張美昱 王麗敏

痹癥是風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡而引起的以肢體關節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大灼熱等為主癥的一類病證，包括現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等疾病，嚴重者累及臟腑。痹癥病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，詳細論述了痹病的診斷、病因病機、診治及預后等內(nèi)容?！秱s病論》[2]也在《內(nèi)經(jīng)》的基礎上更加完善了痹癥的治療體系。《金匱要略》不囿于《內(nèi)經(jīng)》之理論，通過病例研究提出痹癥外因重濕邪， 內(nèi)因重視肝脾腎之觀點[3]，是以內(nèi)虛外邪共同致病，以至痹阻經(jīng)絡臟腑。對于蟲類藥而言，《傷寒論》中大黃蟄蟲丸、抵當湯等多組方藥中均有蟲類藥的身影，為后世醫(yī)家在蟲類藥的廣泛應用方面奠定了基礎，此在《太平圣惠方》[4]中可見一斑。清代著名醫(yī)家吳鞠通曾云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！比~天士[5]也提出：“久則邪正混處其間，草本不能見效，當蟲蟻疏逐，以搜剔絡中混處之邪?！苯兄炝即合壬鶾6]善于以蟲類藥搜剔經(jīng)絡、解毒鎮(zhèn)痛之功效治療痹癥，療效顯著。對痹癥的治療來講，蟲類藥通經(jīng)絡、暢氣血、緩疼痛之功效卓著，例如蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥均在類風濕性關節(jié)炎、痛風等痹癥的治療過程中得到了廣泛的運用。

1 痹癥病機探尋

風、寒、濕三氣雜至，合而為痹者也，此為痹癥總的病因病機。痹癥因為邪氣淤阻筋脈，氣血運行不通，以至出現(xiàn)肌肉筋骨關節(jié)發(fā)生疼痛、麻木重著、屈伸不利甚則關節(jié)腫大、僵硬變形的癥狀。 邪之所湊，其氣必虛，故而本虛標實、虛邪兼存即為痹癥本質(zhì)。 其入臟者死，其留連筋骨間疼久，其留皮膚間者易已。 由此可以看出，臨床所見痹癥多由于邪氣流連于營衛(wèi)筋骨之間所致，那么氣機阻滯，運行不暢就是痹癥形成的關鍵因素。營衛(wèi)之氣由血液化生，營行脈中，衛(wèi)行脈外，血虛則無以充養(yǎng)營衛(wèi)，導致營衛(wèi)失調(diào)，機體更易受外邪侵襲[7]?！额愖C治裁》[8]中提到痹癥初起，實為主者居多，營衛(wèi)正氣先虛，復感邪氣。因感受邪氣不同，可大致分為行痹、著痹、痛痹三類。葉天士在風、寒、濕、熱的基礎上又提出了痰瘀及其合而為病的因素：“經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡，蓋有諸矣”[9]。痰、濕、瘀、毒諸邪常相互膠結(jié)，凝聚經(jīng)隧，膠著難解[10]。王建等[11]認為痰濁瘀血既是痹病的致病因素，又是病理產(chǎn)物。痰濁瘀血滯于經(jīng)絡， 膠著難解， 痰瘀互結(jié)， 凝滯經(jīng)脈而成頑痹。綜上所述，痹癥病機重點為痰瘀瘀阻經(jīng)絡，需以通經(jīng)活絡作為治療的基本原則，輔以散寒、祛風、除濕、清熱等治療方法。

