吳 宇，武維屏，楊燕靈，任洪芹，劉莉莉，武 瑩，狄 飛

1 北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3 北京積水潭醫(yī)院，北京 100035； 4 北京市延慶區(qū)疾控中心,北京 102100

延慶區(qū)海拔高于北京市區(qū)，冬季漫長且平均氣溫低于市區(qū)5～10 ℃。結(jié)合歷年來冬春季節(jié)即是流感高發(fā)季的規(guī)律，回顧轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行流感的流行病學(xué)調(diào)查甚少的現(xiàn)實(shí)情況，以及中醫(yī)藥在流感防治方面發(fā)揮巨大作用的優(yōu)勢(shì)的事實(shí)，有必要對(duì)延慶區(qū)進(jìn)行流行季流感樣病例及流感病例的調(diào)查研究，有必要結(jié)合中醫(yī)三因制宜的治療原則，給中醫(yī)藥防治流感提供前期的證候參考資料?；诒本┦醒討c區(qū)醫(yī)院診治的流感樣病例及流感病例占全區(qū)病例總數(shù)的75%～80%，具有代表性，為此，本研究統(tǒng)計(jì)描述了北京市延慶區(qū)醫(yī)院2018—2020 年流行季流感樣病例、流感病例。為了吸取歷代各家在辨證論治方面的精髓，摒除傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派醫(yī)家在疫病研究上的爭執(zhí)，更切實(shí)地方便臨床醫(yī)生的辨病辨證選方用藥，筆者將兩大學(xué)派的辨證體系初步進(jìn)行融合，選取部分未經(jīng)治療仍處于自然病程的患者，置于綜合了六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證體系的框架中分析中醫(yī)證候特征。

1 臨床資料

1.1 流行病學(xué)調(diào)查的流感樣病例及流感病例來源應(yīng)用橫斷面的研究方法，采集2018 年11 月7日（立冬）至2019 年3 月21 日（春分）及2019 年11 月8 日（立冬）至2020 年3 月21 日（春分）兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)北京市延慶區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診、內(nèi)科門診、兒科門診及中醫(yī)門診的流感樣病例，并應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）方法進(jìn)行病原學(xué)檢測。

1.2 病例來源中醫(yī)證候分析的全部來源于“1.1”項(xiàng)中的流感樣病例，2018—2019 年流行季共583例，2019—2020年流行季共571例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《流感樣病例爆發(fā)疫情處置指南（2012 年版）》［1］中流感樣病例定義，即發(fā)熱（腋下體溫≥38.0 ℃）伴有咳嗽或咽痛，且缺乏實(shí)驗(yàn)室確定診斷為某種疾病的依據(jù)；2）流感確診病例為流感病毒核酸檢測陽性（RTPCR方法）。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照溫病學(xué)教材［2］溫病學(xué)相關(guān)名著［3］和傷寒學(xué)教材［4］制定。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且發(fā)病處于上述流感季者；2）年齡≥18歲且≤65歲者；3）已經(jīng)填寫完成《中醫(yī)證候問卷調(diào)查》者；4）自然病程大于72 h且小于等于96 h者；5）可以按時(shí)間順序清晰地?cái)⑹霾∈氛撸?）簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）非呼吸道感染原因引起發(fā)熱者；2）發(fā)病或發(fā)病前1 周服用過影響疾病病程的藥物者，如抗病毒類藥物、抗生素等；3）發(fā)病前2 周內(nèi)，曾出現(xiàn)呼吸道感染或耳鼻喉科感染性疾病者；4）正在應(yīng)用免疫抑制劑者；5）重癥患者。

1.6 研究方法

1.6.1 病原學(xué)鑒定方法 應(yīng)用流感逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶聯(lián)反應(yīng)（RT-PCR）方法確定流感陽性病例。

