肖 倩，譚善忠，蔣淑蓮，梁重峰，陳小妹

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210003；2.南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 210003）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是由自身免疫反應引起的肝臟進行性慢性炎癥，表現(xiàn)為匯管區(qū)周圍肝細胞損害炎癥，常伴高γ-球蛋白血癥和自身抗體陽性。原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種慢性自身免疫性疾病，病理特征為進行性非化膿性小膽管炎，最終引起膽汁淤積性肝硬化或肝衰竭。兩者重疊發(fā)病被稱為重疊綜合征（overlap syndrome，OS）。在既往的研究中，我們發(fā)現(xiàn)濕熱瘀血證和濕熱中阻證均為實證，也是該病較常見的兩種中醫(yī)證型，探索不同證型之間的異同點將有助于判別證型，通過客觀標準進行辨證分型。本研究擬對此兩種證型患者的臨床病理特征進行差異性分析，探討兩種證型在病理學、實驗室指標、自身免疫抗體、人口學特征等方面的不同，以期發(fā)現(xiàn)AIH-PBC重疊綜合征中醫(yī)證型與肝組織病理、實驗室指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 應滿足PBC3條診斷標準中的2條：（1）存在膽汁淤積的生物化學證據(jù)[主要是堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高]，且影像學檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；（2）抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2陽性，或其他PBC特異性自身抗體（抗Gp210抗體、抗Sp100抗體）陽性；（3）組織學上有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的證據(jù)。同時滿足AIH3條診斷標準中的2條（1+2或1+3）：（1）中-重度淋巴細胞、漿細胞性界面炎；（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）≥5×ULN；（3）免疫球蛋白G（IgG）≥1.3×ULN或抗平滑肌抗體（ASMA）陽性。其中肝組織活檢存在中-重度淋巴細胞、漿細胞性界面炎，是診斷重疊綜合征的必備條件[1]。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)診斷學》，采用氣血津液辨證和臟腑辨證。濕熱瘀阻證：面色晦暗，口干口苦，牙齦出血，皮膚瘙癢，伴或不伴黃疸，乏力腹脹，脅肋刺痛，小便黃赤，肝脾大，舌紅或紅暗有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈沉細或細滑；濕熱中阻證：脅肋部灼熱疼痛，脘腹脹悶，納差，惡心嘔吐，口干，口苦，渴不喜飲，口臭，頭重如裹，身重肢倦，可有皮膚瘙癢，小便黃赤或伴有疼痛，或伴身目黃染，色澤較鮮明，便秘或大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 排除標準 （1）單純原發(fā)性膽汁性膽管炎或自身免疫性肝炎患者；（2）已發(fā)展至肝硬化失代償期無法進行肝穿刺或伴肝癌患者；（3）合并有乙型肝炎、丙型肝炎、藥物性肝損傷、酒精性或非酒精性脂肪肝等其他慢性肝?。唬?）合并有心、腦、腎等其他器官嚴重原發(fā)性疾病者；（5）資料不全者。

1.3 研究對象 選取2017年1月至2021年11月在南京市第二醫(yī)院住院的AIH-PBC重疊綜合征患者，臨床資料完善，且中醫(yī)辨證為濕熱中阻證或濕熱瘀阻證。納入患者均在詢問病史及診療過程中排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等疾病。本研究方案經(jīng)由南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院倫理委員會審批（倫理號：2020-LY-kt016）。所有患者均簽署知情同意書。

1.4 檢測項目及方法 自身免疫抗體中AMA、抗核抗體（ANA）、ASMA、抗可溶性肝抗原抗體（SLA/LP）等采用間接免疫熒光法檢測（杭州醫(yī)學實驗診斷有限公司試劑）；AMA-M2、抗Gp210抗體、抗Spl00抗體采用免疫印跡法檢測（深圳亞輝龍生物科技有限公司）；生化指標、免疫球蛋白檢測采用日立7600全自動生化分析儀及配套試劑。操作均按照說明書進行。

1.5 病理學檢查 當患者ALT＜400 IU/L時，行超聲引導下行肝穿刺檢查，取肝組織2條（保證有8～12個匯管區(qū)），標本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)制片，經(jīng)HE染色及免疫組化（HBsAg、HBcAg、CD38、CK7膽管上皮、CollenⅣ、EBV等）檢測，由本院病理科完成，并分別經(jīng)兩名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師盲法獨立閱片。

1.6 影像學檢查 每例患者均進行常規(guī)腹部超聲檢查，部分患者根據(jù)病情需要行上腹部CT檢查或磁共振胰膽管造影檢查（MRCP）。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS IBM 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示。計量資料組間比較采用t檢驗（正態(tài)分布）或非參數(shù)檢驗（非正態(tài)分布）。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用二元Logistic回歸分析兩種證型相關的獨立影響因素，進入方程的變量依據(jù)單因素篩選結(jié)果（P＜0.01）。

