蔡士義

腦卒中的死亡率和致殘率較高,且發(fā)病后大部分患者會出現(xiàn)吞咽困難癥狀,吞咽困難影響患者對食物的攝入,容易加重營養(yǎng)不良的發(fā)生,延長患者的康復(fù)進程。腦卒中吞咽困難又稱為卒中后吞咽困難,主要因為上運動神經(jīng)(雙側(cè))受損從而導(dǎo)致吞咽、語言功能障礙,不僅會對患者的生理和心理產(chǎn)生巨大影響,還會導(dǎo)致誤吸、嗆咳或吸入性肺炎,增加感染、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率,增加住院時間,嚴(yán)重的會引發(fā)器官衰竭,導(dǎo)致死亡[1]。因此早期的干預(yù)較為重要,需要通過營養(yǎng)管理改善患者機體的營養(yǎng)狀況,依據(jù)患者的吸收效果和吞咽困難程度,著重營養(yǎng)的補充,從而改善臨床結(jié)局,加速患者的康復(fù)[2]。本文探討老年腦卒中吞咽困難患者應(yīng)用營養(yǎng)管理的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年12月于我院住院的老年腦卒中吞咽困難患者82例,隨機分為對照組和研究組,每組41例。研究組中,男22例,女19例;年齡58～79歲,平均年齡(65.7±3.2)歲;病程1～3個月,平均(1.9±0.4)月;吞咽困難程度:重度8例,中度22例,輕度11例。對照組中,男23例,女18例;年齡58～79歲,平均年齡(66.8±3.4)歲;病程1～3個月,平均(1.6±0.3)月;吞咽困難程度:重度9例,中度18例,輕度14例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①首次確診為腦卒中的患者;②身體其他指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)的患者;③飲水試驗有嗆咳的患者;④簽訂知情同意書的患者;⑤依從性好的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有語言或認知障礙的患者;②有消化道疾病的患者;③有精神病史的患者;④有惡性腫瘤的患者;⑤有血液或免疫系統(tǒng)疾病的患者;⑥有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病的患者;⑦臨床資料不完整的患者;⑧身體重要器官存在嚴(yán)重疾患的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組應(yīng)用常規(guī)護理,依據(jù)患者的應(yīng)用檢查結(jié)果,遵醫(yī)囑給予鼻飼,鼻飼管物品需要嚴(yán)格消毒,每天200～300 ml的鼻飼量,同時責(zé)任護士需要對家屬進行營養(yǎng)知識的講解和健康宣教,做好皮膚和口腔的護理,預(yù)防并發(fā)癥。

1.3.2 研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用營養(yǎng)管理,創(chuàng)建應(yīng)用管理小組,成員有責(zé)任護士、臨床醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)專家、康復(fù)師、腦心健康管理師共同組成。具體操作:24 h內(nèi)護士完成洼田飲水試驗及營養(yǎng)風(fēng)險剎車,聯(lián)合營養(yǎng)師及臨床醫(yī)生制定個體化的營養(yǎng)方案,包括營養(yǎng)支持途徑,例如食物的種類、形狀、量、進食次數(shù)等。①首先了解患者的進食姿勢和狀態(tài),告知患者進食時呼吸配合的重要性,同時觀察患者進食時有無誤吸、反流、咳嗽癥狀,隨后依據(jù)患者實際的吞咽困難情況針對性的進行應(yīng)用管理。如果患者的飲水試驗評分>3分級可以給予患者鼻飼,如果患者的飲食試驗評分≤3分,可以先將食物的形狀改變,之后在經(jīng)口進食。②強化營養(yǎng)護理,指導(dǎo)患者食用富含營養(yǎng),清淡,容易消化且不會增加腸胃負擔(dān)的食物,少食多餐,注意補充水分,預(yù)防營養(yǎng)不良。同時注重食物的搭配,提高食欲,從而增強機體免疫力,提高治療效果。依據(jù)體重和營養(yǎng)的篩查結(jié)果制定針對性的營養(yǎng)方案,營養(yǎng)成分包含維生素、蛋白質(zhì),碳水化合物以及脂肪等,不僅要保證配置比例良好,還需要營養(yǎng)全面。同時強化營養(yǎng)的健康教育。③治療期間需要強化功能鍛煉,包括頸部鍛煉,張口、鼓腮、彈舌、叩齒等鍛煉。④延續(xù)性應(yīng)用管理,及患者出院后,在常規(guī)指導(dǎo)上強化營養(yǎng)管理,依據(jù)其飲食習(xí)慣制定科學(xué)、詳細、合理的飲食方案,指導(dǎo)患者多食用富含蛋白質(zhì)和微量元素、維生素的食物,同時將營養(yǎng)知識和飲食知識編輯為文案,發(fā)到家屬手機上,讓家屬督促患者形成良好的飲食和生活習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察2組患者干預(yù)前后身體體重指數(shù)(BMI),NIHSS,以及營養(yǎng)風(fēng)險篩查情況:其中評價BMI的成人標(biāo)準(zhǔn)是:非常肥胖:>32 kg/m2,肥胖:28～31 kg/m2,過重:25～27 kg/m2,正常:18.5～24 kg/m2,過輕:<18.4 kg/m2;通過NRS 2002(營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表)評分情況對營養(yǎng)風(fēng)險篩查進行評,其中包含2部分,即初篩、最終篩查,初篩中包含3個問題,能對患者的營養(yǎng)狀況進行簡單的反應(yīng),前瞻性對營養(yǎng)不良的風(fēng)險進行動態(tài)預(yù)測[3]。3個問題分別為:①近7 d內(nèi)飲食攝入量的變化情況。②原發(fā)疾病對患者機體營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。③近3個月內(nèi)體重的變化情況。

