劉莉萍 侯春苗 朱文超 任春光

隨著我國社會(huì)人口老齡化的不斷加速，前列腺癌發(fā)病率已經(jīng)成為我國男性最常見的惡性腫瘤之一[1]。根據(jù)分期不同，治療方案有所差異，早期前列腺癌的治療方式包括尿道鏡下腫瘤切除；中期治療方式是以手術(shù)為主、放化療為輔；晚期多臟器轉(zhuǎn)移的治療方式為多學(xué)科的綜合治療。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，外科微創(chuàng)手術(shù)在提高患者的生存質(zhì)量的同時(shí)，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。而達(dá)芬奇機(jī)器人因獨(dú)特的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，極其適合在狹小空間內(nèi)手術(shù)；同時(shí)其手術(shù)療效也得到廣泛認(rèn)可，成為目前外科醫(yī)生治療前列腺癌的新選擇[3]。盡管機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷較小，但較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和較多的麻醉藥物會(huì)增加患者出現(xiàn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率與麻醉誘導(dǎo)引發(fā)的體溫調(diào)節(jié)受損、術(shù)中較冷的液體輸注及患者暴露的較低手術(shù)室環(huán)境密切相關(guān)，如果控制不佳會(huì)增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。前期研究證實(shí)，圍手術(shù)期低體溫會(huì)對(duì)麻醉藥藥代學(xué)、切口感染發(fā)生率和機(jī)體凝血系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者可延長(zhǎng)其住院時(shí)間[4]。本研究旨在觀察術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用電熱毯和空氣加溫裝置對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到山東省聊城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NO.2021095），所有患者及家屬在術(shù)前均簽署知情同意書。選取2021 年1 月—2022 年12 月在山東省聊城市人民醫(yī)院擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖患者（身體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2）；術(shù)中輸血；有心、肝、腎、脾等重要器官疾??；合并其他部位腫瘤，膀胱感染；術(shù)前核心體溫＞38℃或者＜36℃；使用縮血管/舒張血管藥物。最終納入90 例患者，根據(jù)不同的保溫措施隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝45）和觀察組（n＝45）。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)和DoCare 臨床麻醉電子記錄系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)。

1.2 方法

所有患者均無術(shù)前用藥，手術(shù)室溫度設(shè)定在22 ～24 ℃且手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成。患者入室后均按照ASA指南連接常規(guī)監(jiān)測(cè)，鼻咽部溫度作為本研究的核心體溫，保溫措施從患者入室前30 min 開始直至麻醉結(jié)束。對(duì)照組患者采用空氣加溫裝置（3M Bair Hugger 750，美國）加溫至38 ℃，觀察組患者電熱毯（SHET-A，天津海明醫(yī)療用品有限公司）和空氣加溫裝置都設(shè)置在38 ℃，兩組患者術(shù)中使用的靜脈和沖洗液體均加溫至37 ℃。當(dāng)收縮壓降到基礎(chǔ)值的80%或者＜90 mmHg 時(shí)，靜脈給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：10 mg/mL）40μg 或者麻黃堿（沈陽東北制藥集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：30 mg/mL）6 mg，必要時(shí)3 min后可以再次推注。當(dāng)心率下降到術(shù)前的80% 或者＜50次/min，則靜脈給予阿托品（天津金耀集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020384，規(guī)格：0.5 mg/1 mL）0.4 mg，必要時(shí)3 min 后可以再次推注。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后寒戰(zhàn)分級(jí)（0 分：沒有寒戰(zhàn)；1 分：毛發(fā)或者外周血管收縮但是沒有肉眼可見的寒戰(zhàn)；2 分：僅有1 個(gè)肌肉群的肌肉活動(dòng)；3 分：肌肉活動(dòng)超過1 個(gè)肌肉組而不是全身；4 分：全身肌肉抽搐）。（2）記錄患者的一般資料、血流動(dòng)力學(xué)和鼻咽溫度（T0 ：入室；T1 ：麻醉誘導(dǎo)前；T2 ：手術(shù)開始即刻；T3 ：手術(shù)開始30 min；T4：手術(shù)開始60 min；T5：手術(shù)結(jié)束即刻；T6：入恢復(fù)室后10 min，T7：離開恢復(fù)室時(shí)）、術(shù)中出血量、恢復(fù)室停留時(shí)間、不良事件的發(fā)生率、患者和手術(shù)醫(yī)師的滿意度（5 分制：5 分為非常滿意；4 分為比較滿意；3 分為一般；2 分為不滿意；1 分為非常不滿意）[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 采用Kolmogorov-Smirnov 法檢測(cè)數(shù)據(jù)分布類型，Levene’s 法檢測(cè)數(shù)據(jù)的一致性。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用[M（P25，P75）]表示。非正態(tài)分布計(jì)量資 料采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組一般基本資料比較

兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級(jí)、手術(shù)和麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般基本資料比較

2.2 觀察組與對(duì)照組寒戰(zhàn)分級(jí)比較

與對(duì)照組相比，雖然觀察組患者在寒戰(zhàn)0 ～1 級(jí)人數(shù)均較多，2 ～3 級(jí)人數(shù)均較少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組寒戰(zhàn)分級(jí)比較[例（%）]

