彭 莉，王若宇，陳舒婷，詹 敏，鄧 丹，胡 甜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

在肝癌治療方法中，介入治療具有抑制肝癌細(xì)胞生長，提高患者生存率等優(yōu)勢[1]。介入治療包括經(jīng)血管介入治療和非經(jīng)血管介入治療，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥。除少數(shù)會出現(xiàn)腫瘤破裂出血、肝衰竭外，影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥為胃腸道反應(yīng)，其中又以惡心和嘔吐為主要表現(xiàn)[2]。這些不良反應(yīng)會持續(xù)5～7 d，影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)理論中，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，將影響脾胃升降，使運(yùn)化失司，從而導(dǎo)致胃腸道功能下降、食欲不振、脘腹脹滿、噯氣等“肝脾不和”之證[3]。與此同時胃腸道反應(yīng)又會對肝功能產(chǎn)生影響，且生血乏源，導(dǎo)致肝血不足，使肝失所養(yǎng)，疏泄不利[4]。吳茱萸貼敷中脘、足三里、內(nèi)關(guān)有溫肝散寒、補(bǔ)益中氣、理氣止吐的療效，對胃腸道功能有一定的調(diào)節(jié)作用[5]。本研究針對因原發(fā)性肝癌患者介入治療產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)使用吳茱萸對中脘、足三里、內(nèi)關(guān)進(jìn)行貼敷，觀察并比較吳茱萸穴位貼敷中醫(yī)護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理在改善患者胃腸道反應(yīng)及生活質(zhì)量方面的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[6]中的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～72歲；（2）首次接受介入治療方案，包括介入栓塞治療、射頻消融治療和微波消融治療；（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）具有其他嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病和精神疾??；（2）對食物、藥物過敏；（3）皮膚對穴位貼敷過敏；（4）近期有消化道出血史者；（5）不能耐受治療或中途自動退出者。

1.4 研究對象 選擇2020年6月至2021年12月本院收治的經(jīng)介入治療的原發(fā)性肝癌患者120例為研究對象。其中經(jīng)介入栓塞（TACE）納入56例、微波消融（MWA）納入40例、射頻消融（RFA）納入24例。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，制作隨機(jī)編號卡，將TACE按1∶1比例分配為TACE治療組和TACE干預(yù)組，各28例；將MWA按1∶1比例分配為MWA治療組和MWA干預(yù)組，各20例；將RFA按1∶1比例分配為RFA治療組和RFA干預(yù)組，各12例。治療組包括TACE治療組、MWA治療組、RFA治療組，干預(yù)組包括TACE干預(yù)組、MWA干預(yù)組、RFA干預(yù)組。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.5 治療方法 由研究小組共同制定研究實(shí)施方案，并對小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，定期開展組會討論，包括腸鳴音聽診，肛門首次排氣、排便的正確評估，并編訂出相應(yīng)的評分調(diào)查表，收集整理患者的一般情況、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)等資料，記錄胃腸功能恢復(fù)評分表、胃腸道癥狀分級評分表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）和惡心或嘔吐發(fā)生率、Karnofsky行為狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分、癌癥治療功能評價系統(tǒng)之肝膽量表（functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary，F(xiàn)ACT-Hep）。

1.5.1 基礎(chǔ)護(hù)理治療 在術(shù)后6 h內(nèi)，需禁食、禁水，為患者提供所需的保暖措施；在術(shù)后7 d內(nèi)每日定時進(jìn)行體溫監(jiān)測，記錄體溫波動，出現(xiàn)發(fā)熱情況，采用溫水擦浴、冰袋降溫等一般處理。患者在術(shù)后的3 d內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動，并在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天進(jìn)行肝功能檢查，若肝功能異常，則對其進(jìn)行護(hù)肝、利尿、補(bǔ)充血漿蛋白等治療。與患者加強(qiáng)溝通，督促其遵醫(yī)囑。

1.5.2 治療組 術(shù)后胃腸道反應(yīng)護(hù)理按照預(yù)防、按時、多模式護(hù)理理念。鼓勵患者在術(shù)后的24 h后循序漸進(jìn)的主動運(yùn)動；保障患者口腔清潔，給予患者清水漱口，發(fā)生惡心或呃逆時，指導(dǎo)患者深吸氣和做吞咽動作，以減輕惡心和呃逆；術(shù)后的24 h以后，指導(dǎo)患者的飲食從清流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食過渡到正常飲食，并用標(biāo)準(zhǔn)秤記錄飲食量。

