馬偉娟,葉柳鶯,樓冬麗

(蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,浙江 杭州 311200)

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。調(diào)查顯示,我國(guó)居民腦卒中發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%[1],51%～73%的腦卒中患者會(huì)并發(fā)吞咽障礙[2]。吞咽障礙可發(fā)生在認(rèn)知期至食管期各階段,患者會(huì)出現(xiàn)口腔期通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)和咽期吞咽延遲,易在吞咽前和吞咽時(shí)發(fā)生誤吸[3],易引起其他具有危及生命的肺部并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題,甚至對(duì)患者造成較大心理負(fù)擔(dān)[4]。護(hù)理管理不當(dāng)可增加中風(fēng)患者吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),或推動(dòng)吞咽障礙發(fā)展。目前,吞咽障礙康復(fù)治療主要為針灸和吞咽訓(xùn)練,其中攝食訓(xùn)練能有效提高患者吞咽功能[5]。有研究顯示,飲食管理能給予各類疾病患者營(yíng)養(yǎng)支持而改善預(yù)后[6]。本研究在攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食管理,觀察吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,望為臨床改善腦卒中吞咽障礙患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年1月—8月本科室收治的120例吞咽障礙患者為研究對(duì)象,采用抽簽法將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例,2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),患者表現(xiàn)為吞咽費(fèi)力費(fèi)時(shí)、食物滯留口腔內(nèi)、流涎、進(jìn)餐時(shí)嗆咳和呼吸短促,并經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為中風(fēng)后吞咽障礙[7];②采用視頻吞咽造影檢查(VFSS)進(jìn)行吞咽功能評(píng)定為輕中度吞咽障礙(VFSS評(píng)分>3 分);③未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性吞咽障礙治療;④因中風(fēng)、帕金森病等疾病因素導(dǎo)致的吞咽障礙;⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重組織器官損傷,或嚴(yán)重腫瘤、免疫缺陷、凝血造血障礙等重大疾病;②精神性疾病引起的吞咽障礙,如癔癥;③有認(rèn)知障礙或精神類疾病,或依從性極差;④患者已被納入其他訓(xùn)練型研究項(xiàng)目。所有患者均采用攝食訓(xùn)練治療吞咽障礙,觀察組在攝食訓(xùn)練過(guò)程中加以飲食管理。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 所有患者一般資料Table1 General information of all patients

1.2 攝食訓(xùn)練

1.2.1 預(yù)先訓(xùn)練 用冰凍的棉簽劃患者軟腭刺激患者產(chǎn)生吞咽反射,用栓有細(xì)繩的水果放置患者后牙處,訓(xùn)練其咀嚼。

1.2.2 正式訓(xùn)練 患者呈半坐位,頭部前驅(qū),將糊狀、有一定黏性、密度均勻的食物取適當(dāng)量勻速放置患者口腔中,并指導(dǎo)患者進(jìn)行咀嚼和吞咽[8]。每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)控制在30 min左右,3次/d,共持續(xù)4周(1療程)。

1.3 飲食管理

1.3.1 食物量及黏稠度 先使用順凝寶增稠劑加入溫開(kāi)水140 mL充分?jǐn)嚢?制作布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種不同黏稠程度的食物,再讓患者呈坐位或半坐位,頭部前驅(qū),喂食者依次將5 mL、10 mL和15 mL 的3種食物放入患者口腔中?；颊咄萄蕰r(shí)無(wú)嗆咳和聲音改變,則選擇該食量和該黏稠程度的食物作為患者攝食訓(xùn)練中使用的食物。

1.3.2 食材 根據(jù)治療前患者血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果,判斷患者營(yíng)養(yǎng)需求,并參考患者個(gè)人喜好選擇食材。布丁狀食物可選擇魚片、碎肉、老酸奶、水果泥、各種蔬菜、稠碎肉粥制作,蛋羹狀食物可選擇藕粉、芝麻糊、豆腐腦、碎面條、蒸蛋羹、去除瘦肉渣的稠肉泥粥制作,糖漿狀食物可選擇果汁、袋裝酸奶、豆?jié){、米湯、蔬菜汁制作。

1.3.3 食用量及進(jìn)食環(huán)境管理 根據(jù)患者訓(xùn)練當(dāng)天具體食量調(diào)整食物份量、喂食速度和吞咽速度[9-10]。進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),盡量保證周圍環(huán)境安靜舒適,無(wú)較大噪音,以免干擾患者吞咽進(jìn)食。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 治療結(jié)束后,使用藤島一郎吞咽障礙療效分析標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者治療效果,共10分,評(píng)分越高表示患者接受訓(xùn)練和吞食能力越好。評(píng)分1～2分為無(wú)效,3～8分為好轉(zhuǎn),9～10分為痊愈,治療有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

1.4.2 吞咽功能 治療前后,使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(standard swallowing function evaluation scale,SSA)和洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test,WST)評(píng)估患者的吞咽障礙情況。SSA量表共18項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容,滿分18～46分,得分越高患者吞咽功能恢復(fù)越差;WST量表共分為5級(jí)(對(duì)應(yīng)5分),評(píng)分越高表示患者吞水難度和嗆咳程度越高[11]。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 治療前后,抽取患者空腹靜脈血5 mL,置于KDC-1044D低速離心機(jī)中離心5 min,去上層清液,使用UniCel DxC 800 Synchron全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清中的白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)和轉(zhuǎn)鐵白蛋白(transferrin,TRF)水平,正常值分別為35～51 g/L、280～360 mg/L和2.20～4.00 g/L[12]。生化儀購(gòu)于貝克曼庫(kù)爾特國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司。

