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        左束支區(qū)域起搏術(shù)后緩慢性心律失?;颊咧嗅t(yī)證候變化的研究

        2023-05-12 07:57:28張大煒李騰飛
        西部中醫(yī)藥 2023年4期
        關(guān)鍵詞:心氣起搏器證型

        田 偉,張大煒,李騰飛,王 靖

        1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010; 2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院,北京 100037

        緩慢性心律失常是指由于心臟竇房結(jié)功能障礙和(或)傳導(dǎo)功能減退引起的心動過緩的一組疾病,患者常伴有心悸、胸悶、頭暈、黑曚、暈厥等臨床表現(xiàn)[1-2]。根據(jù)緩慢性心律失常的發(fā)作特點,分為持續(xù)性緩慢性心律失常和間歇性緩慢性心律失常兩大類[3]。對于持續(xù)性緩慢性心律失常,植入人工心臟起搏器是糾正心動過緩、挽救生命的有效治療手段[4]。傳統(tǒng)起搏技術(shù)多將右心室電極放置于右心室心尖部或流出道間隔部,然而,既往臨床研究顯示,長時間的右心室心尖部或間隔部起搏可導(dǎo)致左心室電-機(jī)械失同步,引起左心室功能受損,二尖瓣反流,左心房擴(kuò)大,并導(dǎo)致心房顫動、心力衰竭甚至心臟性死亡[5-7]。近些年來,左束支區(qū)起搏(left bundle branch pacing,LBBP)因其能在提高患者心率的同時兼顧患者心功能而在臨床中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。LBBP 雖然體現(xiàn)出種種優(yōu)勢,但仍缺乏對患者整體的關(guān)注性,而整體觀念及辨證論治是中醫(yī)的特色及優(yōu)勢,其中辨證是論治的基礎(chǔ)。筆者檢索近年的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)探討起搏器植入術(shù)后證候變化的文章甚少,因此,本研究旨在對LBBP 術(shù)后患者中醫(yī)證候及心功能指標(biāo)變化的規(guī)律進(jìn)行深入探討。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料本研究選擇64 例2019 年7 月至2022年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科診斷為緩慢性心律失常且基線及隨訪資料完整的患者64例,其中男33例,女31例,術(shù)前33例患者以心氣虛證為主證(51.6%),11例以心陽虛為主證(17.2%),9 例以心血瘀阻證為主證(14.1%),11 例以心陰虧虛證為主證(17.2%)。各證型患者的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

        表1 64例患者基線資料比較

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入:1)符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和(或)二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合雙腔永久起搏器植入指征且已接受LBBP術(shù)式者。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除:1)術(shù)前明確診斷持續(xù)性心房顫動和(或)長程持續(xù)性心房顫動而需植入單腔起搏器者;2)因其他原因拒絕或不宜植入雙腔起搏器者;3)患嚴(yán)重精神疾患或意識障礙者;4)患嚴(yán)重傳染性疾病者;5)嚴(yán)重心力衰竭(NYHA Ⅳ級)者;6)肝、腎功能不全者;7)中醫(yī)證候采集期間服用可能影響觀察指標(biāo)的中成藥及中藥湯劑者。

        1.4 治療方法左束支區(qū)域起搏的操作:64 例患者中,早期的22 例采用HUANG 等[10]提出的操作方法,在X 線透視及Abbott Workmate Claris 電生理多導(dǎo)儀指導(dǎo)下完成;后期的42 例在定位左束支區(qū)時采用ZHANG 等[11]提出的簡化LBBAP 的九分區(qū)法,兩種方法均以體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的QRS 波呈右束支阻滯形態(tài)、陽性環(huán)刺激可奪獲心室肌作為左束支區(qū)域起搏成功標(biāo)準(zhǔn)。心室電極選用3830 電極(美敦力公司)經(jīng)C315His 鞘輸送到位。心房電極選用4574 被動電極(美敦力公司)影像指導(dǎo)下常規(guī)放置于右心耳,測試電極參數(shù)滿意后連接并植入脈沖發(fā)生器。