1.5.3 干預(yù)組 在治療組的基礎(chǔ)上對中脘穴、足三里、內(nèi)關(guān)穴采取吳茱萸貼敷。患者術(shù)后返回病房1 h后，取吳茱萸粉10 g以姜汁調(diào)成糊狀，置于敷貼上，貼敷中脘、足三里、內(nèi)關(guān)穴。每日治療1次，貼敷時間為6～8 h，7 d為1個療程，共治療1個療程。若患者在治療中皮膚過敏或受損，停用敷貼，每日用碘伏對受損皮膚消毒，用無菌紗布覆蓋，避免受損皮膚暴露。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要結(jié)局指標(biāo) （1）GSRS惡心及嘔吐分級與其發(fā)生率：胃腸道癥狀分級評分表共15個問題，原發(fā)性肝癌患者因介入治療所引起的胃腸道癥狀主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，因此本研究只針對“惡心和嘔吐”項(xiàng)進(jìn)行每日評分分級，問題提供4個答案，每個癥狀按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分，分值越高提示患者惡心和嘔吐癥狀越嚴(yán)重；并以惡心及嘔吐發(fā)生率反映患者的胃腸道功能恢復(fù)效果。

（2）食欲變化評定：患者食欲變化以每日飲食的總進(jìn)食量為依據(jù)。食欲變化評定分為3個等級：增加、穩(wěn)定和減退?；颊弋?dāng)天進(jìn)食量比較于前一天有增加，且增加量超過100 g/d，評定為食欲增加；患者當(dāng)天進(jìn)食量比較于前一天有增加或減少，但增加量或減少量不超過100 g/d，評定為食欲穩(wěn)定；患者當(dāng)天進(jìn)食量比較于前一天有減少，且減少量超過100 g/d，評定為食欲減少。當(dāng)患者當(dāng)天食欲變化表現(xiàn)為增加或穩(wěn)定時，可反映干預(yù)結(jié)果有效。

1.6.2 次要結(jié)局指標(biāo) （1）胃腸功能恢復(fù)時間：腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間及首次排便時間3項(xiàng)指標(biāo)可反映患者胃腸功能恢復(fù)情況。參考《健康評估》[7]中對正常腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間及首次排便時間的定義和聽診方式。以患者手術(shù)結(jié)束后返回病房的時間為起始時間，術(shù)后12 h內(nèi)，聽診腸鳴音1次/h，12 h后聽診腸鳴音1次/2 h。聽診過程由科室2名護(hù)師職稱以上的護(hù)士共同聽診患者右下腹的腸鳴音，若腹部聽診區(qū)聞及4～5次/min腸鳴音，響度中等，則認(rèn)為患者腸鳴音恢復(fù)正常[8]，記錄具體時間。

（2）KPS評分：由美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）Karnofsky提出，是研制的關(guān)于癌癥患者生活自理能力及活動情況的量表[9]，根據(jù)患者病情、活動、生活自理程度，將其健康狀況總分作為100分，每10分為一個等級。評分越高，健康狀況越好，可反映出治療對患者生活質(zhì)量的改善程度[10]。

（3）FACT-Hep評分：癌癥治療之肝膽功能評定量表（functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary questionnaire，F(xiàn)ACT-Hep）是由CellaDF等于2002年研發(fā)的針對肝癌患者的生活質(zhì)量評估量表。FACT-Hep分為身體狀況（PWB）、社交/家庭狀況（SWB）、情感狀況（EWB）、功能狀況（FWB）、肝膽特異性模塊（HEP）5個維度[11]。其中，PWB、SWB、FWB維度均為0～28分，EWB維度0～24分，HEP維度0～76分。FACT-Hep量表用于評估接受治療的肝癌患者過去7 d的生活質(zhì)量，并可從肝癌患者的角度評估生活質(zhì)量各個方面的相對權(quán)重[12]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，多時間點(diǎn)、重復(fù)測量的等級資料比較采用廣義估計方程。所有的統(tǒng)計分析檢驗(yàn)均采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較 各組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝功能分級（Child-Pugh）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 介入治療肝癌患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)每日GSRS評分分級與惡心及嘔吐發(fā)生率比較 術(shù)后第1～3天，兩組患者惡心和嘔吐程度累計評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;術(shù)后第4～7天，干預(yù)組患者的惡心和嘔吐程度累計評分明顯低于治療組，嘔吐和惡心的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2～3）