1.6.2 轄區(qū)人口調(diào)查方法 前往轄區(qū)派出所調(diào)取轄區(qū)各個(gè)年齡段常住人口信息。

1.6.3 證候分析病例的調(diào)查 記錄入組患者的一般情況，包括年齡、性別、自然病程、居住地、發(fā)病前1 周大致行動(dòng)軌跡，重點(diǎn)回顧患者發(fā)病后每日的癥狀及變化、體征、理化檢查，以及發(fā)病后用藥的情況，記錄就診時(shí)患者的舌象脈象，并由兩名高級(jí)職稱的中醫(yī)醫(yī)師幫助患者完成《中醫(yī)證候問卷調(diào)查》，然后依據(jù)傷寒學(xué)的六經(jīng)辨證體系證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為太陽病、陽明病、少陽病、太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病、三陽合病及太陽少陰合??；依據(jù)溫病學(xué)的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證體系證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為衛(wèi)分階段的風(fēng)熱犯衛(wèi)、燥熱犯衛(wèi)、陰虛感溫，氣分階段的肺熱壅盛、燥熱傷肺、肺熱腑實(shí)、肺胃熱熾、肺熱發(fā)疹，以及衛(wèi)氣同病。因傷寒學(xué)中的陽明經(jīng)病、陽明腑病與溫病學(xué)中的肺胃熱熾、肺熱腑實(shí)相類似，故將以上證候暫歸入溫病學(xué)范疇。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將全部流感樣病例信息及相應(yīng)的病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫，并將《中醫(yī)證候問卷調(diào)查》歸納后的證候信息錄入數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分別對(duì)流感樣病例，流感病例及探求證候規(guī)律的流感樣病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料用n，%表示，各個(gè)證候的頻率用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2018—2019 年流感流行季選取583例患者，其中男性247例，女性336例，平均年齡（33.2±9.8）歲；病程0～6 天，平均，病程（85.3±4.9）h。2019—2020年流感流行季選取571例患者，其中男性254例，女性317例，平均年齡（34.1±8.6）歲；病程0～7天，平均年齡（83.7±6.1）h。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 流感樣病例及流感病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果2018—2019年流行季延慶區(qū)醫(yī)院共報(bào)告流感樣病例3153例，共檢測出流感病例1693 例，陽性率53.7%，甲型流感病例1549例，乙型流感病例144例，全部乙型流感病例發(fā)病于2019 年1 月30 日后。2019—2020年流行季共報(bào)告流感樣病例3090例，共檢測出流感病例1579例，陽性率51.1%，甲型流感病例1565 例，乙型流感病例12 例，甲型合并乙型流感病例2例，第1例乙型流感病例發(fā)病于2020年2月2日。結(jié)果見表1—2。

表1 北京市延慶區(qū)2018—2019年流行季流感監(jiān)測結(jié)果

表2 北京市延慶區(qū)2019—2020年流行季流感監(jiān)測結(jié)果

2.3 流感樣病例中醫(yī)證候?qū)W特征2018—2019年流行季共納入流感樣病例583 例，2019—2020年流行季共納入流感樣病例571 例，所有病例均可以歸入綜合了六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證體系的框架中進(jìn)行分析。

病因：2 個(gè)流行季，發(fā)病的始動(dòng)因素中，風(fēng)熱邪氣最多，為265 例（45.5%）及306 例（52.5%），風(fēng)寒邪氣次之，為256 例（43.9%）及228 例（39.1%），燥邪再次之，為62例（10.6%）及37例（6.4%）。

病性：2 個(gè)流行季，發(fā)病即初見表寒證，適用于應(yīng)用六經(jīng)辨證分析的有256例（43.9%）及228例（39.1%），更適合歸屬傷寒學(xué)范疇；發(fā)病初即見衛(wèi)分證、氣分證，適用于應(yīng)用衛(wèi)氣營血及三焦辨證分析的有327例（56.1%）及343例（58.8%），更適合歸屬溫病學(xué)中的溫病范疇。

病位［5］：2 個(gè)流行季，初起病位在表者（三陽經(jīng)、肺、膽、胃腸）為575例（98.6%）及568（97.4%），病位在里者（少陰）為5 例（0.8%）及3 例（0.5%）。悉數(shù)病位均在衛(wèi)分、氣分階段，肺熱發(fā)疹1 例（0.02%）涉及血分階段。病在上焦者（太陽經(jīng)、肺）為438例（75.1%）及439例（75.3%），病在上中焦者（三陽經(jīng)、肺、膽、胃腸）為111 例（19.0%）及88 例（15.1%），病在中焦者（陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、膽、胃腸）為29 例（5.0%）及41 例（7.0%），病及下焦者（少陰經(jīng)）為5例（0.8%）及3例（0.5%）。

病勢(shì)及轉(zhuǎn)歸：發(fā)病初始，以惡寒重發(fā)熱輕、發(fā)熱重惡寒輕或惡風(fēng)輕、但發(fā)熱不惡寒、惡熱、往來寒熱、日晡潮熱等熱型為主，屬于發(fā)熱不甚，病勢(shì)輕緩者509 例（87.3%）及512 例（87.8%）。以壯熱為主，發(fā)熱為甚，病勢(shì)急重者74例（12.7%）及59例（10.1%）。發(fā)病初始即經(jīng)傳由陽入陰，病勢(shì)較重者5 例（0.8%）及3 例（0.5%），逆證見逆?zhèn)餍陌呶匆姟牟?shì)演變趨勢(shì)方面，除太陽少陰合病從5例（0.8%）增長到12例（2.1%）及從3例（0.5%）增長到4 例（0.7%），其余均為三陽經(jīng)內(nèi)傳變，2 個(gè)流行季均未見逆?zhèn)?。在病證發(fā)展之勢(shì)方面，病證由上焦下陷中上焦，或中焦者61例（10.5%）及47例（8.1%），病證由外而內(nèi)者58例（9.9%）及73例（12.5%）。

證候分布：2 個(gè)流行季的前4 天病程中，證候的分布經(jīng)檢驗(yàn)后，太陽病、少陽病、太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病、太陽少陰合病、風(fēng)熱犯肺、燥熱犯衛(wèi)、肺熱壅盛、肺胃熱熾、衛(wèi)氣同病在分布特征上有顯著性差異（P＜0.05），隨著病程的延長，太陽病所占比例呈持續(xù)下降態(tài)勢(shì)，以上其余證候均呈現(xiàn)先升后降的態(tài)勢(shì)。三陽合病，太陽少陰合病，陰虛感溫，燥熱傷肺，肺熱腑實(shí)及肺熱發(fā)疹的在分布特征上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3—4。

