李翠英，王比男，彭 越，劉姣姣，譚快玲，黃 倩

（湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙市婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛是盆底肌損傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，臨床常需要?？茩z查才能被診斷[1]。循證醫(yī)學(xué)表明[2]，妊娠與分娩導(dǎo)致盆底肌損傷，早期表現(xiàn)為肌電生理異常，局部缺血缺氧出現(xiàn)盆底肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。在產(chǎn)后不及時(shí)修復(fù)，損傷進(jìn)一步加重，以點(diǎn)及面，導(dǎo)致整塊肌肉乃至肌群損傷、神經(jīng)變性，造成不可逆的損傷，從而出現(xiàn)尿失禁、盆腔臟器脫垂與性功能障礙等盆底功能障礙性疾病。因此，及時(shí)有效地康復(fù)盆底肌，意義重大。目前，盆底電刺激作為臨床一線治療方法[3-4]，存在起效慢、療程長(zhǎng)、儀器成本高、患者依從性差等缺點(diǎn)。針灸治療產(chǎn)后病療效確切，具有整體調(diào)節(jié)、遠(yuǎn)期療效較穩(wěn)定、且無(wú)藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。筆者運(yùn)用電針八髎穴聯(lián)合陰道手法治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛患者，并與常規(guī)電刺激治療相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 盆底肌筋膜疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《筋膜手法治療肌肉骨骼疼痛》[7]擬定。主要標(biāo)準(zhǔn)：區(qū)域性疼痛；疼痛或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛的預(yù)期分散分布區(qū)域的感覺(jué)異常；受累肌筋膜觸診的緊張帶；緊張帶的某一點(diǎn)呈劇烈點(diǎn)狀觸痛；測(cè)量時(shí)存在某種程度的運(yùn)動(dòng)受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：壓痛點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)主訴的臨床疼痛或感覺(jué)異常；橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)域觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)；伸展肌肉或注射觸痛點(diǎn)可緩解疼痛。

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapsed，POP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）POP-Q評(píng)分分度。若無(wú)POP，Aa、Ap、Ba、Bp點(diǎn)均在-3 cm處，C點(diǎn)在－tvl～－（tvl－2 cm），則判斷為0度；若POP最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)側(cè)，距離處女膜＞1 cm，則判斷為Ⅰ度；若POP最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距離處女膜＜1 cm，則判斷為Ⅱ度；若POP最遠(yuǎn)處在處女膜外側(cè)，距離處女膜為1 cm～tvl－2 cm，則判斷為Ⅲ度；若完全或幾乎完全POP，POP最遠(yuǎn)處距離處女膜＞tvl－2 cm，則判斷為Ⅳ度。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)無(wú)盆底肌筋膜疼痛的診斷，參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中陰挺的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～40歲的初產(chǎn)婦；惡露完全干凈；經(jīng)陰道分娩42 d至1年內(nèi)的婦女；未合并其他重大病變者；在進(jìn)入本臨床觀察前未服用相關(guān)藥物治療者；未參與其他臨床試驗(yàn)的患者；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有電刺激治療禁忌證者，如癲癇、置入心臟起搏器、惡性腫瘤、治療局部金屬物置入者；泌尿生殖道活動(dòng)性感染者；剖宮產(chǎn)或會(huì)陰傷口未愈合或愈合不良者；不能堅(jiān)持治療和隨訪者；合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及血管疾病者；合并性傳播疾病者；暈針者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中出現(xiàn)暈針等現(xiàn)象不能繼續(xù)治療者；依從性差，不能配合或自行加用其他治療、拒絕隨訪者。若療程完成達(dá)2/3者，其療效進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 研究對(duì)象 105例產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛患者均來(lái)自2020年1月至2021年12月長(zhǎng)沙市婦幼保健院盆底與產(chǎn)后康復(fù)中心門診，按就診順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1∶1的比例隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組與空白對(duì)照組，各35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過(guò)（2021042）。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 予以電針八髎穴+陰道手法聯(lián)合治療。（1）先予陰道手法治療：患者取膀胱截石位，兩膝屈曲外展；先用絡(luò)合碘外陰消毒2遍，治療師手指涂潤(rùn)滑劑，單指進(jìn)入陰道內(nèi)，對(duì)盆底肌和盆壁肌肉進(jìn)行評(píng)估，感受并定位緊張攣縮的肌肉，找到疼痛觸發(fā)點(diǎn)。對(duì)痙攣的盆底肌肉筋膜進(jìn)行按揉牽拉，初始?jí)毫π?，患者適應(yīng)后逐漸增大壓力，力度以患者感覺(jué)舒適為宜，每次治療15 min[8]。由有5年以上手法診斷及手法治療經(jīng)驗(yàn)的針灸推拿醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行手法治療，手法治療干預(yù)均由同一醫(yī)師進(jìn)行，以此減少研究者偏倚。（2）手法治療后予電針治療，患者俯臥位，選取八髎穴，定位后穴位常規(guī)消毒，依據(jù)針刺部位選取3寸毫針刺入，捻轉(zhuǎn)提插至患者得氣，針感向會(huì)陰部放射為佳，于雙側(cè)次髎穴、下髎穴處連接2組電針（華佗牌電子針療儀SDZ-Ⅱ），選取疏密波，留針15min后拔針，2次/周，10次為1個(gè)療程，5周內(nèi)完成。

