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        移植腎動脈假性動脈瘤合并破裂出血支架置入后狹窄1 例報告并文獻復習

        2023-05-13 09:23:48劉如敏鄭曉虹丘云逸杜傳福苗蕓繆洪飛夏仁飛周敏捷曾文利徐健南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院器官移植科廣東廣州5055南方醫(yī)科大學第一臨床學院醫(yī)院廣東廣州5055南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管介入科廣東廣州5055
        實用器官移植電子雜志 2023年2期
        關鍵詞:髂外腎動脈假性

        劉如敏,鄭曉虹,丘云逸,杜傳福,苗蕓,繆洪飛,夏仁飛,周敏捷,曾文利,徐?。?南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院器官移植科,廣東 廣州 5055;.南方醫(yī)科大學第一臨床學院醫(yī)院,廣東 廣州 5055;.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管介入科,廣東廣州 5055)

        2015 年以來,公民逝世后器官捐獻成為我國器官移植非親屬供體的唯一合法來源,應激狀態(tài)下組織缺氧、細胞內環(huán)境紊亂和大量炎癥因子釋放等因素使得此類來源的器官存在不同程度的損傷,往往成為移植術后各類并發(fā)癥的不利因素[1]。在腎移植術后早期并發(fā)癥中,移植腎動脈假性動脈瘤較為罕見,發(fā)病率不到1%[2],但病情危急,易導致移植腎失功,一旦發(fā)生破裂出血將直接危及患者生命。感染是導致假性動脈瘤形成的重要原因之一[3]。本文回顧性分析本中心1 例移植腎假性動脈瘤合并破裂出血、行支架置入后再狹窄受者的診療過程,為移植腎動脈感染性假性動脈瘤介入處置及相關并發(fā)癥的防治提供經驗。

        1 一般資料

        受者為52 歲男性,血型O,Rh 陽性,診斷終末期狼瘡性腎炎,交替行血液透析、腹膜透析8 個月余,伴有高血壓病史9 年、2 型糖尿病病史4 年,術前估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)為3.42 ml/min,群體反應性抗體(panel reactive antibodies,PRA)陰性。供者為49 歲男性,血型O,Rh 陽性,高處墜落傷,經評估為心臟死亡器官捐獻者(donation after cardiac death,DCD)。配型情況良好。2020 年7 月患者于本中心行同種異體腎移植術+腹膜透析管拔除術。術中予以移植腎動脈與右側髂外動脈端側吻合。免疫誘導方案為抗人T 細胞兔免疫球蛋白 (anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulin,ATG-F)+甲潑尼龍。術后免疫抑制維持方案為他克莫司+霉酚酸酯+潑尼松,常規(guī)使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(d 1 ~d 10)聯合米卡芬凈(d 1 ~d 7)預防圍術期感染。術后2 周,患者移植腎功能恢復良好,未發(fā)生DGF,血肌酐恢復至154 μmol/L,eGFR 為44.03 ml/min 出院。

