武士勇，張雪芬，王 浩，張 英

宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 宿遷 223800

肩周炎是老年人比較常見的疾病，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、畏風(fēng)寒等為主要癥狀，與其周邊組織損傷有關(guān)。中醫(yī)將肩周炎歸為“凍結(jié)肩”，與風(fēng)寒侵襲、年老體弱、肝腎不足等因素相關(guān)。肩周炎具有陣發(fā)性和持續(xù)性并存的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者行動(dòng)能力及生活質(zhì)量。有相關(guān)研究指出，中醫(yī)治療肩周炎多以針灸治療為主，治療效果良好［1-2］。但是多以治療有效、無效等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺少對(duì)中醫(yī)證候、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力等方面的評(píng)價(jià)，為此本文選取相關(guān)患者開展對(duì)照性實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年1 月至2020 年8 月宿遷市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的肩周炎患者60 例，根據(jù)治療方式的不同，分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男20例，女10例；平均年齡（59.29±9.68）歲；平均病程（4.58±2.24）年。對(duì)照組中男21 例，女9 例；平均年齡（60.24±9.48）歲；平均病程（4.69±2.36）年。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］者；2）病程大于1 年者；3）年齡＞50 歲者；4）無明確的創(chuàng)傷史、手術(shù)史者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并惡性腫瘤者；2）臨床資料不完整者；3）肩部軟組織嚴(yán)重脫位者；4）合并血液系統(tǒng)疾病者；5）伴嚴(yán)重精神病者；6）服用激素類藥物者。

1.4 治療方法兩組患者均行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，患者取仰臥位，分離牽引盂肱關(guān)節(jié)向頭側(cè)滑動(dòng)，外展、前屈向足背滑動(dòng)，分別前后左右進(jìn)行滑動(dòng)、內(nèi)收、擺動(dòng)等動(dòng)作，每次20 min，10 次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。觀察組患者在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的基礎(chǔ)上，輔助性應(yīng)用內(nèi)熱針治療，取肩部穴位：肩井穴、肩貞穴、肩髎穴、肩外俞穴、肩中俞穴、肩髃穴、天宗穴、臂臑穴進(jìn)行針刺，以龍膽紫定點(diǎn)，并用安爾碘棉球?qū)颊咂つw進(jìn)行消毒，內(nèi)熱針選規(guī)格：0.5 mm×10 cm，壓著穴位于皮膚上采用“蒼龜探穴”手法進(jìn)針。進(jìn)針后連接內(nèi)熱針治療儀，溫度設(shè)定為42 ℃，恒溫加熱，治療時(shí)間20 min，治療完畢之后，移除內(nèi)熱針，用無菌棉球壓針眼。半個(gè)月治療1次，2次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 采用專業(yè)測(cè)角儀器測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)主要指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)前屈、外展、指耳距、指椎距。

1.5.2 日常生活活動(dòng)能力 日常生活能力參照《ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定表》評(píng)定，疼痛和日?；顒?dòng)各占50%，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明活動(dòng)能力越好。

1.5.3 證候評(píng)分 疼痛以視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)定，0～10 分表示完全無痛到疼痛無法忍受，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越強(qiáng)烈。畏寒程度采用積分制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高，畏寒越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組兩時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量分析；采用Spearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，采用線性logistics 回歸模型探究觀察指標(biāo)的影響程度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、交互效應(yīng)、組間效應(yīng)下，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、指耳距、指椎距均因不同組別不同時(shí)點(diǎn)的變化而變化，且觀察組比對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組肩關(guān)節(jié)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 日常生活活動(dòng)能力與證候評(píng)分時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、交互效應(yīng)、組間效應(yīng)下，生活活動(dòng)能力、畏寒程度均因不同組別不同時(shí)點(diǎn)的變化而變化，且觀察組比對(duì)照組明顯（P＜0.05）。疼痛評(píng)分于時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、交互效應(yīng)均發(fā)生明顯變化，但是組別效應(yīng)下，觀察組與對(duì)照組差異不明顯。見表2、圖1。

圖1 兩組生活活動(dòng)能力評(píng)分情況比較

表2 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力疼痛與畏寒程度評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力疼痛與畏寒程度評(píng)分比較（±s） 分

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2.3 日常生活活動(dòng)能力線性回歸分析日常生活活動(dòng)能力與前屈、外展、指耳距、指椎距之間呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從相關(guān)散點(diǎn)組合圖來看，其中橫坐標(biāo)表示生活活動(dòng)能力，縱坐標(biāo)依次為前屈、外展、指耳距、指椎距，可見，日常生活活動(dòng)能力與前屈、外展、指耳距、指椎距的相關(guān)性都呈線性正相關(guān)，都在置信區(qū)域之間，各個(gè)散點(diǎn)都是落在擬合線上，充分說明彼此之間的相關(guān)性密切。見表3、圖2。以生活活動(dòng)能力為因變量，以肩關(guān)節(jié)各指標(biāo)、年齡、病程等作為檢驗(yàn)變量，納入到線性logistics 回歸模型當(dāng)中，采用步進(jìn)式回歸，得到期R值為0.659，R方為0.434，表示該種模型解釋力度為43.4%，大于30%，具有一定的普適性，同時(shí)其模型的單因素方差檢驗(yàn)中F=21.853，P＜0.05，表示外展、指耳距預(yù)測(cè)變量納入到模型當(dāng)中，具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 生活活動(dòng)能力與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