表2 兩組患者術(shù)后7 d 內(nèi)的胃腸道癥狀分級評分及惡心和嘔吐發(fā)生率比較

表3 廣義估計方程參數(shù)估計結(jié)果（惡心嘔吐）

2.3 兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)每日食欲變化比較 兩組患者在術(shù)后第1天內(nèi)的前6 h內(nèi)需禁食、禁水，且食欲較低，食欲變化均表現(xiàn)為減少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第2～3天，干預(yù)組患者的食欲變化有效率高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4～5）

表4 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)食欲變化比較

表5 廣義估計方程參數(shù)估計結(jié)果（食欲變化）

2.4 不同介入治療的各組患者胃腸道功能恢復(fù)時間比較 TACE、MWA、RFA治療組患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間及首次排便時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；單獨(dú)觀察比較不同介入治療的治療組和干預(yù)組，TACE、MWA、RFA及全體干預(yù)組患者的腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間及首次排便時間均比治療組短，全體治療組和干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6～9）

表6 TACE 組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 （±s，min）

表6 TACE 組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 （±s，min）

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣時間 首次排便時間TACE治療組 28 33.44±5.14 40.44±5.46 66.60±5.45 TACE干預(yù)組 28 21.74±5.56 36.55±5.95 52.88±5.24 t 14.659 10.233 18.710 P 0.003 0.007 0.001

表7 MWA 組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴恢復(fù)時間比較 （±s，min）

表7 MWA 組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴恢復(fù)時間比較 （±s，min）

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣時間 首次排便時間MWA治療組 20 26.36±5.68 32.22±5.86 55.23±5.73 MWA干預(yù)組 20 15.99±6.04 28.41±6.44 42.16±5.63 t 9.562 15.771 21.342 P 0.004 0.002 0.001

表8 RFA 組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 （±s，min）

表8 RFA 組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 （±s，min）

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣時間 首次排便時間RFA治療組 12 24.63±5.92 30.86±6.37 55.55±6.09 RFA干預(yù)組 12 16.01±6.03 24.35±6.55 44.48±6.62 t 10.221 13.893 17.225 P 0.037 0.032 0.027

表9 全體治療組和干預(yù)組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 （±s，min）

表9 全體治療組和干預(yù)組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 （±s，min）

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣時間 首次排便時間治療組 60 28.85±7.61 35.23±7.89 59.84±7.09干預(yù)組 60 18.29±7.37 30.85±8.37 46.91±7.62 t 12.739 19.545 20.880 P 0.034 0.029 0.028

2.5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第7天KPS評分比較 兩組患者術(shù)前KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后第7天各組患者KPS量表評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中干預(yù)組患者KPS量表評分高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（見表10）

表10 術(shù)前與術(shù)后第7 天KPS 量表評分比較 （±s，分）

表10 術(shù)前與術(shù)后第7 天KPS 量表評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第7天治療組 60 97.50±5.43 71.50±8.46干預(yù)組 60 98.00±4.64 79.50±8.02 t 2.545 6.921 P 0.670 0.007

2.6 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第7天FACT-Hep評分比較 兩組患者術(shù)前FACT-Hep量表總分及各分項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后第7天，兩組患者FACTHep量表各分項(xiàng)評分及總分均降低（P＜0.05），其中干預(yù)組患者FACT-Hep量表總分和肝膽特異性模塊評分均高于治療組（P＜0.05）。（見表11）

表11 手術(shù)前后FACT-Hep 量表評分比較 （±s，分）

表11 手術(shù)前后FACT-Hep 量表評分比較 （±s，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與治療組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 身體狀況 社會/家庭狀況 情感狀況 功能狀況 肝膽特異性模塊 總分治療組 60 術(shù)前 14.76±6.21 14.69±6.44 14.43±2.48 14.98±6.55 40.13±12.02 99.00±6.34術(shù)后第7天 11.09±5.67a 10.22±6.25a 13.15±3.55a 12.76±5.05a 32.28±13.45a 79.60±6.01干預(yù)組 60 術(shù)前 15.10±6.32 14.67±6.85 14.63±2.41 15.25±6.43 41.80±12.30 101.45±6.61術(shù)后第7天 13.19±6.92a 14.42±6.22a 13.08±3.53a 13.06±6.86a 37.43±13.49a b 91.18±6.94b