        2 治療與預后

        術后27 d 夜間,患者突發(fā)右側腰痛伴冷汗,遂至本院急診科就診,體溫36.8℃,脈搏111 次/分,血壓80/40 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),呼吸急促,無尿,急查血紅蛋白為75 g/L,血肌酐為171 μmol/L,eGFR 為38.79 ml/min,移植腎彩超提示吻合口附近低回聲區(qū),大小約5.2 cm×2.2 cm(圖1A)。CTA檢查提示移植腎周圍、右側腹膜后血腫形成,范圍30 cm×8 cm,移植腎動脈與右側髂外動脈吻合口對比劑外溢,范圍約3.7 cm×2.1 cm,考慮假性動脈瘤并破裂出血(圖1B)?;颊哂惺а孕菘吮憩F,立即予以輸血、補液等對癥支持治療,聯合介入科急診行移植腎動脈造影,見移植腎動脈兩處假性動脈瘤,較大位于吻合口上方近移植腎動脈處,可見明顯對比劑外溢,較小位于移植腎動脈與右側髂外動脈吻合口處(圖1C)。行右髂外動脈、移植腎動脈內覆膜支架植入+假性動脈瘤封堵術,置入兩枚覆膜支架(大小分別為7 mm×50 mm、7 mm×5 mm),造影顯示較大瘤體未見顯影,較小瘤體顯影明顯變淡,血流速度變慢(圖2D)。次日,患者24 h 尿量恢復至2300 ml,血肌酐輕度上升至189 μmol/L,eGFR 為34.37 ml/min。3 d 后患者開始出現低熱,最高可達37.8℃,白細胞計數(white blood cell,WBC)為10.15×109/L,中性粒細胞百分比(neutrophil granulocyte,NEU%)為77.6%,C 反應蛋白(C-reactive protein,CRP)為81.87 mg/L,降鈣素原(procalcitonin,PCT)為0.331 ng/ml,血培養(yǎng)以及中段尿培養(yǎng)報告熱帶念球菌,中段尿培養(yǎng)亦報告屎腸球菌,移植腎周血腫穿刺引流液培養(yǎng)陰性,根據患者eGFR 給予萬古霉素(0.75 g,1/d)聯合卡泊芬凈(50 mg,1/d)抗感染治療,療程為病原學轉陰后再使用2 周左右,同時停用霉酚酸酯,更改他克莫司為環(huán)孢素,并輔以丙種球蛋白等治療。由于患者動脈瘤破裂出血,早期并未立即予以抗血小板治療。4 d 后患者體溫恢復正常,WBC 為9.34×109/L,NEU%為76%,CRP 為29.9 mg/L,PCT為0.235 ng/ml,但24 h 尿量減少至1300 ml,血肌酐升高至376 μmol/L,eGFR 降低至14.97 ml/min,復查中段尿培養(yǎng)轉陰后停用萬古霉素,給予甲強龍沖擊抗排斥反應治療,并恢復既往免疫移植維持方案(他克莫司+霉酚酸酯+潑尼松),患者尿量恢復正常,血肌酐持續(xù)下降。入院后第7、15、23 天復查患者中段尿以及血培養(yǎng)均為陰性,WBC、NEU%均恢復正常,CRP 下降至9.9 mg/L,PCT 為0.15 ng/ml,eGFR 穩(wěn)定于30 ml/min 左右,予出院,囑阿司匹林聯合波立維抗血小板治療3 個月。

        圖1 移植腎假性動脈瘤影像表現

        2021 年4 月患者訴尿量減少2 d,入院查eGFR 為11.40 ml/min。移植腎彩超提示移植腎動脈支架內透聲差,不排除部分血栓形成,予低分子肝素皮下注射。入院后第3 天,患者尿量減少至300 ml/d,eGFR 降至5.29 ml/min,予血液透析治療后再次行移植腎動脈造影。術中可見移植腎動脈與右側髂外動脈吻合口處明顯狹窄(圖2A),經導絲進入移植腎動脈近腎門處后造影,可見移植腎內分支血流通暢(圖2B),經球囊擴張移植腎動脈狹窄處后置入裸支架,造影后可見移植腎血流恢復通暢(圖2C)。次日,患者低熱,尿量24 h 尿量恢復至3000 ml,WBC 為6.42×109/L,NEU% 為83.5%,CRP 為38.62 mg/L,PCT 為0.362 ng/ml,血培養(yǎng)報告熱帶念球菌,予卡泊芬凈(50 mg,1/d)抗感染治療,療程同樣為病原學轉陰后再使用2 周左右。入院后第10、14 天血培養(yǎng)均為陰性,第15 天,WBC 為4.8×109/L,NEU% 為58.1%,CRP 下降至7.26 mg/L,PCT 為0.169 ng/ml,eGFR 恢復至23.07 ml/min。出院后服用氟康唑(100 mg,1/d)維持6 個月,同時阿司匹林+氫氯吡格雷抗血小板治療3 個月后,單用阿司匹林治療至今。