2 蟲類藥在痹癥治療中的應用

痹癥病因繁雜，但氣血經(jīng)絡瘀阻卻貫穿病程始終，縱觀蟲類藥，大多有消腫定痛，活血化瘀，祛風通絡的共同特點；凡病情較重，經(jīng)常規(guī)治療病情后仍遷延纏綿難愈者，即非單純散寒除濕祛風通絡止痛之劑所能奏效。朱文等[9]認為奇經(jīng)補肝腎，擇有情血肉；久痹延血絡，通法用諸蟲。臨床醫(yī)案中，眾多含有蟲類藥的方劑被廣泛應用于痹癥的治療；例如朱良春老先生所制益腎蠲痹丸，方用生地、熟地、淫羊藿、當歸、蜈蚣、全蝎，蜈蚣全蝎二味為治療痹癥的經(jīng)典藥組，其搜風剔邪，蠲痹通絡之功畫龍點睛；國醫(yī)大師李士懋[12]提出以土鱉蟲、水蛭、地龍三味成為藥組治療腎寒氣虛型強直性脊柱炎，收效良好。李老認為土鱉蟲能使凝著之血流通，水蛭善通行大脈絡，能破死血，地龍常用以治療各種久痹；又因其性寒，常用以治療傷寒伏熱，且血之不利則為水，故善用地龍通利之性治療瘀血變生的水瘀互結(jié)證?！侗静萸笳妗费裕喝缎炼?，專入肝祛風。臨床中多用于治療類風濕關節(jié)炎及其他亞型、混合性結(jié)締組織病等邪實正虛兼瘀之證[13]。而蜈蚣與白芥子，續(xù)斷與蜇蟲兩對藥組用以治療痰瘀為重類風濕頑痹，以白芥子除皮里膜外之痰，化頑痰效果顯著，同時兼具通絡止痛之功效；與蜈蚣辛溫走竄之力相輔相成，外通經(jīng)絡內(nèi)達臟腑，其祛風化痰，通絡止痛之力可見一斑；蟄蟲味咸性寒，善化瘀血，能行能和，血虛體弱之人也可使用，配合續(xù)斷強筋壯骨，補益肝腎，行血通脈，二者相合破瘀之力兼具補益之功效相得益彰，對于體虛年老及久病身弱患者，為補益氣血祛瘀通絡的上佳藥組。肖永深等[14]應用祛瘀清熱湯以當歸片、桃仁、澤蘭、地龍作為君藥，取活瘀通絡之功用。若痹癥兼肝腎陰虛，出現(xiàn)肌膚麻木不仁，顴紅口干，眩暈耳鳴等癥狀，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可用螞蟻益精補腎，養(yǎng)肝通絡。王為蘭等[15]對潛方進行聚類分析：王老常用蜂房、全蝎、蘄蛇等蟲蛇類藥，用以通絡除痹，快速緩解疼痛癥狀。同時提取出兩首潛在新方，其中之一即為蜂房、全蝎、蘄蛇、甘草組合。此三味藥物蜂房清熱通絡祛風，常用于風濕熱痹，兼具補益之功；蘄蛇搜風透骨之力更強，尤擅治療痹癥中關節(jié)紅腫熱痛，拘攣變形，骨質(zhì)破壞之癥；全蝎息風止痙，通絡止痛之力尤甚。在痹癥常用蟲類藥中，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲雖都偏向于搜風止痛，然細分療效則大有不同，其中全蝎和蜈蚣的藥力相對峻猛，土鱉蟲藥力則相對和緩，前兩者善于走竄搜風，而后者善于消磨痼疾。從治療方向上來講：全蝎性平，能息風止痙、通痹止痛，更適用于風邪所致的行痹；蜈蚣藥性溫燥，攻毒散結(jié)、通痹止痛，對于風、寒、濕所致的痹痛均是療效顯著；土鱉蟲味咸、性寒，長于破血散瘀，續(xù)筋接骨、活血止痛、軟堅散結(jié)，對于治療瘀血阻絡、瘀久化熱諸證更為適宜。趙彥等[16]提出藥物的選擇及用量要根據(jù)患者的疾病情況進行適時地調(diào)整，若遇急性發(fā)作期的患者，可酌情加大穿山甲以及烏梢蛇的藥量，以求在最短的時間內(nèi)控制病情，以達到高效解除痛苦的作用；若患者長期淤滯，則應該加強擅于攻毒散結(jié)類藥物的應用 ，如全蝎、蜈蚣等，幫助患者通絡祛瘀。同時毛昀等[17]指出，臨床應用蟲類藥需認清毒性，謹慎使用，還可合理配伍，減輕蟲類藥的攻伐之力；如：應用水蛭等破血逐淤藥時，可配以黃芪、黨參、當歸等補氣益血之藥物，使用全蝎、蜈蚣等辛溫之品時，也可配以生地，甘草減緩燥烈。