        1.5 觀察指標(biāo)

        1.5.1 中醫(yī)證型 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第二輯)》“治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征”制定中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),分別統(tǒng)計術(shù)前及術(shù)后6 個月不同證型的患者數(shù),并進(jìn)行比較。

        1.5.2 血B型腦鈉肽(B-brain natriuretic peptide,BNP)水平 標(biāo)本為受試者全血,應(yīng)用廣州萬孚飛測全自動定量檢測儀,分別測定術(shù)前及術(shù)后6個月的血BNP水平。

        1.5.3 心室起搏閾值、感知閾值及阻抗 術(shù)中測定心室起搏閾值,感知閾值及阻抗,術(shù)后6 個月應(yīng)用起搏器程控儀測定起搏閾值,感知閾值及阻抗。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,計數(shù)資料百分比多重比較時采用Bonferroni 法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 中醫(yī)證型變化各證型術(shù)前與術(shù)后6 個月病例組成情況見表2。

        表2 各證型不同時間點診出率[n(%)]

        2.2 血BNP 水平BNP 值各證型術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);隨訪6 個月時,心氣虛證患者與術(shù)前相比,BNP 水平顯著下降,且與其他3 個證型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);心陽虛證、心血瘀阻證及心陰虛證患者術(shù)前與術(shù)后6個月相比,BNP無顯著下降,且3種證型間相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 各證型不同時間點血BNP水平變化(±s) pg/mL

        表3 各證型不同時間點血BNP水平變化(±s) pg/mL

        注:與同組術(shù)前比較,▲表示P<0.05;△表示P>0.05

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        2.3 起搏參數(shù)變化不同證型的患者,術(shù)后即刻及術(shù)后6 個月后,心室起搏閾值、感知閾值及阻抗等起搏器參數(shù)穩(wěn)定,無顯著變化(P>0.05),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 各證型不同時間點起搏參數(shù)變化比較

        3 討論

        傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有緩慢性心律失常的病名,其診治相關(guān)的論述及研究多分歸于“胸痹”“厥證”“心悸”等疾病范疇。緩慢性心律失常的患者多數(shù)年齡偏大,病程較長,臟腑功能虛損,心氣鼓動無力,故術(shù)前的中醫(yī)證候,以氣虛為病機(jī)的關(guān)鍵點,術(shù)后經(jīng)過心臟起搏,患者心率提升,心氣得充,相應(yīng)的,氣虛的相關(guān)表現(xiàn)有所緩解。

        本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前緩慢性心律失?;颊咧?,心氣虛證患者居多,占51.6%,術(shù)后心氣虛證患者減少;術(shù)前心陰虛證患者較少,術(shù)后心陰虛證患者比例較術(shù)前有所增加。氣能行血,宗氣貫注入心脈之中,推動心臟搏動,并調(diào)節(jié)人體的視、聽、言、動等功能。起搏治療后,患者心率恢復(fù),宗氣得到鼓舞,行血有力,臟器得到有效濡養(yǎng),因此患者心悸頭暈、乏力氣短癥狀緩解,因此心氣虛證所占比例有所降低。UDO 等[12]調(diào)查顯示,起搏器植入后,患者往往擔(dān)心起搏器易受到外界磁場、活動等影響,認(rèn)為起搏器植入術(shù)后,活動場所及行為受到不同程度的限制,擔(dān)心起搏器工作狀態(tài)、電極脫落、電池耗竭及術(shù)后并發(fā)癥,因此,很多起搏器患者心理狀態(tài)較差,往往合并焦慮、抑郁等心理疾患[13],思慮過度,暗耗心血,加之起搏手術(shù)操作過程中,患者出血不可避免,津血耗傷,有形之血又難以速生,因此,相比于術(shù)前,術(shù)后6 個月隨訪時心陰虧虛證所占比例升高。這與前人所做的研究結(jié)果一致[14-15],提示在今后起搏器圍手術(shù)期治療中應(yīng)該對患者的心理狀態(tài)給予足夠的重視,中藥組方過程中應(yīng)該適當(dāng)加入疏肝解郁之品。