        圖2 移植腎動脈造影表現

        截至投稿日,患者移植腎功能穩(wěn)定,eGFR 波動于30 ml/min 左右,無感染征象,尿蛋白(-),尿白細胞(-)。2021 年9 月13 日復查CTA 提示瘤體封閉,支架血流通暢。

        2 討 論

        腎移植術后血管并發(fā)癥是早期移植物丟失的重要原因之一,較為常見的有移植腎動脈狹窄、動脈血栓形成、靜脈血栓形成、動靜脈瘺、腎動脈假性動脈瘤等,發(fā)生率約3%~15%[2]。其中,移植腎動脈假性動脈瘤并破裂出血的病情更為兇險,并直接威脅移植腎和患者的存活。吻合口處假性動脈瘤最常見的原因為供體或受體來源的真菌感染[4]。常見的外科因素包括吻合口張力大或者有滲漏、取腎或修腎過程中腎動脈外膜或內膜損傷、吻合口非動脈壁全層縫合等亦可導致假性動脈瘤形成[5-6]。此患者兩次入院血培養(yǎng)均發(fā)現熱帶念球菌,合并低熱、感染指標升高等征象,假性動脈瘤發(fā)生的主要原因考慮為真菌感染。

        本例患者移植腎假性動脈瘤形成并破裂出血的臨床癥狀可表現為:① 移植腎區(qū)或移植側腰部突發(fā)疼痛,可為一過性劇烈疼痛,或血腫壓迫下的脹痛。② 休克表現:尿量減少、血壓進行性下降、血紅蛋白進行性下降以及心率明顯加快等。移植腎彩超為假性動脈瘤早期篩查的重要無創(chuàng)檢查手段,但其無法明確瘤體發(fā)生部位。CTA 可為介入醫(yī)生提供更準確的瘤體位置、瘤體尺寸、毗鄰結構等相關信息,方便術前準備適合受者血管的支架材料。移植腎動脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)則是是確診移植腎假性動脈瘤的金標準[5]。患者入院時即有休克征象,結合病史及腰痛、少尿癥狀,本中心立即予以補液等對癥處理,通過CTA 證實移植腎假性動脈瘤破裂出血并立即與介入醫(yī)生取得聯系,搶救迅速,介入手術預后良好。

        早年多數中心報道,移植腎動脈感染性吻合口假性動脈瘤的最佳手術治療方案包括移植腎切除術和假性動脈瘤切除術并重建血管[6-7]。雖然開放手術是為保留移植物和肢體循環(huán)的動脈重建提供多種可能性的金標準,但手術并不容易,尤其是在術后早期,由于廣泛的黏連,合并感染下,血管重建具有挑戰(zhàn)性[8]。對于具有良好解剖結構的高危手術患者,應考慮血管內治療[9]。隨著介入醫(yī)學技術的發(fā)展,越來越多的病例報道通過介入性血管腔內修復成功挽救移植腎功能。1991 年,Parodi 等首次應用覆膜支架成功治療腹主動脈瘤,目前覆膜支架已成為治療動脈瘤的常規(guī)方法[10]。Smeds MR 等人使用覆膜支架成功治療非感染性吻合口假性動脈瘤,成功保留了移植腎的動脈血流,并在 1 個月的CT 血管造影監(jiān)測中顯示了良好的支架通暢性[11]。張偉等[12]報道的3 例移植腎假性動脈瘤通過采用覆膜支架“煙囪”介入技術治療后,1 例因術后感染死亡,2 例移植腎功能維持良好。Zavos 等[13]學者甚至認為介入治療有望成為移植腎假性動脈瘤的首選方法。但介入治療感染性移植腎動脈假性動脈瘤報道較少。