2 結(jié) 果

2.1 兩種證型患者臨床特征比較 共納入重疊綜合征患者67例，其中濕熱中阻證33例，濕熱瘀阻證34例。兩種證型患者在性別、年齡、臨床癥狀、合并其他自身免疫相關疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但濕熱瘀阻證患者肝硬化發(fā)生率明顯高于濕熱中阻證（P＜0.05）。（見表1）

表1 濕熱中阻證與濕熱瘀血證的臨床特征比較

2.2 兩種證型患者實驗室指標比較 兩種證型患者總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、球蛋白、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。濕熱瘀阻證患者堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯高于濕熱中阻證，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。（見表2）

表2 兩種證型患者實驗室指標比較

2.3 兩種證型患者自身免疫抗體比較 兩種證型患者最常出現(xiàn)的抗體為ANA、AMA及AMA-M2，兩組患者抗體出現(xiàn)概率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩種證型患者自身免疫肝病相關抗體檢測結(jié)果（例）

濕熱中阻證和濕熱瘀阻證兩組病例中分別有26例和28例ANA陽性。兩組患者ANA滴度均以1∶320和1∶1 000更為多見，且兩組患者不同滴度發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.007，P＞0.05）；ANA熒光核型以胞漿顆粒型、核顆粒型和混合型最多見，混合型包括核膜型+胞漿顆粒型、胞漿顆粒型+核仁型、核均質(zhì)型+核顆粒型、著絲點型+胞漿顆粒型、核顆粒型+胞漿顆粒型及核均質(zhì)型+胞漿顆粒型等類型。兩組各核型情況組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.042，P＞0.05）。（見表4）

表4 兩種證型ANA 陽性患者ANA 滴度及核型分布情況（例）

2.4 兩種證型患者病理特征比較 濕熱中阻證和濕熱瘀阻證患者肝組織病理炎癥分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），炎癥分級多處于3～4級；但在纖維化分期方面，濕熱瘀阻證高于濕熱中阻證，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者出現(xiàn)界面性肝炎、小葉炎、淋巴漿細胞浸潤、淋巴濾泡、橋接壞死、膽管損傷、膽管增生、膽管減少、肉芽腫等病理表現(xiàn)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；濕熱瘀阻證出現(xiàn)玫瑰花環(huán)、膽管缺失、膽汁淤積或膽栓和假小葉的病理表現(xiàn)明顯多于濕熱中阻證，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩種證型患者肝組織病理學特征比較 （例）

2.5 證型相關因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平、纖維化分期3～4期、膽管缺失是AIH-PBC重疊綜合征濕熱中阻證和濕熱瘀阻證可能的獨立影響因素，與濕熱中阻證相比，高水平的GGT、較高的纖維化分期、膽管缺失更傾向于濕熱瘀阻證。（見表6）

表6 兩種證型的獨立影響因素

3 討 論

AIH-PBC重疊綜合征發(fā)病隱匿，病程緩慢，早期可無任何癥狀，當出現(xiàn)臨床癥狀后，可參照中醫(yī)的“黃疸”“女勞疸”“脅痛”“癥瘕積聚”“臌脹”等病證進行診治。在對AIH-PBC重疊綜合征的中醫(yī)辨證研究過程中，最為常見的證候類型為濕熱中阻證和濕熱瘀阻證[2]。這兩種證候均為實證證候，臨床上雖均有濕熱證的表現(xiàn)，但因后者多見于病程較長，或久病急變的情形，往往因熱郁血分，久病入絡所致[3]，故兩者間仍有明顯的差別。通常情況下，對中醫(yī)證型的診斷往往依靠癥狀、體征及舌苔脈象來判斷，主觀性較大，有一定的局限性，如果有一些檢驗指標、病理指標來佐證，更有利于臨床辨治的客觀化[4]。而本研究表明這兩種證候在實驗室檢查及病理表現(xiàn)方面存在差異。

本研究以AIH-PBC重疊綜合征上述兩組證型患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)濕熱瘀阻證患者GGT、ALP的水平明顯高于濕熱中阻證，提示濕熱瘀阻證患者膽汁淤積的程度高于濕熱中阻證；在肝組織病理學方面，濕熱瘀阻證患者的纖維化分級、出現(xiàn)假小葉的情況明顯高于濕熱中阻證，提示濕熱瘀阻證患者出現(xiàn)3～4級纖維化、發(fā)生肝硬化的概率明顯高于濕熱中阻證。這與現(xiàn)代中醫(yī)研究認為肝纖維化和肝硬化往往同“濕熱”和“瘀血”有關[5-6]是一致的——濕熱致瘀或血瘀郁熱，都可以導致濕熱與瘀血相搏，病理上則表現(xiàn)為患者肝臟細胞的壞死與疤痕修復，肝組織纖維化進一步加重，從而導致病情的進展[7]，逐漸或迅速發(fā)展為肝硬化。AIH-PBC重疊綜合征進展過程中，瘀血可能既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)生肝纖維化、肝硬化的主要病理因素[8-10]。