        2017 年,永久希氏束起搏國際專家共識發(fā)表,希氏束起搏技術(shù)逐漸推廣,但因為希氏束的組織結(jié)構(gòu)特殊性、希氏束起搏手術(shù)難度大、術(shù)后起搏閾值增高、電極脫位風(fēng)險高等限制了希氏束起搏在臨床的廣泛應(yīng)用[16]。同年,黃偉劍等首次報道了1例擴(kuò)張性心肌病心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者在行希氏束起搏失敗后,創(chuàng)造性完成了一種新的生理性起搏方式——左束支區(qū)域起搏(left bundle branch pacing,LBBP)。由于LBBP 保持了相對正常的心室電激動順序及更好的左室電-機(jī)械活動同步性,因而起搏效應(yīng)更加符合生理,且LBBP 直接激動左束支區(qū)域,使左室快速激動,加之起搏區(qū)域廣,可以有效改善左心室整體及局部基底段和中間段的同步性[17],因而可以進(jìn)一步改善患者的左心室收縮功能,提高患者生存質(zhì)量。且經(jīng)過長期隨訪,相比希氏束起搏,左束支區(qū)域起搏患者的術(shù)后心室起搏閾值無明顯升高趨勢[18]。本研究也提示,隨訪6 個月時左束支區(qū)域起搏患者起搏閾值參數(shù)良好。

        BNP 由于在心力衰竭中的快速特異性表達(dá)及與室壁應(yīng)力的相關(guān)性,現(xiàn)已被公認(rèn)為是心室功能障礙的優(yōu)良標(biāo)志物。近年來,血清BNP也被用于監(jiān)測存在永久性心臟刺激的人群,結(jié)果表明,BNP 對心力衰竭的篩查有一定的價值,也能作為預(yù)測心臟起搏器植入術(shù)后心力衰竭的指標(biāo)之一[19]。本研究結(jié)果顯示,心氣虛證患者術(shù)后6個月BNP較術(shù)前顯著下降,推測可能與起搏器“鼓舞心氣”的作用有關(guān)。

        此外,本研究發(fā)現(xiàn),心陰虛證在左束支區(qū)起搏術(shù)后的患者所占比例較術(shù)前顯著增加,提示在今后起搏器圍手術(shù)期治療中,應(yīng)注重滋陰養(yǎng)血,改善患者心陰虧虛的相關(guān)證候,并重視對患者圍手術(shù)期的心理干預(yù),全面提高起搏器患者的生存質(zhì)量。

        本研究也有一定的局限性。第一,不同的心室起搏比例對左心功能的影響程度不同,原則上,研究擬入選三度房室阻滯的患者作為研究對象,或者通過調(diào)整AV 間期及起搏模式以保證完全心室起搏,以除外心室起搏比例對左心功能觀察指標(biāo)的影響,但考慮到倫理學(xué)因素及臨床實際情況,本研究納入了多種類型的緩慢性心律失常,且未對起搏器相關(guān)參數(shù)進(jìn)行特殊調(diào)整,可能造成研究結(jié)果的不均一。本研究對兩組患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,提示兩組在疾病種類上沒有統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性,在一定程度上能夠減輕起搏比例不同對結(jié)果造成的影響。第二,本研究為探究性研究,入選的樣本量小,今后需要大型隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步說明其安全性及可行性。

        綜上所述,左束支區(qū)域起搏對緩慢性心律失?;颊叩闹嗅t(yī)辨證分型有顯著影響,術(shù)后心陰虛證患者比例顯著增加,對心氣虛證患者心功能有較好的改善作用。

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