        近期國外有文獻報道認為,腎移植受者的真菌性假性動脈瘤在自發(fā)破裂的情況下可出現大量出血和死亡的風險。早期血管內支架置入術可成為血流動力學不穩(wěn)定患者的治療方法,并強烈建議進行有效的抗真菌治療[14]。高小林等[15]報道2 例移植腎假性動脈瘤合并白假絲酵母感染,均為同一供者,1 例行移植腎、移植腎動脈切除術+髂外動脈端端吻合術,術后10 d 再發(fā)出血行血管重建,1 例行右髂外動脈、移植腎動脈內覆膜支架植入+假性動脈瘤封堵術,術后結合抗感染治療后,移植腎功能恢復良好。因此,本例患者移植腎術后常規(guī)使用米卡芬凈預防真菌感染,術后1 個月仍發(fā)生熱帶念球菌突破性感染,考慮兩性霉素B 對腎功能影響較大,氟康唑影響免疫抑制劑濃度,我們更換為卡泊芬凈50 mg,1/d,待病原學轉陰后維持治療約2 周,出院后更換為口服藥物治療約6 個月。針對屎腸球菌,本中心根據肌酐清除率計算萬古霉素使用劑量,維持萬古霉素(0.75 g,1/d)直至病原學轉陰,同時降低免疫抑制強度,并輔以丙種球蛋白等治療,待患者血色素平穩(wěn),予以波立維聯合阿司匹林抗血小板治療,病原學檢查1 周內轉陰。由于抗感染藥物的腎毒性以及免疫抑制強度的降低,患者出現一過性移植腎功能下降,萬古霉素停藥和免疫移植強度恢復后,移植腎功能部分恢復。

        此外,本例患者在本中心與檢驗科、介入科以及臨床藥學多學科合作下,積極抗感染治療,帶來保留移植腎功能的長期獲益。但介入術后8 個月,因原覆膜支架內部分血栓形成致管腔狹窄,患者發(fā)生移植腎功能急性衰竭,不排除前期丙種球蛋白的使用、抗血小板藥物使用不規(guī)律以及2 型糖尿病等基礎疾病所致??紤]本次為支架內官腔狹窄,并未發(fā)生再發(fā)動脈瘤,介入術中只需置入裸支架后,患者移植腎功能得到快速恢復,術后使用卡泊芬凈抗真菌治療,為防止再次復發(fā),予以小劑量氟康唑維持性治療6 個月。

        綜上所述,移植腎真菌性感染性假性動脈瘤合并破裂出血屬腎移植術后早期危重并發(fā)癥,接診醫(yī)師應根據患者病史和特征性臨床征象迅速予以生命支持和相關輔助檢查確診病因。結合本次病例,經影像學診斷明確后,盡早行血管內介入手術可最大程度地保留移植腎并使患者長期獲益,為臨床類似病歷提供較為可靠的治療手段。而為獲得遠期效果并防止再發(fā)破裂,使用覆膜支架較為安全可靠,術后積極抗感染治療不可忽視。為避免支架內血栓形成,排除患者潛在出血風險下,合理的抗血小板治療同樣重要。另外,本次病例我們并沒有采取開窗技術置入覆膜支架,即建立類似于“T”字形覆膜支架,更符合血管走行以及血液流動學,主要考慮到患者有兩個瘤體,其中較大瘤體已破裂出現活動性出血,經輸血、輸液以及血管活性藥物使用后生命體征維持尚平穩(wěn),但仍有隨時出現失血性休克,危及生命的可能;開窗技術需體外建立,且對術者的操控精確度要求較高,為盡快搶救生命,選擇盡早封堵破裂的瘤體。因此,我們仍亟需大規(guī)模的臨床對照試驗以證實移植腎感染性假性動脈瘤介入治療的優(yōu)效性,并推動手術指征及禁忌證、術后管理相關診療規(guī)范的制定,使患者最大受益。

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