1.4.2 實驗室檢查:觀察2組患者干預(yù)前后的血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)水平變化情況。

1.4.3 觀察2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況:其中包含誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和卒中相關(guān)性肺炎。

1.4.4 觀察2組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)狀態(tài):包括含磷,蛋白質(zhì),維生素,鎂,鈣。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS評分、BMI、營養(yǎng)風(fēng)險篩查情況比較 研究組干預(yù)后NRS 2002 評分、BMI高于對照組(P<0.05),NIHSS低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NRS 2002、NIHSS、BMI情況比較 n=41,

2.2 2組患者HGB、ALB、PA水平比較 研究組干預(yù)后HGB、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HGB、ALB、PA水平變化比較 n=41,

2.3 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較 研究組干預(yù)后磷、蛋白質(zhì)、維生素C、鎂、鈣水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組磷、蛋白質(zhì)、維生素、鈣水平比較 n=41,

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=41,例(%)

3 討論

我國人口老齡化較為嚴(yán)重,導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率不斷提高,此病的致殘率和致死率均較高,會影響患者的語言功能、運動功能和認知功能。而腦卒中最常見的一種并發(fā)癥就是吞咽障礙,會嚴(yán)重影響患者的日常生活[4]。腦卒中吞咽困難會影響患者對營養(yǎng)的攝入,且容易引發(fā)較多并發(fā)癥,從而增加身體對營養(yǎng)物質(zhì)的消耗,如果沒有及時給予營養(yǎng)支持,患者會出現(xiàn)體重下降,骨骼肌分離,多種感染以及免疫力降低等癥狀,從而影響患者的康復(fù),延長恢復(fù)時間[5]。有關(guān)研究指出,腦卒中后營養(yǎng)不良可以作為臨床結(jié)局的預(yù)測指標(biāo),且會增加發(fā)生消化道出血、壓力性潰瘍的發(fā)生率,因此應(yīng)依據(jù)患者的吞咽困難程度和其機體的營養(yǎng)狀況,盡早給予營養(yǎng)支持,從而改善其胃腸道的功能,提高主動進食性,加速其吞咽能力的恢復(fù)[6]。目前臨床中針對腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)補給主要通過營養(yǎng)管理進行,依據(jù)患者的實際情況,制定針對性的、合理的營養(yǎng)管理方法,滿足患者的日常所需[7]。