圖2 生活活動(dòng)能力與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)相關(guān)性組合圖

表4 線性logistics回歸模型系數(shù)a

3 討論

肩周炎以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)僵硬、畏風(fēng)寒等為主要癥狀，疼痛感時(shí)而陣發(fā)，時(shí)而持續(xù)，晚間疼痛大于白天，常出現(xiàn)在活動(dòng)及休息時(shí)間段，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量、身心健康及其日?；顒?dòng)能力。嚴(yán)重患者會(huì)有較強(qiáng)的觸痛感、盜汗、活動(dòng)受限，部分會(huì)延伸到前臂和頸部，疼痛劇烈，使其肌肉攣縮，難以使力，不能進(jìn)行外展、上舉等活動(dòng)，難以完成穿衣、洗臉等日常生活行為。治療肩周炎的方式以綜合康復(fù)為主，如電針治療、溫針灸、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等［5-6］。李桂蓮［7］指出，中藥結(jié)合針灸治療肩周炎，效果良好。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以生物關(guān)節(jié)機(jī)構(gòu)力學(xué)為基礎(chǔ)，借助手法牽引、旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)、分離等方式來緩解肩周炎癥狀，改善關(guān)節(jié)部位的血液循環(huán)，松解關(guān)節(jié)部位粘連組織，恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量。鐘利成等［8］認(rèn)為，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)凍結(jié)肩具有良好的治療效果，具有一定的推廣價(jià)值和可行性。中醫(yī)將肩周炎歸屬于“凍結(jié)肩”范疇，認(rèn)為是由外傷勞損、氣血不足、肝腎精虧、復(fù)感風(fēng)寒所致，肩關(guān)節(jié)氣血不通、疼痛不堪，多以針灸辨證施治，手陽明大腸經(jīng)穴、肩內(nèi)陵穴、肩貞穴、陽陵穴、中平穴進(jìn)行針灸，改善肩關(guān)節(jié)及其周邊牽連部位的血液循環(huán)，緩解患者肩部疼痛癥狀［9-11］。本文采用內(nèi)熱針進(jìn)行針灸治療，結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，對(duì)以上各個(gè)穴位進(jìn)行針刺處理，同時(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周邊組織進(jìn)行松解，收集和分析治療前后的各項(xiàng)數(shù)值的情況。

從兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來看，治療前后的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)下，兩組組內(nèi)治療前后差異都較為顯著（P＜0.05），這表明隨著治療時(shí)間的增加，治療效果越加明顯；從時(shí)點(diǎn)與治療方式來看，觀察組和對(duì)照組組間差異較為顯著（P＜0.05），這表明隨著治療時(shí)間的增加，不同治療方式的效果也有所不同。究其原因而言，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是以關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)作為原理的，應(yīng)用滑動(dòng)、牽引等手法緩解關(guān)節(jié)疼痛，舒展關(guān)節(jié)粘連部位、改善關(guān)節(jié)及其周邊組織的血液循環(huán)，使患者肩關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)［12-14］。輔助內(nèi)熱針針灸，對(duì)肩部穴位施以“蒼龜探穴”針法可改善肩臂疼痛、肩臂瘀阻，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)肩貞穴、肩髎穴、肩外俞穴、肩中俞穴、肩髃穴施針可治療手臂不舉、肩周病，對(duì)肩井穴施針可治療患者肩上病癥，對(duì)臂臑穴施針可緩解患者上臂部疼痛，對(duì)天宗穴施針可治療患者肩胛疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。內(nèi)熱針的溫?zé)嶙饔每梢愿纳萍绮课泛Y狀［15-16］。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組前屈、外展等關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯增大，這說明內(nèi)熱針與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的結(jié)合療法要優(yōu)于單一的關(guān)節(jié)松動(dòng)療法，使得患者肩關(guān)節(jié)的功能逐步恢復(fù)。隨著患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，日常生活活動(dòng)能力逐步改善，兩組活動(dòng)能力都得到一定程度的恢復(fù)，但觀察組恢復(fù)情況要優(yōu)于對(duì)照組，這可能與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增加有關(guān)。從治療前相關(guān)性來看，日常生活活動(dòng)能力與肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、指耳距、指椎距指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系，這就充分說明日常生活活動(dòng)能力在一定程度上取決于肩關(guān)節(jié)能力，肩關(guān)節(jié)能力越好日常生活能力越好。本研究以疼痛、畏寒作為癥狀參考指標(biāo)，兩組治療后中醫(yī)癥狀等到好轉(zhuǎn)，患者畏寒程度、疼痛程度都有所改善，且觀察組改善更明顯。究其原因而言，內(nèi)熱針具有行氣止痛、祛寒除濕的效果，使得患者陰陽平衡病變部位逐步改善，肩周炎癥狀改善。從組間來看，觀察組疼痛、畏寒等癥狀好轉(zhuǎn)程度大于對(duì)照組，這也說明隨著時(shí)間的增加，不同治療方式的治療效果差異更加明顯。從患者的生活活動(dòng)能力的線性回歸來看，影響患者生活活動(dòng)能力的關(guān)鍵因素是肩關(guān)節(jié)外展、指耳距，這說明若是肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)相應(yīng)的問題，會(huì)影響患者的生活行動(dòng)能力，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，內(nèi)熱針結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療凍結(jié)肩患者，可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，進(jìn)而強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)患者身心健康，提高生活質(zhì)量。