3 討 論

3.1 介入治療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng) 對于原發(fā)性肝癌患者，介入治療相對手術(shù)治療損傷較小，患者可接受度較高，且相對其他常規(guī)治療方式療效評價較好[13]。其并發(fā)癥突出表現(xiàn)為惡心和嘔吐，發(fā)生機(jī)制多與肝臟損傷、感染有關(guān)。其中TACE治療產(chǎn)生的惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)；MWA治療和RFA治療產(chǎn)生惡心、嘔吐的主要原因?yàn)橄谥委熯^程中胃腸道神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致術(shù)后患者腹部反射變?nèi)?，使胃腸功能不能及時恢復(fù)，從而導(dǎo)致腸腔內(nèi)的氣體無法被吸收[14-15]。因此本研究以惡心、嘔吐及食欲作為主要評價指標(biāo)，評價中醫(yī)護(hù)理對介入治療導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)的影響；以胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)前與術(shù)后第7天KPS量表評分和FACT-Hep量表評分作為次要指標(biāo)，評價中醫(yī)護(hù)理方法在實(shí)施過程中是否有利于提高患者生活質(zhì)量。

3.2 吳茱萸穴位貼敷對胃腸道反應(yīng)的作用 介入術(shù)可導(dǎo)致患者胃腸氣機(jī)不利、腑氣不通、氣滯于中，表現(xiàn)為肛門排氣、排便異常[16]、惡心嘔吐等[17]。因此，介入術(shù)所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)其主要因素在于介入術(shù)造成患者氣血虧虛、脾胃虛弱及氣機(jī)不調(diào)，患者病理表現(xiàn)為濁氣不降、脾胃虛寒、脾虛氣滯等，故需強(qiáng)化脾虛調(diào)理。為此，對術(shù)后胃腸道反應(yīng)的治療應(yīng)遵循益氣健脾、調(diào)理氣機(jī)的原則，以此來促進(jìn)患者的氣血運(yùn)行，盡快恢復(fù)患者的臟腑功能[18]。吳茱萸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)。其功效主要為溫中降濁、降逆止嘔、調(diào)和肝胃、助陽止瀉[17]、散寒止痛、疏肝下氣，主要應(yīng)用于治療胃寒嘔吐、呃逆、虛寒泄瀉[19-20]等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸中主要成分為生物堿[21]，可調(diào)節(jié)腸胃功能。廖春容[8]研究表明吳茱萸貼敷內(nèi)關(guān)穴及足三里穴對人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老年患者具有加速胃腸功能恢復(fù)的效果。周紅霞等[22]研究發(fā)現(xiàn)粗鹽炒吳茱萸熱敷腹部具有緩解原發(fā)性腎病胃腸道反應(yīng)的療效。中藥穴位貼敷療法根據(jù)中醫(yī)辨證論治之法[23-25]，將不同藥物加工成細(xì)末后，按一定比例用姜汁調(diào)和成丸、散、膏等不同劑型，并佐以芳香類藥物，借助其辛香走竄之力攜藥透入皮膚，使藥物離子深達(dá)筋骨、臟腑[26]。本研究貼敷的穴位為中脘穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴。中脘穴為胃之募，腑之會。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·卷八》記載：“胃脹者，中脘主之。”中脘穴常被應(yīng)用于治療脾胃功能失調(diào)而引起的惡心、呃逆等癥狀[27-28]。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)。《靈樞·五邪》記載：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛，皆調(diào)于三里?！贝碳ぷ闳锬軌蜻_(dá)到治療惡心及嘔吐、調(diào)理腸鳴的目的[29-30]。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)腧穴?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載內(nèi)關(guān)“治心疼腹脹，腹內(nèi)諸疾?！眱?nèi)關(guān)穴具有調(diào)理胃腸道功能、治療惡心和嘔吐的作用[31-33]。

本研究以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合中藥和穴位，以溫水調(diào)吳茱萸粉末成膏狀后貼敷于中脘、足三里、內(nèi)關(guān)穴，觀察吳茱萸穴位貼敷對3種介入治療所致胃腸道反應(yīng)的療效。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者惡心和嘔吐程度低于治療組，并更有食欲。不同介入治療下的患者，干預(yù)組患者在穴位貼敷的護(hù)理下胃腸道功能恢復(fù)時間較快，能在術(shù)后7 d內(nèi)更迅速地提升生活質(zhì)量。

綜上所述，采用吳茱萸穴位貼敷（中脘、足三里、內(nèi)關(guān)）對原發(fā)性肝癌經(jīng)不同介入治療所致胃腸道反應(yīng)患者進(jìn)行干預(yù)，具有無創(chuàng)、患者耐受和依從性佳等優(yōu)勢。吳茱萸藥物成分透皮吸收和穴位刺激的作用相疊加，能夠刺激患者的腸胃活動，可有效調(diào)整臟腑的氣血功能，有助于促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后惡心和嘔吐的癥狀。該治療方法與常規(guī)治療方案聯(lián)合，取得了良好的效果，并能提高患者生活質(zhì)量，具有臨床推廣價值。