表3 北京市延慶區(qū)2018—2019年流行季流感樣病例不同病程證候分布［n（%）］

表4 北京市延慶區(qū)2019—2020年流行季流感樣病例不同病程證候分布［n（%）］

3 討論

2018—2020 年流感流行季，北京市延慶區(qū)流感病原學(xué)監(jiān)測的陽性率在51.1%～53.6%。國外也有類似的報(bào)道，在流感季以流感樣病例作為臨床擬診的準(zhǔn)確率高達(dá)77%，被認(rèn)為是流感流行早期預(yù)警的重要手段［6］，同時(shí)，病原學(xué)監(jiān)測也可以更有效地管理核酸檢測假陰性的部分病例。本研究的陽性率數(shù)值較低，可能由于口咽拭子采樣部位的偏差，或未給予復(fù)檢，或飲酒，或餐后時(shí)間較短即采樣等原因所致，如有可能，采用鼻咽拭子會(huì)增加采集的陽性率［7-9］。從年齡構(gòu)成比分析，同樣出現(xiàn)了幼兒園及學(xué)校的聚集性發(fā)?。?0］。研究顯示，雖然迄今世界上流行的流感病毒以甲型流感最多，乙型流感次之［11］，但乙型流感流行開始于1 月底或2月初。介于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未開發(fā)出有效地治療乙型流感的藥物，以及隨著神經(jīng)氨酸抑制劑耐藥問題及不良反應(yīng)報(bào)道的增多，這也為中醫(yī)藥治療甲乙型流感提供了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

流感樣病例及流感病例均屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”范疇，仲景以降，中醫(yī)學(xué)界對(duì)能涵蓋所有外感熱病及疫病的辨證體系均存在爭議，即使在葉桂之后，也沒有尋找出可以將寒熱統(tǒng)一不言表里且療效肯定的辨證方法。六經(jīng)辨證是討論寒邪由表入里的體系，衛(wèi)氣營血辨證是研究溫邪由淺入深的體系，三焦辨證結(jié)合了臟腑辨證將衛(wèi)氣營血的分證法融匯其中，使得病變部位更加清晰。綜合上述三大辨證體系的框架，亦融匯于八綱辨證之中，可相互補(bǔ)充，綱舉目張。

本研究表明，只要詳盡采集病史，記錄病證變化，目前階段，綜合了三大辨證體系的框架，基本可以全面準(zhǔn)確而有效的分析流感樣病例。發(fā)熱是流感樣病例首要的、特征化最強(qiáng)的且最接近真實(shí)病機(jī)的癥狀。中醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)熱癥狀在客觀指標(biāo)上的分型，如微熱、壯熱等，連同對(duì)發(fā)熱癥狀主觀感受的多種分型，如潮熱、往來寒熱等，結(jié)合具有中醫(yī)“肺系”指向性的咽干痛、灼痛等分型，以及多樣化的咳嗽咯痰分型，連同其他伴隨癥狀，可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行多維度的證候辨析，中醫(yī)證候辨證越是詳細(xì)透徹，絲絲入扣，越可以從人的整體角度把握證候，處方用藥才可以增長人體抗病祛邪的能力，達(dá)到中醫(yī)藥特有的“菌毒合治”的目的［12］。

氣候及地域性差異是決定證候特征的關(guān)鍵因素，本研究亦秉承因時(shí)因地制宜的原則，以流調(diào)的證候特征為依據(jù)，匯總北京市延慶區(qū)流感樣病例的證候特征為：一是“寒”“熱”“燥”三邪多挾時(shí)行之邪為患，常以風(fēng)邪為主導(dǎo)，符合“風(fēng)為百病之長”的特性，可能與延慶區(qū)寒冷干燥多風(fēng)的氣候相關(guān)。其中以風(fēng)熱證最多見，其次是外寒內(nèi)熱證，再次是風(fēng)寒證，最后是燥證。二是病位多位于六經(jīng)之半的三陽經(jīng)及肺衛(wèi)階段，多出現(xiàn)陽經(jīng)合病并病，也不乏衛(wèi)氣同病，但總體上邪盛而正不虛。三是溫（毒）邪氣致部分病勢(shì)急重，寒邪致病病勢(shì)輕緩，出現(xiàn)內(nèi)陷三陰經(jīng)，溫?zé)嵩餆醾污辗蔚难葑冓厔?shì)較少。隨著病程的發(fā)展，邪實(shí)為主，正虛少見，寒證漸少而溫病漸多，切合“六氣皆從火化”［13］之論，多數(shù)為順證，絕少逆證。四是依據(jù)證候頻次，常見的證候?yàn)轱L(fēng)熱犯衛(wèi)、太陽病、少陽病、太陽陽明合病、燥熱犯衛(wèi)、太陽少陽合病。