汪璐 劉霞 陳清紅 譚積善 劉媛

諾卡菌可導致機會性感染,最常見的感染部位是肺部,也可累及腦、腎臟、皮膚等器官,會嚴重威脅到患者生命安全[1,2]。在臨床中,已發(fā)現有多種抗菌藥對諾卡菌具有抗菌活性,因此諾卡菌感染患者用藥選擇較多[3],但由于肺諾卡菌病的影像學特征和臨床表現無特異性,類似于真菌與結核感染,而且該類細菌培養(yǎng)過程比較漫長,患者出現誤診、漏診的風險較高[4]。為更加深入的了解諾卡菌,本試驗對我院接收的1例支氣管擴張伴肺部感染患者進行具體分析。

1 病例資料

1.1 病史 患者,女,43歲。因“左側胸痛伴咳嗽、咳膿痰、胸悶、氣緊20 d”,入院時間為2020.7.28。查體:體溫36.5℃,脈搏79 次/min,呼吸19次/min,收縮壓90 mm Hg、舒張壓58 mm Hg;神志清楚,精神尚可,全身淺表淋巴結未見明顯腫大,氣管居中桶狀胸,肋間隙變寬,胸壁靜脈無擴張,呼吸正常,語顫正常兩側對稱,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈過清音,雙下肺聞及散在濕啰音。入院初步診斷:雙肺支氣管擴張伴感染,予以止咳、祛痰對癥治療,及左氧氟沙星(0.5 g,每24 h 1次)靜脈滴注抗感染治療。

1.2 入院后輔助檢查 白細胞計數9.73×109/L↑、中性粒細胞百分率77.4 %↑、中性粒細胞計數7.53×109/L↑、單核細胞計數0.63×109/L↑、紅細胞計數3.42×1012/L↓、血紅蛋白濃度111 g/L↓、紅細胞比容32.3%↓、淋巴細胞百分率14.8%↓;血沉64.0 mm/h↑;纖維蛋白原5.10 g/L↑;D-二聚體0.56 mg/L↑;降鈣素原0.29 ng/ml↑;超敏C反應蛋白119.12 mg/L↑;白蛋白38.9 g/L↓。

1.3 2020年7月29日血氣分析檢查示 氧飽和度 96.0%、體外剩余堿 2.9 mmol/L↑、體內剩余堿3.1 mmol/L↑、標準碳酸氫根27.2 mmol/L↑、實際碳酸氫根27.1 mmol/L↑、紅細胞壓積27%↓、鉀離子3.2 mmol/L↓、鈉離子134 mmol/L↓。且采集肺部膿痰標本送檢痰涂片及培養(yǎng)。

1.4 2020年7月30日胸部CT顯示 雙肺多發(fā)感染,右肺為著,并雙肺下葉部分支氣管擴張;右肺尖陳舊病灶;氣管分叉下片狀影,考慮腫大淋巴結可能;雙側胸膜稍增厚。見圖1。

圖1 2020年7月30日胸部CT

1.5 2020年8月5日微生物檢測結果回報 鏡下可見革蘭陽性桿菌,菌絲呈分枝狀;次日痰培養(yǎng)時加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色;48 h血平板原始區(qū)可見白色干燥、粗顆粒、口型狀菌落,疑似諾卡菌;哥倫比亞血瓊脂平板培養(yǎng)72 h菌落形態(tài),全自動微生物質譜鑒定結果為圣喬治諾卡菌(得分9.448)。藥敏結果顯示該菌株對復方新諾明、阿米卡星、亞胺培南、頭孢曲松敏感。最終診斷為雙肺支氣管擴張伴圣喬治諾卡菌感染,因此停用左氧氟沙星,改用阿米卡星(靜脈滴注,0.2 g,每12小時 1次)聯(lián)合復方磺胺甲惡唑片(口服,2片,每12小時1次)。2020年8月17日復查胸部CT顯示雙肺感染灶較前吸收,各項癥狀顯著改善,囑咐患者出院后應用復方磺胺甲惡唑片(0.96 g/次,每12小時1次,用藥半年)。見圖2～6,表1。

圖2 革蘭陽性桿菌形態(tài) 圖3 革蘭染色及弱抗酸染色

圖4 諾卡菌形態(tài) 圖5 72 h菌落形態(tài)

圖6 2020年8月17日胸部CT

表1 圣喬治諾卡菌藥敏結果及折點范圍

2 討論

肺諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性、亞急性或慢性化膿性肺部感染[5]諾卡菌感染常發(fā)生于一些進行性疾病或免疫障礙性疾病患者,部分患者常伴有長期的肺部疾病,如哮喘、支氣管擴張等[6]。諾卡菌感染的局部治療主要為手術清創(chuàng),還可應用磺胺類藥物等進行治療。星形諾卡菌和巴西諾卡菌為造成人類感染的主要諾卡菌類型[7],而喬治圣諾卡菌引起的肺部感染的病例較少,診斷和治療也比較困難。

諾卡菌肺部感染的臨床表現、影像學無特異性,雖然多種抗菌藥對治療該病具有一定的療效,但治療周期較長[8]。諾卡菌致肺部感染目前尚無特效治療方案,臨床觀察發(fā)現如患者癥狀緩解后停藥可造成感染反復發(fā)作,會造成病情遷延難愈[9]。諾卡菌生長繁殖速度較慢,培養(yǎng)過程中易被痰標本中的其他菌群所覆蓋,從而出現漏檢情況[10,11]。有報道顯示革蘭染色法對于診斷諾卡菌具有很好的應用效果[12],在原始標本涂片染色顯微鏡檢發(fā)現疑似諾卡菌時,應將培養(yǎng)時間適度延長,這樣可大幅提升檢出率[13]。本試驗中患者首次痰標本未做涂片鏡檢,細菌培養(yǎng)2 d后報道口腔正常菌群,痰培養(yǎng)時加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色,符合諾卡菌鏡下形態(tài)及染色特征,因此延長培養(yǎng)時間至5 d,并成功培養(yǎng)出圣喬治諾卡菌,為患者有效治療提供幫助。有研究顯示,諾卡菌可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療[14,15],但單一用藥時的療效比較有限,無法顯著改善患者病情。有試驗證實磺胺類(復方磺胺甲噁唑)、碳青霉烯類(美羅培南)、 利奈唑胺聯(lián)合用藥可取得滿意的臨床療效[16-18]。因諾卡菌的耐藥性存在較大的差異性,建議進行常規(guī)藥敏試驗。有報道顯示復方磺胺甲噁唑可引起明顯的不良反應,可在進行尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查后,讓患者口服碳酸氫鈉片[19-21]。本例患者入院即予左氧氟沙星抗感染,輔以止咳、化痰等對癥治療后,患者病情仍未見改善。入院5 d后多次送檢痰培養(yǎng)涂片提示諾卡菌屬,之后給予患者口服復方磺胺甲噁唑片,7 d 后病情改善[22,23]。傳統(tǒng)生化鑒定、標本培養(yǎng)難以及時、準確的判定患者病情,因此建議涂片鏡檢見到疑似諾卡菌即可口服復方磺胺甲噁唑經驗治療,以免病情加重[24,25]。