1.6.2 對(duì)照組 予盆底電刺激治療。盆底電刺激方法：患者排空膀胱，取仰臥位，用乙醇棉簽擦拭體表疼痛部位皮膚并粘貼體表電極片（50 mm×50 mm），將涂有潤(rùn)滑劑的陰道探頭放入陰道，體表電極片和陰道探頭與神經(jīng)肌肉刺激治療儀（法國(guó)PHENIX USB 4）連接，予TENS+內(nèi)啡肽治療。TENS電刺激參數(shù)：頻率為80～120 Hz，脈寬為80～120 μs，治療時(shí)間為20 min；內(nèi)啡肽電刺激參數(shù)：頻率為2～4Hz，脈寬為230～270μs，治療時(shí)間為20 min。治療時(shí)需根據(jù)個(gè)體適應(yīng)性由弱至強(qiáng)逐漸調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度（范圍為0～100 mA），至患者能耐受但又不引起脹痛不適的最大值。2次/周，10次為1個(gè)療程，5周內(nèi)完成。

兩組患者月經(jīng)期均暫停治療。

1.6.3 空白對(duì)照組 不予任何處理，5周后復(fù)查。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 盆底肌NAS評(píng)分[9]采用數(shù)值等級(jí)規(guī)模（numerical rating scale, NAS）疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)定疼痛的嚴(yán)重程度，以0～10代表不同程度的疼痛。0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。所有評(píng)分表均由同一名醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。數(shù)值越高，說(shuō)明疼痛程度越重。評(píng)定時(shí)點(diǎn)：治療前、治療后及隨訪時(shí)（治療后1個(gè)月）。

1.7.2 NAS評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù) 每次治療前進(jìn)行盆底肌筋膜指診，評(píng)估兩組患者在治療過(guò)程中NAS評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù)并記錄。

1.7.3 盆底肌力[10]分別于治療開(kāi)始前及治療1個(gè)療程后，采用牛津肌力分級(jí)評(píng)價(jià)盆底肌力，將盆底肌力由弱到強(qiáng)分為0～V級(jí)。0級(jí)：手指感覺(jué)不到肌肉收縮；Ⅰ級(jí)：能感覺(jué)到肌肉輕微顫動(dòng)，但不能持續(xù)；Ⅱ級(jí)：肌肉不完全收縮，持續(xù)2 s，并能完成2次；Ⅲ級(jí)：肌肉完全收縮但沒(méi)有抵抗，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到3 s，能完成3次；Ⅳ級(jí)：肌肉完全收縮并具有輕微抵抗，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到4 s，能完成4次；Ⅴ級(jí)：肌肉完全收縮，并可持續(xù)抵抗手指壓力達(dá)到5 s或以上，完成5次及以上。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，NAS評(píng)分減少≥95%，肌力提升2級(jí)以上；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤NAS評(píng)分減少＜95%，肌力提升1～2級(jí)；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤NAS評(píng)分減少＜70%，肌力提升1級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善、甚或加重，NAS評(píng)分減少不足30%，肌力無(wú)提升甚至下降。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，所有資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布者，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩組比較方差齊者用LSD法，方差不齊者用Tambane’s T2法；不符合正態(tài)分布者，采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料比較 觀察組剔除2例不能配合完成試驗(yàn)者，對(duì)照組剔除3例。3組患者年齡、新生兒體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增加體質(zhì)量（kg）等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 3 組患者基線資料比較 （±s）