3 醫(yī)案列舉

3.1 病例1

患者吳某，女，58 歲，痹癥。2021 年12 月27 日來診。3 年前患者外傷后又因勞累受涼繼而雙膝關節(jié)腫痛，就診于他院，查C- 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）：0.6 mg/L， 類 風 濕 因 子（rheumatoid factor，RF）：0.6 IU/mL，抗“O”試驗：213.5 IU/mL ↑，右膝關節(jié)MR 示：右脛骨平臺局限性骨髓水腫，考慮陳舊骨挫傷或退行性改變；考慮右膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；右膝關節(jié)少量積液，診斷為“骨關節(jié)炎”。予地奧司明片2 粒，2 次/d 口服，癥狀未見緩解。為求進一步系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合治療，就診于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診，現(xiàn)癥見：雙膝關節(jié)腫痛，遇寒痛增，得溫痛減，活動后加重；屈伸不利、僵硬變形，偶有頭暈，納可，寐差，二便正常。無口腔潰瘍，無雷諾現(xiàn)象。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥類別痰瘀互結(jié)證。予以化痰行瘀、通絡止痛之法。方以大腹毛、綿萆薢、豬苓、茯苓、鹽車前子各20 g，黃芪30 g，絡石藤、薏苡仁各25 g，當歸、白芍、桃仁、川芎、生地、防風、土鱉蟲、伸筋草、炙甘草、炒僵蠶各15 g，紅花、附片各10 g。14 服，日二次水煎服。2022 年1 月11 日二診：患者自述服藥3 d 后雙膝關節(jié)腫痛癥狀略有減輕，復診前幾日或因勞累過度雙膝關節(jié)腫痛加重，遂以前方加用青風藤25 g、蜈蚣3 條。14服，日二次水煎服。2022 年2 月24 日三診：自述療效顯著，故又以二診方開具14 服，日二次水煎服。

本例患者雙膝表現(xiàn)以痰瘀為主，兼具寒象，陽氣郁遏，下肢不溫，頑痰瘀滯，屈伸不利、僵硬變形。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為痰瘀互結(jié)證，治以雙合湯作為底方，起化痰行瘀之功，重用黃芪固表補氣；又多用豬苓、車前子、大腹毛等藥利濕去濁，茯苓、薏苡仁溫脾陽化寒濕之力尤甚，綿萆薢、絡石藤、防風、伸筋草等對癥宣風除痹、通絡止痛；又加入了土鱉蟲、炒僵蠶，其中取土鱉蟲活血、祛瘀、止痛之功，炒僵蠶消散風邪，緩筋止痛之效。雖顯效良多，但痰瘀留滯非一日之功，未能盡除；固二診加用青風藤增強祛風除濕通痹之效，又以蜈蚣搜風剔邪，直達病所，以蟲類藥攻除邪結(jié)，事半功倍。三診后經(jīng)電話回診，該患者雙膝關節(jié)腫痛癥狀消失，失眠頭暈癥狀大為改善，現(xiàn)病情平穩(wěn)。

3.2 病例2

患者石某，女，53 歲，類風濕性關節(jié)炎病史5 年余，2022 年11 月20 日來診，自述因天氣驟然變化雙上肢肘關節(jié)、腕關節(jié)、掌指關節(jié)腫脹疼痛、手指變形，遂來診。經(jīng)查：RF：40.02 IU/mL↑，CRP：37 mg/L↑，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）：40 mm/h ↑?，F(xiàn)癥見：雙上肢肘關節(jié)、腕關節(jié)、掌指關節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利；咽痛，口干口苦，納差，寐差，大便黏溏。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑細。西醫(yī)診斷：類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥類別痰瘀痹阻證。予以化痰行瘀、通絡止痛之法。方以紫蘇梗10 g、金銀花10 g、連翹6 g、穿山龍10 g、海風藤15 g、桑枝9 g、牡蠣30 g、葛根10 g、蜜麻黃6 g、白芍6 g、甘草6 g、丹參6 g、麩炒蒼術(shù)6 g、路路通6 g、豨簽草10 g、防己6 g。7 服，日二次水煎服。2022 年12 月1 日二診：患者自述服藥5 d后雙上肢腫脹消失，但疼痛未有明顯改善，遂以前方加用地龍15 g。14 服，日二次水煎服。2023 年1 月7 日三診：雙上肢疼痛不適癥狀消失，查ESR：13 mm/h，CRP：5 mg/L，病情平穩(wěn)。

