包鵬飛,吳 琦,張會江,潘 昊

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科,浙江 杭州 310016;2.麗水市人民醫(yī)院 泌尿外科,浙江 麗水 323000)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以其微創(chuàng)、取石效率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,成為腎結(jié)石首選的術(shù)式[1-2]。特別是在多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)過程中[3-4],行單一通道碎石往往殘石率較高,需建立多通道碎石[5]。梁元等[6]報道了在鹿角形腎結(jié)石PCNL中,多通道能大幅提高一期結(jié)石清除率。超聲引導(dǎo)穿刺靈巧方便已被廣泛用于穿刺通道的定位[7],但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)建立第一通道碎石取石后,往往會出現(xiàn)腎內(nèi)積血、腎臟水腫、腎周積液積氣、腎臟移位及腎造瘺口漏水等情況,顯著增加后續(xù)通道的超聲定位穿刺難度[8]。預(yù)穿刺將后幾個多通道的超聲定位穿刺一并提前開展,避免通道擴張及碎石影響后續(xù)超聲定位穿刺,有利于快速精準(zhǔn)建立多個安全的皮腎通道,提高復(fù)雜性腎結(jié)石的一期手術(shù)結(jié)石清除率,降低手術(shù)風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月—2022年2月在麗水市人民醫(yī)院泌尿外科行多通道PCNL治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者92例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)穿刺組46例和預(yù)穿刺組46例。其中常規(guī)穿刺組男32例,女14例,年齡40～74歲,術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石評分8～12分;預(yù)穿刺組男34例,女12例,年齡30～74歲,術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石評分8～13分;2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),所有手術(shù)都由同一組醫(yī)生完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批,患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of two groups of patients

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥ 18 周歲;②經(jīng)B超、腹部CT平掃或CTU檢查確診為腎結(jié)石,術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石評分≥ 8分,且評估為需術(shù)中行多個經(jīng)皮腎通道碎石取石[9];③所有患者術(shù)前行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化、凝血功能等,如術(shù)前尿常規(guī)提示W(wǎng)BC ≥ 2+、亞硝酸鹽或尿培養(yǎng)陽性,經(jīng)驗用藥或根據(jù)藥敏試驗用藥3～7天,貧血患者血紅蛋白糾正至Hb≥100 g/L,糖尿病者血糖降至空腹血糖8.0 mmol/L以下。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查合并膿腎需要引流者;②凝血功能異常;③總腎功能不全或合并有心、腦、肝等重要臟器不全的高?；颊摺?/p>

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)穿刺組 患者接受氣管插管全身麻醉,截石位留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管,生理鹽水滴注創(chuàng)造人工腎積水。改健側(cè)臥位,穿刺部位定在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域[10],先確定多通道中取石效率最高的為主通道,在超聲(日本日立公司,型號:ARIETTA 60)引導(dǎo)下,用18 G(20 cm)經(jīng)皮腎穿刺套管針,遵循“腎盞穹窿盞頸軸線”的原則穿刺目標(biāo)腎盞,置入J型硬質(zhì)彎鉤導(dǎo)絲,利用擴張引流套件(深圳庫珀公司,型號:KP-18F)建立一個F18(或F22)的主碎石通道,置入F12腎鏡(德國R.Wolf,型號:8968405)運用鈥激光(科醫(yī)人P100H)清除當(dāng)前通道視野內(nèi)的結(jié)石,根據(jù)術(shù)前CT及超聲探查殘余結(jié)石,再用超聲引導(dǎo)穿刺殘余結(jié)石部位的腎盞,建立第二通道碎石取石,根據(jù)需要重復(fù)建立第三通道碎石取石。如超聲檢查無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石直徑<5 mm,則留置輸尿管內(nèi)雙J管及腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 預(yù)穿刺組 穿刺前操作步驟同常規(guī)穿刺組,視結(jié)石分布情況,在穿刺區(qū)域設(shè)定多個穿刺點(一般不超過3個),在超聲引導(dǎo)下成功穿刺所有設(shè)定的穿刺通路(圖1),置入J型硬質(zhì)彎鉤導(dǎo)絲后保留及固定,選取其中一根碎石效率最高的通道導(dǎo)絲并沿其擴張及置鞘,鈥激光碎石取石后根據(jù)超聲檢查如發(fā)現(xiàn)還有殘余結(jié)石直徑≥5 mm,再根據(jù)殘余結(jié)石部位通道上預(yù)留的導(dǎo)絲擴張建立第二通道并予以清石(圖2),依次利用預(yù)先穿刺留置的導(dǎo)絲擴張建立次級通道,直到超聲檢查無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石直徑<5 mm。在取凈結(jié)石后可將尚未啟用擴張的導(dǎo)絲緩慢拔除。