表1 3 組患者基線資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 新生兒體質(zhì)量（kg） BMI（kg/m2） 孕期增加體質(zhì)量（kg）觀察組 33 28.80±3.15 3.29±0.53 22.12±1.67 14.88±4.54對(duì)照組 32 28.60±3.94 3.10±0.55 22.38±1.93 15.97±4.52空白對(duì)照組 35 28.60±3.40 3.12±0.49 22.18±2.29 15.94±4.73 F 0.052 1.635 0.479 0.039 P 0.950 0.200 0.621 0.962

2.2 3組患者治療前后NAS評(píng)分比較 治療前3組患者NAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者治療前后NAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，治療后VAS評(píng)分：觀察組與對(duì)照組較空白對(duì)照組呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明觀察組與對(duì)照組的效果優(yōu)于空白對(duì)照組，其中觀察組VAS評(píng)分下降較對(duì)照組更明顯，說(shuō)明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（F=35.650，P=0.000＜0.05）。治療后1個(gè)月復(fù)查VAS評(píng)分：與治療前比較，VAS評(píng)分下降，與治療后比較，VAS評(píng)分變化不明顯，說(shuō)明觀察組與對(duì)照組療效穩(wěn)定（F=923.8，P=0.000）。（見(jiàn)表2、圖1）

表2 3 組患者治療前后NAS 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 3 組患者治療前后NAS 評(píng)分比較 （±s，分）

注：F時(shí)間主效應(yīng)=37.800，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=78.103，P分組主效應(yīng)=0.000；F交互效應(yīng)=27.650，P交互效應(yīng)=0.000。與治療后比較，aP=0.065，bP=0.084，cP=0.131

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后1個(gè)月 F P觀察組 33 4.90±1.01 0.87±0.45 0.61±0.28a 5.345 0.000對(duì)照組 32 4.93±0.94 1.59±0.75 1.48±0.63b 6.247 0.000空白對(duì)照組 35 4.37±0.97 2.34±0.83 2.27±0.85c 7.010 0.016 F 3.670 2.420 4.650 P 0.647 0.000 0.000

2.3 觀察組與對(duì)照組患者NAS評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù)比較 治療前觀察組與對(duì)照組患者NAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，觀察組患者NAS評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 觀察組與對(duì)照組患者NAS 評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù)比較 （±s）

表3 觀察組與對(duì)照組患者NAS 評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 治療前NAS評(píng)分（分） 治療后NAS評(píng)分下降≥50%所需治療次數(shù)（次）觀察組 33 4.90±1.01 2.79±0.65對(duì)照組 32 4.93±0.94 5.03±0.64 t 7.505 1.120 P 0.990 0.000

2.4 3組患者治療前后盆底肌力分級(jí)比較 治療前3組患者盆底肌力分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后觀察組患者盆底肌力分級(jí)高于對(duì)照組與空白對(duì)照組，對(duì)照組患者盆底肌力分級(jí)高于空白對(duì)照組（P＜0.01）。（見(jiàn)表4）

表4 3 組患者治療前后盆底肌力分級(jí)比較 （例）

2.5 觀察組與對(duì)照組患者總體療效比較 治療后，觀察組總有效率為100%（33/33），對(duì)照組為87.50%（28/32），兩組總體療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 觀察組與對(duì)照組患者總體療效比較