2.3 觀察組與對(duì)照組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和鼻咽溫度比較

兩組患者圍手術(shù)期收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組患者鼻咽溫度在T2 ～T7 時(shí)間點(diǎn)顯著提升（P＜ 0.05），見圖1。

圖1 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)中血壓和鼻咽溫度比較

2.4 觀察組與對(duì)照組其他指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量明顯減少，恢復(fù)室停留時(shí)間顯著縮短（P＜ 0.05），但兩組患者和手術(shù)醫(yī)師滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組其他指標(biāo)比較

2.5 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常和譫妄人數(shù)均較少，但是兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中電熱毯聯(lián)合空氣加溫裝置可以為達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)患者提供更為友好的保溫效果，同時(shí)術(shù)中出血量明顯降低，恢復(fù)室周轉(zhuǎn)速度明顯加快；但并發(fā)癥的發(fā)生率、患者和外科醫(yī)師的滿意度并沒有明顯差異。

研究表明全身麻醉可以通過改變溫度傳入神經(jīng)、抑制縮血管運(yùn)動(dòng)和寒戰(zhàn)反應(yīng)、重新分配機(jī)體的熱量和影響患者對(duì)于圍手術(shù)期低體溫敏感性等機(jī)制損害機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能。行前列腺癌根治術(shù)的患者通常是合并呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)性疾病的老年患者，由于其保溫能力顯著降低，且機(jī)器人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，二氧化碳?xì)飧箲?yīng)用量大，患者術(shù)中極易發(fā)生低體溫，從而增加出血、術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，行機(jī)器人前列腺癌手術(shù)患者術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫以預(yù)防低體溫發(fā)生顯得尤為重要[5]。研究表明，全身麻醉患者術(shù)中行主動(dòng)加溫措施的比例僅為43%，而全身麻醉患者體溫監(jiān)測(cè)率只有25%[6]。低體溫可以引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)兒茶酚胺水平增加，血漿中去甲腎上腺素濃度增加可以導(dǎo)致心臟興奮性增加，從而導(dǎo)致心律失常、高血壓和全身血管收縮。本研究所有患者均常規(guī)采用鼻咽溫度監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示觀察組患者術(shù)中及恢復(fù)室體溫明顯高于對(duì)照組。此外，前期研究還表明低體溫可以激活心電圖參數(shù)的改變，特別是心電傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，是由于復(fù)極延長(zhǎng)與心臟不良事件密切相關(guān)，因此評(píng)估QT 間期至關(guān)重要[7]。雖然本研究中觀察組患者術(shù)中心律失常人數(shù)明顯低于對(duì)照組，但是兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示除了體溫因素外術(shù)中還存在其他影響患者心律的重要因素，如手術(shù)操作等。

研究表明，未加溫的腹腔沖洗液會(huì)增加患者低體溫和心血管不良事件的發(fā)生率，部分原因是沖洗液可能通過前列腺靜脈通道被吸收，同時(shí)老年患者無法忍受過多的容量負(fù)荷[8]。因此，本研究中采用限制性容量補(bǔ)充，同時(shí)將兩組患者術(shù)中使用的靜脈和沖洗液體均加溫至37 ℃。 結(jié)果顯示兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率均較以前報(bào)道明顯下降，觀察組患者術(shù)中出血量和恢復(fù)室停留時(shí)間明顯縮短。

寒戰(zhàn)在機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)患者中較為常見，尤其是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者。然而，寒戰(zhàn)的具體機(jī)制至今尚未完全闡述[9]。前期研究報(bào)道術(shù)前保溫20 min 并不能使患者術(shù)中溫度保持在36 ℃以上且寒戰(zhàn)的發(fā)生率依舊較高，因此，本研究?jī)山M患者均采用術(shù)前30 min 開啟保溫措施的建議[10]。雖然本研究中觀察組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率和分級(jí)均降低，但是兩組患者之間相似，其原因可能由于本研究中所有患者術(shù)中的沖洗液體均加溫至37 ℃。前期研究認(rèn)為核心溫度在麻醉后1 h 顯著降低，其原因主要是由于體溫從核心向外周的重新分布而不是熱量散失。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象，這種差異可能是由于采取的保溫措施和時(shí)間不同有關(guān)[11]。此外，研究表明老年患者體溫在麻醉恢復(fù)室會(huì)快速降低，其原因是與此類患者全身麻醉后血管收縮功能恢復(fù)較差有關(guān)[12]。與此結(jié)論相似，本研究中老年患者鼻咽部溫度在麻醉恢復(fù)室也出現(xiàn)一定程度下降，但是并沒有達(dá)到低體溫的標(biāo)準(zhǔn)，其原因可能是患者到達(dá)麻醉恢復(fù)室后同樣采用了不同的保溫措施（下半身采用設(shè)置到38℃的空氣加溫裝置）[13-14]。

本研究存在以下不足：首先，本研究?jī)H觀察了不同保溫措施在機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)其在不同機(jī)器人手術(shù)中的效果。其次，有必要開展更大樣本量的多中心臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。最后，本研究由于時(shí)間限制，未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后隨訪，這可能忽略了一些潛在的延遲性并發(fā)癥。

綜上所述，本研究顯示聯(lián)合應(yīng)用電熱毯和空氣加溫裝置可以對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)患者提供更優(yōu)的保溫效果，顯著減少其術(shù)中出血量并加快麻醉恢復(fù)室周轉(zhuǎn)速度。