圖1 碎石前預(yù)穿刺三個通道Figure 1 Prepuncture three channels before lithotripsy

圖2 預(yù)穿刺建立雙通道及留置第三通道導(dǎo)絲Figure 2 Pre-puncture to establish double channels and indwell the guide wire of the third channel

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一期多通道建立成功率 一期術(shù)中實際建立的通道個數(shù)與術(shù)前計劃要建立通道的個數(shù)比。

1.3.2 結(jié)石清除率 結(jié)石清除判斷標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后3～5天復(fù)查泌尿系CT平掃,尿路中高密度影或者可見直徑≥5 mm高密度斑點,則判定為結(jié)石殘留,反之則為結(jié)石清除[11]。

1.3.3 建立通道時間 記錄超聲引導(dǎo)穿刺針開始穿刺至剝皮鞘留置后腎鏡觀察鞘成功置入集合系統(tǒng)的時間,在預(yù)穿刺組中同樣包括超聲引導(dǎo)穿刺多個通道留置導(dǎo)絲的時間。

1.3.4 手術(shù)輸血及相關(guān)并發(fā)癥 記錄術(shù)中及術(shù)后因出血較多導(dǎo)致的輸血、介入下超選擇腎動脈栓塞止血、胸膜、肝脾及腸管等臟器損傷[12]情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入后,采用SPSS 18.0軟件分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示,組間比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均有部分通道建立失敗的患者,常規(guī)穿刺組為11例,預(yù)穿刺組為3例。剔除部分通道建立失敗患者后予以對比,結(jié)果顯示:預(yù)穿刺組建立通道數(shù)目為(2.37±0.49)個,常規(guī)穿刺組為(2.29±0.46)個,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.463);預(yù)穿刺組平均每個通道的建立時間為(11.98±4.16)min,常規(guī)穿刺組為(15.04±3.39)min,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。 預(yù)穿刺組的一期多通道建立成功率、結(jié)石清除率均明顯高于常規(guī)穿刺組,輸血例數(shù)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)穿刺組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of surgery-related conditions between the two groups of patients

3 討論

當(dāng)前大部分醫(yī)療中心在開展多通道PCNL手術(shù)時,往往是采用常規(guī)的逐級穿刺擴張法,即在建立第一通道碎石后對于不能探及的腎內(nèi)平行腎盞結(jié)石,予以再次超聲定位穿刺建立后續(xù)通道碎石[13],我們發(fā)現(xiàn)此種方法因前一通道的手術(shù)操作顯著增加再次超聲定位穿刺的難度,使得部分后續(xù)通道穿刺失敗而終止手術(shù),即使勉強建立通道也增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[8]。我們中心采取“預(yù)穿刺”理念用于復(fù)雜性腎結(jié)石一期PCNL多通道的建立,在不增加手術(shù)器械要求的前提下改進手術(shù)方式,調(diào)整手術(shù)關(guān)鍵步驟的順序,結(jié)果顯示:預(yù)穿刺巧妙地避開了影響超聲定位的眾多因素,簡化手術(shù)難度,提高了多通道建立成功率,增加手術(shù)清石率,減少出血等手術(shù)并發(fā)癥。