3 討 論

妊娠與分娩為盆底肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上，許多女性在產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌篩查陰道指診時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底肌淺層或深層肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。大量臨床資料顯示，盆底肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生與孕期盆底肌的重壓、分娩時(shí)的肌肉韌帶損傷、斷裂及會(huì)陰側(cè)切等密切相關(guān)[12]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛相關(guān)記載，可歸于“陰挺”“盆腔痛”“下腹痛”等疾病范疇。產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛由于分娩時(shí)用力太過(guò)或會(huì)陰側(cè)切、撕裂，損傷胞絡(luò)，血瘀胞滯，瘀則不通，出現(xiàn)疼痛；或產(chǎn)后血室正開(kāi)，正值體質(zhì)虛弱之期，或攝生不慎，寒濕、邪毒侵襲，或情志抑郁，氣血內(nèi)郁，氣滯血瘀，導(dǎo)致胞絡(luò)氣血不通，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆底肌的損傷早期表現(xiàn)[13-14]為盆底肌電障礙，局部肌肉缺血缺氧，久之神經(jīng)變性出現(xiàn)盆底肌力下降，肌肉筋膜張力改變，出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病，極大地影響女性的生活質(zhì)量。

盆底肌的損傷分為高張型盆底肌、低張松弛型盆底肌及混合型盆底肌[15-16]。對(duì)于高張型盆底肌，經(jīng)陰道內(nèi)盆底肌電刺激治療為盆底肌康復(fù)的一線治療方法[17]。但電刺激屬于陰道內(nèi)全肌肉的放松止痛，無(wú)法針對(duì)性的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)治療，因此，臨床上電刺激存在著治療周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢、復(fù)發(fā)率高等不良反應(yīng)。同時(shí)治療周期過(guò)長(zhǎng)，會(huì)降低患者的依從性，臨床滿意度不高；且經(jīng)陰道電刺激存在諸多禁忌，如宮腔內(nèi)節(jié)育器、盆腔良性腫瘤、導(dǎo)電膏過(guò)敏等[18]。尋找安全有效、創(chuàng)傷小及依從性高的治療模式已經(jīng)成為產(chǎn)后盆底肌康復(fù)新的研究熱點(diǎn)。針灸治療婦科下腹痛及盆腔痛，由于其安全、療效確切，禁忌證少，在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[19-21]。楊海峰[22]觀察針刺結(jié)合盆底康復(fù)療法治療慢性盆腔疼痛綜合征40例，認(rèn)為針刺結(jié)合盆底康復(fù)治療慢性盆腔疼痛綜合征有較好療效，可有效緩解疼痛，降低盆腔功能障礙的發(fā)生率。何浪馳等[23]觀察針灸聯(lián)合盆底康復(fù)療法對(duì)婦科慢性盆腔疼痛綜合征患者盆腔功能的影響，認(rèn)為針灸對(duì)婦科慢性盆腔疼痛綜合征患者臨床療效顯著，配合盆底康復(fù)療法可進(jìn)一步改善患者疼痛癥狀的療效，并能顯著提高患者盆腔功能。

本研究探討電針八髎穴聯(lián)合陰道手法治療產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組在緩解患者疼痛癥狀及改善盆底肌肌力方面均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)止痛快，能夠在最短時(shí)間內(nèi)減輕患者疼痛?，F(xiàn)代研究表明，刺激八髎穴對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)具有不同程度的影響，能通過(guò)多層面骶神經(jīng)調(diào)控，逐漸恢復(fù)骶神經(jīng)所支配的盆底肌功能[24]。電針八髎穴調(diào)控骶神經(jīng)可以緩解盆底肌的高張力，糾正盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善盆腔血液循環(huán)[25]。陰道手法是中醫(yī)推拿手法的現(xiàn)代化應(yīng)用，在陰道內(nèi)施以推拿手法，能夠精準(zhǔn)定位受損的盆底肌，直達(dá)病灶，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的按摩松解，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝，能起到治病求本的效果[26-27]。電針聯(lián)合陰道手法能夠在短時(shí)間內(nèi)有效地減輕患者疼痛癥狀，提高盆底肌肌力，修復(fù)受損的肌肉筋膜，使患者更快地恢復(fù)到健康狀態(tài)。