該患者正氣不足復感風熱之邪，與體內(nèi)濕熱相搏結(jié)，交阻于上肢經(jīng)絡關節(jié)，實為積郁日久，感邪則痛；余癥及舌脈皆為痰瘀互結(jié)之象，治以化痰行瘀、通絡止痛。方中金銀花、連翹清熱解毒，又可利咽；紫蘇梗性甘微溫，取其理氣止痛之效用，同時可固護脾胃；葛根湯去桂枝、姜棗既保留了調(diào)和營衛(wèi)、解肌生津之功用，又防止助長濕熱；牡蠣益陰潛陽、解熱鎮(zhèn)痛，穿山龍、豨簽草多用于祛風濕， 活血通絡之對癥治療；防己辛能行散，苦寒降泄，桑枝性平，海風藤性微溫，三者均有祛風濕、通達四肢經(jīng)絡之效，尤善于治療痰瘀痹阻兼有熱象 ；丹參活血化瘀，清心除煩，常與桑枝同用治療關節(jié)紅腫熱痛；路路通祛風通絡、利水通經(jīng)，可引濕熱下行，諸藥合用，祛瘀清熱、除濕通絡兼以解表。然藥力或有不足，故二診加用地龍化瘀通絡，使得濕熱盡去，疼痛立消。

4 現(xiàn)代醫(yī)學對部分蟲類藥的探究

4.1 全蝎、蜈蚣

徐龍生等[18]通過醋酸扭體法證明蜈蚣全蝎散具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛效果。夏子昊等[19]實驗得出，全蝎、蜈蚣對于治療膠原免疫性關節(jié)炎大鼠關節(jié)損傷療效顯著，其作用機制可能與小腸黏膜白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）表達水平升高相關；必須要注意的是，蜈蚣和全蝎在治療痹癥取得良好療效的同時，其毒副作用也是不可忽視的，在臨床應用蜈蚣、全蝎常規(guī)藥量時，有少數(shù)患者出現(xiàn)頭昏頭脹等輕微不適癥狀。有研究證明全蝎可造成過敏、中毒、肝腎功能損傷，甚則有低概率可造成呼吸抑制癥狀[20]。

4.2 地龍

地龍醇提物不僅具有抗炎鎮(zhèn)痛、促進愈合、縮短炎癥周期的作用，還有溶栓、降壓、鎮(zhèn)靜、殺精子、抗組胺、抗癌等作用，且有明顯的促進免疫細胞-巨噬細胞活化的作用[21]。

4.3 蘄蛇

陳妙月等[22]研究蘄蛇Ⅱ型膠原蛋白對膠原誘導性關節(jié)炎（collagen induced arthritis，CIA）大鼠的作用，通過對比大鼠足趾關節(jié)腫脹程度以及X 線表現(xiàn)，證明蘄蛇能夠有效緩解疼痛癥狀，緩解炎癥反應，明顯改善臨床患者的類風濕活動期病理癥狀和免疫相關臨床指標。

4.4 水蛭

水蛭在中醫(yī)藥臨床應用的重要性逐漸提升，特別是在心腦血管疾病的防治方面，通脈活血膠囊、溶栓膠囊、抗血栓片等藥物不斷涌現(xiàn)，證實了水蛭在逐淤破血通經(jīng)方面的重要功效。

4.5 土鱉蟲

有研究表明，土鱉蟲多肽可抑制抗心磷脂抗體免疫球 蛋 白G （immunoglobin G-anti cardiolipin antibody，IgGACA）和抗心磷脂抗體免疫球蛋白A（immunoglobin A-anti cardiolipin antibody，IgA-ACA）水平，增加脾臟和胸腺指數(shù)。若與黃芪合用可使補體C3 水平降低，提高免疫功能[23]。土鱉蟲、僵蠶+全蝎水提液在細胞抗炎、促進軟骨細胞增殖活性和其他細胞免疫模型中表現(xiàn)出較好的活性。由此，也為臨床痹癥治療提供了土鱉蟲、僵蠶、全蝎的有效組方思路。

綜上所述，蟲類藥的應用是中醫(yī)藥文化中的重要部分，更是痹癥治療的重要手段，在痰瘀互結(jié)型痹癥的治療中更獨具優(yōu)勢；合理規(guī)范的應用蟲類藥能快速搜剔風、寒、濕、熱之邪，松動頑痰痼疾，改善相關指標，減低患者的痛苦。除了其祛風通絡，破血除瘀，通利關節(jié)的功效在中醫(yī)潛方中被廣泛應用外，現(xiàn)代醫(yī)學也對其抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫等方面有了明確認知。謹以此文驗案中蟲類藥的應用經(jīng)驗為后期蟲類藥應用標準提供臨床參考。總之，關于痹癥的治療，當視其病情，謹守病機，諸藥相合，合理應用蟲類藥，可獲良效。