在實踐研究中我們總結(jié)有以下體會:(1)提高一期多通道建立成功率。在預(yù)判的區(qū)域超聲引導(dǎo)下預(yù)穿刺留置好導(dǎo)絲,當(dāng)?shù)谝煌ǖ纼?nèi)結(jié)石清除完全后,馬上可以啟用預(yù)留的導(dǎo)絲擴張順利建立第二、第三通道,降低了超聲重新定位的難度。(2)妥善固定預(yù)留導(dǎo)絲及硬質(zhì)彎鉤導(dǎo)絲的運用。預(yù)穿刺組術(shù)中關(guān)鍵且容易忽視的問題是導(dǎo)絲的固定,術(shù)中因腎臟擺動、光滑的導(dǎo)絲以及碎石器械牽扯等因素,導(dǎo)致部分預(yù)置的導(dǎo)絲頭端滑脫出腎臟集合系統(tǒng),甚者導(dǎo)絲滑落影響后續(xù)通道建立。本項研究預(yù)穿刺組中存在3例患者通道建立失敗,分別是1例預(yù)留第三通道的導(dǎo)絲滑落,1例預(yù)留的第二通道導(dǎo)絲和另1例預(yù)留的第三通道導(dǎo)絲頭端滑脫在腎實質(zhì)內(nèi),盲目的擴張導(dǎo)致通道丟失出血而終止手術(shù),如術(shù)中選用斑馬或泥鰍導(dǎo)絲時,建議將其盡量充分置入,最好是導(dǎo)絲頭端能置入輸尿管上段,但也由于過多導(dǎo)絲預(yù)留置集合系統(tǒng)內(nèi),存在干擾碎石過程。我們的經(jīng)驗是選用J型的硬質(zhì)彎鉤導(dǎo)絲,它的頭端是柔軟彎曲成J型,置入集合系統(tǒng)后能牢固有效地鉤住黏膜而又不損傷正常黏膜,既能避免因腎臟過度擺動而滑脫,又無需使導(dǎo)絲置入過長而影響后續(xù)碎石過程,導(dǎo)絲的后半段整體偏硬,使得在逐級擴張時導(dǎo)絲不出現(xiàn)彎折而導(dǎo)致通道丟失[14],同時建議采用縫線纏繞固定導(dǎo)絲。(3)縮短穿刺通道建立時間。預(yù)穿刺組中術(shù)前批量化的穿刺可減少操作步驟,避免多個通道穿刺區(qū)域相互交叉的影響,降低穿刺難度,加快穿刺速度,從而縮短穿刺通道建立時間。本研究中發(fā)現(xiàn),預(yù)穿刺組平均每個通道建立時間上要比常規(guī)穿刺組快3.06 min。(4)避免部分多余通道建立。在碎石過程中如發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)內(nèi)預(yù)留的導(dǎo)絲,可將其作標(biāo)記,順其找到平行腎盞或小盞頸內(nèi)隱藏的結(jié)石,因部分腎臟質(zhì)地柔軟彈性較大,擺動工作鞘后可探及少部分術(shù)前評估角度較小或平行腎盞的結(jié)石,并結(jié)合激光光纖頭端撬推結(jié)石等碎石技巧清除結(jié)石[13],則予以將預(yù)穿刺留置的導(dǎo)絲緩慢退出,進而可減少碎石通道,降低出血風(fēng)險,保護腎功能。(5)出血風(fēng)險更低。通常我們在單通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取石時,為了追求結(jié)石取凈,會無意間過度調(diào)整腎鏡角度,增加通道鞘的擺動幅度,容易出現(xiàn)腎盞撕裂導(dǎo)致大出血,而建立精準(zhǔn)安全的多個通道減少了工作鞘擺動幅度,有利于減少出血風(fēng)險[15]。有報道認(rèn)為與單通道相比,多通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石大出血的發(fā)生率更低[16]。同時,在常規(guī)多通道逐步穿刺擴張時,往往會因前一通道碎石后導(dǎo)致超聲圖像顯示不清,此時勉強穿刺建立下一通道可能會因路徑的偏差導(dǎo)致大血管損傷,增加大出血風(fēng)險,而預(yù)穿刺則將超聲定位提前,相對清晰地觀察腎臟輪廓及結(jié)石位置,在穿刺時更能遵循“腎盞穹窿盞頸軸線”的原則,避開腎臟大血管,進而極大地降低了出血風(fēng)險。此外,我們使用18G的腎穿刺針,穿刺針道的損傷極小,退出穿刺針及導(dǎo)絲后腎組織能迅速壓迫止血,少部分病例因提前取凈結(jié)石而拔除穿刺針及導(dǎo)絲并不增加出血風(fēng)險,本研究中預(yù)穿刺組中有4例患者術(shù)前都預(yù)穿刺留置3根導(dǎo)絲,術(shù)中擴張建立2個通道后予以取凈結(jié)石,術(shù)畢將第3根導(dǎo)絲緩慢拔除后腎鏡直視下觀察發(fā)現(xiàn)腎盞黏膜穿刺點無明顯出血。

綜上所述,運用預(yù)穿刺留置導(dǎo)絲一期建立多通道PCNL對復(fù)雜性腎結(jié)石患者進行治療,有利于提高通道建立成功率,增加通道建立安全性,縮短建立通道時間,減少術(shù)后結(jié)石殘留,降低出血及相關(guān)并發(fā)癥,同時避免多次手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),值得推廣與應(yīng)用。但本研究為單中心研究,病例數(shù)量有限,還需多中心、大樣本進一步研究。