在濕熱瘀阻證的患者中，ALP和GGT指標升高情況明顯高于濕熱中阻證患者。這兩項指標的升高是由于膽汁淤積時膽汁酸的表面活性作用，使得原來存在于肝細胞內(nèi)的ALP和GGT從脂膜滲出[11]。同時，濕熱瘀阻證患者出現(xiàn)膽管缺失、膽汁淤積或膽栓等病理變化的情況亦明顯高于濕熱中阻證患者。這種現(xiàn)象也多見于PBC第Ⅲ、Ⅳ期的患者，可以推斷瘀血病機與膽管病變的程度存在一定的相關性。證型相關因素的Logistic回歸分析結(jié)果也提示GGT水平、纖維化分期3～4期、膽管缺失很可能是AIH-PBC重疊綜合征濕熱中阻證和濕熱瘀阻證的獨立影響因素，但因樣本數(shù)較小，且其他證型未列入研究，尚待今后的病例資料累積進一步明確。膽管缺失是PBC患者生化不應答的重要危險因素[12]。即使規(guī)律足量服用熊去氧膽酸（UDCA）也幾乎無法改善膽管缺失程度[13]。有研究表明膽管缺失與患者出現(xiàn)持續(xù)性膽汁淤積、難治性黃疸有關[14]，故而膽管缺失程度已被列為評估PBC患者疾病分期的標志之一[15]。這與本案的研究結(jié)果有相似性。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入血?！逼浯笠鉃闈駸嶂扒址溉梭w，初期病情較為輕淺，濕熱蘊蒸日久則化熱化瘀，瘀熱互結(jié)，入里入絡[16]，表現(xiàn)在AIH-PBC重疊綜合征的疾病發(fā)展過程中則是由濕熱中阻證逐漸進展至濕熱瘀阻證，而患者的肝組織病理也提示其肝纖維化程度逐漸進展，發(fā)生肝硬化的概率也明顯提高。

PBC-AIH重疊綜合征患者的預后較單一的PBC或者AIH患者更差[17]，目前無論國內(nèi)還是國際上對于PBC-AIH重疊綜合征的治療仍無統(tǒng)一方案。有研究表明，糖皮質(zhì)激素單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤，或二線免疫抑制藥物（如嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素A）治療可改善患者的生化應答及預后[18-19]。但是這些藥物有較多的副作用及禁忌證，還有部分患者存在對熊去氧膽酸、激素及免疫治療不敏感、不耐受的情況，從而導致疾病進一步加重進展為失代償性肝硬化或者肝功能衰竭，這些難點或許可以通過中醫(yī)藥治療有所突破。

綜上，AIH-PBC重疊綜合征當屬內(nèi)傷病范疇，各種內(nèi)傷病因均可影響氣血正常運行。脾為氣血生化之源，脾失健運，則內(nèi)生濕濁，日久生熱，阻礙氣血，如由氣及血，則瘀血內(nèi)生。濕熱瘀血雖為病理產(chǎn)物，但也可作為新的病因，繼續(xù)影響氣血運行，阻塞肝絡，消耗肝血腎精，日久則成為肝腎陰虛之證[20]，從而導致疾病的進一步進展。這與魯玉輝等[21]闡述的“初病濕熱在經(jīng)”可作為肝纖維化的病因和病機演變切入點，“久則瘀熱入絡”可作為肝纖維化的病勢、病位發(fā)展結(jié)局的觀點一致。肝纖維化、肝硬化的發(fā)生、發(fā)展即可概括為由“濕熱”到“瘀血”，由“經(jīng)病”到“絡病”的動態(tài)發(fā)展過程。所以治療上除了服用熊去氧膽酸及激素等免疫抑制劑，聯(lián)合清熱化濕活血化瘀之品可能有助于控制疾病的進展，周仲瑛[22]、李猛等[23]采用清熱化濕、活血化瘀法治療免疫性肝病取得了較好的效果。在未來的臨床過程中，我們也將重視清熱利濕、活血化瘀法[24]在AIH-PBC重疊綜合征患者中的及早運用，在病情允許的情況下，可酌用一些破血藥、蟲類藥，以期截斷或減緩肝纖維化及小膽管病變的進程?；颊卟∏樵酵磉M入肝硬化階段，就可以避免其發(fā)生腹水、脾機能亢進、消化道出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥，從而延長患者的生存期及生活質(zhì)量。