1.4.4 不良反應(yīng) 治療期間,記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況,包括誤吸、吸入性肺炎、聲音改變和其他4類,不良反應(yīng)率=有不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 干預(yù)4周后,觀察組痊愈38例、好轉(zhuǎn)15例,治療有效率為88.33%;對(duì)照組痊愈19例、好轉(zhuǎn)21例,治療有效率為66.67%;2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.076,P=0.004)。

2.2 吞咽功能 治療前,2組SSA和WST評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組SSA和WST評(píng)分均下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組患者吞咽功能比較 (分)Table 2 Comparison of swallowing function between the two groups before and after treatment (points)

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 治療前,2組血清ALB、PAB和TRF表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組血清ALB、PAB和TRF表達(dá)水平均上升,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups before and after

2.4 不良反應(yīng)情況 治療期間,對(duì)照組出現(xiàn)3例誤吸、2例吸入性肺炎、5例聲音改變、3例其他情況,觀察組分別為2例、1例、2例、0例;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(8.33 %)低于對(duì)照組(21.67 %),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.183,P=0.041)。

3 討論

攝食是一種通過(guò)獲取食物中成分而獲得能量和營(yíng)養(yǎng),來(lái)保障身體各器官維持功能和基本活動(dòng)的行為。研究[12]表明,吞咽障礙患者潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差,主要原因是其膳食結(jié)構(gòu)不盡合理,糧谷類、蔬菜、豆和乳制品的攝入量均低于《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》中的推薦量,不良的膳食結(jié)構(gòu)和飲食方式均和吞咽障礙的發(fā)生相關(guān)。有研究[13]指出飲食管理能夠有效改善吞咽障礙患者生活質(zhì)量,本研究也發(fā)現(xiàn)攝食訓(xùn)練聯(lián)合飲食管理能有效改善患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)水平。

食物形狀大小可能影響攝食訓(xùn)練進(jìn)展。食物形態(tài)過(guò)大或性質(zhì)過(guò)硬,可能導(dǎo)致其卡于患者咽喉部位,造成嗆咳甚至呼吸困難,同時(shí)也增加吞咽障礙患者的吞咽難度,而食物過(guò)細(xì)過(guò)軟,容易引起患者誤吸,增加吸入性肺炎或其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而有研究指出,通過(guò)改變食物形狀大小和性質(zhì),通過(guò)增稠劑將液體黏度做出適當(dāng)調(diào)整,可以提高經(jīng)口進(jìn)食安全性及有效性[14]。本研究中,通過(guò)調(diào)整食物黏稠度和形狀大小,基本滿足觀察組患者個(gè)人對(duì)食物的需求,其不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯降低,說(shuō)明攝食訓(xùn)練過(guò)程中加以飲食管理可提高安全性。另一方面,食物形狀調(diào)整不一定需要充分滿足患者情況,基于患者癥狀進(jìn)行調(diào)整,聯(lián)合攝食訓(xùn)練加強(qiáng)患者舌、咽部、食管等組織肌肉的活動(dòng)性,尤其在神經(jīng)性吞咽障礙患者康復(fù)治療中,防止肌肉萎縮是一項(xiàng)重要工作,而調(diào)整后的食物攝食訓(xùn)練可以幫助患者訓(xùn)練咽喉部和面部肌群,進(jìn)一步幫助患者恢復(fù)[15]。因此,調(diào)整食物形狀性質(zhì)能提高吞咽障礙攝食訓(xùn)練效果,降低誤吸等不良反應(yīng),改善患者吞咽功能。

食物種類選擇也可以滿足患者個(gè)人需求,提供偏好食物可以改善患者食欲,增加患者主動(dòng)攝食傾向。有研究指出,基于飲食偏好的食物改進(jìn)攝食訓(xùn)練有助于提高腦卒中患者吞咽功能及生活質(zhì)量改善營(yíng)養(yǎng)狀況[16]。另有研究指出,喜愛(ài)的食物在兒童吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練中的作用得到充分發(fā)揮,通過(guò)提高患者攝食依從性,提高訓(xùn)練依從性,增加食物攝入率也使患者得到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[17]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食日記也能幫助吞咽障礙患者改善吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)水平,該方法是通過(guò)記錄患者當(dāng)天攝食情況和患者對(duì)食物的改善,提高患者對(duì)攝食訓(xùn)練的參與程度,不僅能調(diào)整下一次攝食訓(xùn)練準(zhǔn)備工作,還可以有效提高患者依從性和期望值[18]。可見(jiàn),選擇患者滿意食物可以提高患者的依從性,增加患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入率,提高患者營(yíng)養(yǎng)水平。

綜上所述,飲食管理聯(lián)合攝食訓(xùn)練能有效改善輕中度吞咽障礙患者的臨床癥狀,幫助患者提高吞咽功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況。