了腫瘤細胞在PNI過程中發(fā)生的變化，神經(jīng)也有可能率先驅(qū)動腫瘤的PNI過程，提示可以用阻斷施萬細胞的新策略來針對性干預(yù)惡性腫瘤的PNI過程。

2.3 信號分子在宮頸癌PNI中的作用及其臨床意義 在腫瘤-神經(jīng)的相互作用中，腫瘤細胞通過釋放神經(jīng)生長因子等刺激信號來誘導(dǎo)產(chǎn)生支配其自身的新生神經(jīng)，反過來神經(jīng)又通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控腫瘤細胞的增殖和遷移。PNI發(fā)生發(fā)展過程中的信號通路主要由神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)細胞黏附分子、趨化因子以及神經(jīng)遞質(zhì)建立起來的。胰腺癌中神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）及其受體P75具有活躍表達，而P75的抑制劑在神經(jīng)-腫瘤細胞離體培養(yǎng)中能抑制腫瘤細胞沿著突起向神經(jīng)方向遷移［24］；腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）及其受體TrkB介導(dǎo)PNI的發(fā)生方式是通過誘導(dǎo)腫瘤細胞向施萬細胞樣轉(zhuǎn)化［25］。趨化因子及其配體13（CXCL13）與癌細胞表面活躍表達的CXCL13的受體CXCR5結(jié)合，介導(dǎo)了PNI過程中腫瘤細胞向神經(jīng)方向的選擇性地延伸、遷移［26］。神經(jīng)細胞黏附分子1（neural cell adhesion molecule，NCAM1）在PNI過程中發(fā)揮作用的機制是使神經(jīng)-腫瘤微環(huán)境中發(fā)生黏附，這種黏附有利于腫瘤細胞在神經(jīng)內(nèi)增殖并遷移［27］。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)甘丙肽（galanin，GAL）及其受體2（GALR2）通過介導(dǎo)前列腺素的釋放，進而促進腫瘤細胞向神經(jīng)方向的移動［28］。上述研究闡釋了信號分子在PNI中的作用，也為腫瘤靶向治療提供了新的思路。

3 宮頸癌PNI對NSRH術(shù)式的影響及相應(yīng)對策

3.1 宮頸癌PNI要求明確NSRH的手術(shù)指征 2003年，國外首先開展宮頸癌PNI的臨床研究，2013年，四川省腫瘤醫(yī)院的婦瘤中心在國內(nèi)率先開展PNI與宮頸癌預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性研究［29］。研究發(fā)現(xiàn)，PNI在宮頸癌中的發(fā)生比例為7.0%～35.1%，PNI不僅與宮旁組織侵犯、組織切緣病理陽性、淋巴結(jié)陽性等高危因素密切相關(guān)，還與宮頸癌腫瘤病灶大小、宮頸間質(zhì)浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤關(guān)系密切，是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，也是宮頸癌術(shù)后選擇輔助放化療等補充治療不可忽視的因素［30］。NSRH術(shù)式有利于盆底功能減少損失和快速恢復(fù)，從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但是宮頸癌PNI現(xiàn)象又對NSRH術(shù)后患者的生存預(yù)后產(chǎn)生威脅。但生活質(zhì)量的改善不能以較差的腫瘤學結(jié)局作為代價。綜合國內(nèi)外相關(guān)研究，認為NSRH手術(shù)應(yīng)該限定在腫瘤直徑＜2 cm、沒有淋巴脈管間隙浸潤（lymph-vascular space invasion，LVSI）及宮頸間質(zhì)深層浸潤的早期宮頸癌患者中選擇性開展。

3.2 宮頸癌PNI的術(shù)前預(yù)測、診斷及個體化治療 宮頸癌PNI機制的基礎(chǔ)研究進一步明確了PNI對于病理預(yù)后的不良影響，由此更需關(guān)注NSRH手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前預(yù)測宮頸癌PNI現(xiàn)象也就勢在必行。術(shù)前通過陰道鏡活檢、宮頸錐形切除等組織病理學檢查排除LVSI，結(jié)合CT、MRI等影像學檢查排除影響宮頸癌預(yù)后的其他中高危因素，對于篩選出適合行NSRH手術(shù)的患者具有重要意義。術(shù)前CT和MRI在評估癌細胞PNI的敏感度、特異度及準確性上尚存在局限性，研究顯示，高分辨MRI在鑒別神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)上有一定的臨床價值［31］。宮頸癌PNI的診斷主要是通過術(shù)后病理學檢查，微小病灶的神經(jīng)浸潤常常被忽視，因此需要更精細的連續(xù)病理切片，并且術(shù)中通過熒光免疫染色行快速冰凍切片病理檢查來明確診斷。此外，根據(jù)每一個宮頸癌患者臨床分期及病理結(jié)果，可以施行保留單側(cè)神經(jīng)或者雙側(cè)神經(jīng)的個體化根治性子宮切除術(shù)，當然，保留雙側(cè)神經(jīng)的臨床效果優(yōu)于保留單側(cè)神經(jīng)。

4 結(jié)語與展望

NSRH提高生存質(zhì)量與PNI導(dǎo)致預(yù)后不良是難以取舍的矛盾，也是目前NSRH術(shù)式產(chǎn)生爭議的關(guān)鍵所在。宮頸癌PNI的機制復(fù)雜，神經(jīng)-腫瘤微環(huán)境中各種因子相互作用，還需要進一步探索PNI發(fā)生發(fā)展過程中的分子標志物，為宮頸癌PNI的診斷與靶向治療指明方向。研究和探索宮頸癌PNI機制的初衷并不是在于否定NSRH的意義和價值，而是需要在更加嚴格遵循腫瘤治療的原則和把握NSRH的手術(shù)指征基礎(chǔ)上進行仔細權(quán)衡、合理選擇、謹慎實施，從而最大限度地發(fā)揮出該術(shù)式的優(yōu)勢，同時避免不良結(jié)局，真正實現(xiàn)生存預(yù)后和生活質(zhì)量的雙贏局面。