臨床認為針對吞咽困難患者需要首先解決的問題就是患者康復(fù)治療中的膳食營養(yǎng),國外十分重視腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)干預(yù),在腦卒中時給予應(yīng)用支持,效果顯著,且已經(jīng)正式臨床的良性治療結(jié)果和營養(yǎng)干預(yù)密切相關(guān)[8]。吞咽困難患者需要給予規(guī)范的營養(yǎng)管理,從而幫助患者盡早井口進食,改善其營養(yǎng)狀況,降低誤吸發(fā)生率,縮短管飼喂養(yǎng)時間。我國在此方面暫時屬于開始階段,營養(yǎng)的支持力度尚無法完全滿足患者的需求,臨床中的常規(guī)治療方法基本是給予患者康復(fù)護理,但往往僅注重訓(xùn)練吞咽功能,忽略了膳食模式、營養(yǎng)管理在此類患者中的重要性[9]。最容易導(dǎo)致嗆咳的食物即液體食物,而下呼吸道的感染于誤吸息息相關(guān)。腦卒中患者在通常需要長期平臥,因此會增加腎上腺的血流量,促使患者長時間處于一種高分解的狀態(tài),外加神經(jīng)功能的紊亂,容易降低患者的消化、吸收能力,從而引發(fā)感染,降低機體抵抗力,引發(fā)營養(yǎng)不良[10]。

有研究指出,給予腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù)可以提高患者的免疫功能,有利于病情的改善,與此同時可以改善患者的生活質(zhì)量。且有學(xué)者提出,盡早給予營養(yǎng)管理,在提高免疫力,增加腸胃蠕動,保證營養(yǎng)供給方面均有積極的意義[11]。本次研究,對照組應(yīng)用常規(guī)護理,研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用營養(yǎng)管理,創(chuàng)建營養(yǎng)管理小組,組長為營養(yǎng)師,對責(zé)任護士進行系統(tǒng)的培訓(xùn),保證其掌握應(yīng)用管理的方法、定義后,依據(jù)患者的實際情況,制定科學(xué)、合理的管理流程,本結(jié)果顯示,研究組誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),表明營養(yǎng)管理可以降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率,提高治療效果。分析原因為:營養(yǎng)管理會依據(jù)患者的疾病程度對食物進行選擇,降低其吞咽壓力,既能保證滿足患者機體的營養(yǎng)物質(zhì)需求,還可以加速其功能的重建和恢復(fù),降低發(fā)生并發(fā)癥的概率,提高治療效果[12-16]。本結(jié)果還顯示,研究組干預(yù)后NRS 2002 評分、BMI高于對照組,NIHSS低于對照組(P<0.05);研究組干預(yù)后HGB、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05);研究組干預(yù)后磷、蛋白質(zhì)、維生素C、鎂、鈣水平均高于對照組(P<0.05),表明營養(yǎng)管理可以改善患者的身體質(zhì)量指數(shù)、機體營養(yǎng)狀態(tài)、血清相關(guān)指標(biāo),從而提高機體免疫力,降低其神經(jīng)缺損情況,有利于預(yù)后生活質(zhì)量的改善。

吞咽障礙患者的食品需要具有密度均勻、順滑,易變行,黏度適當(dāng),不易松散(固態(tài)食物)等特點,其食品的質(zhì)構(gòu)特點有以下:(1)如果食物為固體食物,需要保證其密度均勻[17]。(2)食物需要內(nèi)聚性,即壓碎食物后,其碎塊容易結(jié)合,否則容易在咽部殘留,增加誤吸的發(fā)生率。(3)食物需要有變形能力同時應(yīng)具備一定的硬度[18]。(4)食物的黏著性適中,如果黏性太高,容易在咽部殘留。為吞咽困難患者選擇食物時應(yīng)依據(jù)其儀器、臨床的評估結(jié)果,選擇合適的食物進行合理配制,嚴(yán)格控制食物性狀的同時注重患者的喜好和營養(yǎng)的搭配,同時結(jié)合吞咽姿勢保證患者有效、安全的進食[19-22]。

綜上所述,老年腦卒中吞咽困難患者應(yīng)用營養(yǎng)管理效果較好,可以改善患者的身體質(zhì)量指數(shù)、機體營養(yǎng)狀態(tài)、血清相關(guān)指標(biāo),降低發(fā)生不良反應(yīng)的概率,從而提高治療效果,改善預(yù)后生活質(zhì)量,值得推廣和應(yīng)用。