陳沛安,田 臻,肖婷婷,曹 志,邢曉輝,靳 娟

0 引言

屈光不正是兒童和青少年最常見的眼部疾病之一,也是世界上重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。調(diào)查顯示,我國已成為屈光不正患病率最高的國家之一,視力障礙已發(fā)展成為我國緊迫公共衛(wèi)生問題[2]。散光是兒童常見的一種屈光不正。研究表明,未校正的散光與近視和弱視的風(fēng)險增加有關(guān)[3-5]。兒童視力的發(fā)育通常在進(jìn)入小學(xué)以后才能完成,0～6歲是人類視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵期,這一時期出現(xiàn)的各種視力異常均可能影響兒童的生長發(fā)育和身心健康[6-7]。因此,早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防兒童散光非常重要。新冠疫情的爆發(fā)極大地改變了人們的生活方式。從2019年底開始,為了應(yīng)對新冠疫情的爆發(fā),各地政府下令采取相應(yīng)的有效隔離和封鎖措施,許多兒童青少年在室內(nèi)生活的時間顯著增加,視覺習(xí)慣發(fā)生明顯變化,他們更多地使用電子設(shè)備和更少的戶外活動[8-9]。流行病學(xué)研究表明,新冠疫情期間中國兒童青少年行為生活方式的改變導(dǎo)致近視患病率進(jìn)展加快[10-11]。然而,幾乎很少有研究探討學(xué)齡前兒童在新冠疫情前、中、后散光進(jìn)展的變化趨勢。因此,本研究回顧性分析2018～2021年連續(xù)4a參加廣州市白云區(qū)兒童視力篩查的學(xué)齡前兒童視力數(shù)據(jù),探討新冠疫情前、中、后學(xué)齡前兒童散光變化特點(diǎn),從而為進(jìn)一步完善兒童視力防控提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象選取2018-01/2021-12連續(xù)4a在廣州市白云區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用Spot視力篩查儀進(jìn)行視力篩查的學(xué)齡前兒童2273例4546眼,其中男1200例,女1073例。排除既往有眼科手術(shù)史、眼外傷和其他眼病史者。根據(jù)入組年齡進(jìn)行分組,1歲年齡組(年齡<1歲)420例,2歲年齡組(1歲≤年齡<2歲)543例,3歲年齡組(2歲≤年齡<3歲)614例,4歲年齡組(3歲≤年齡<4歲)696例。本研究取得納入兒童法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法所有兒童均由受過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員和眼科醫(yī)生使用Spot Vision Screener進(jìn)行眼科檢查。檢查室隔離明亮的光源,保持昏暗的光線環(huán)境,設(shè)備置于受檢者前方1m處,根據(jù)受檢者年齡在現(xiàn)場篩選界面選擇相應(yīng)的年齡組,通過燈光和聲音鼓勵受檢者配合檢查。當(dāng)受檢者注視目標(biāo)時,眼睛會在10s被紅外線快速掃描,獲得測試結(jié)果,如果3次測量后仍無法獲得圖像,則歸類為無法獲得檢測數(shù)據(jù)。每眼測量3次,取平均值,剔除缺失、錯誤、重復(fù)值和無法獲得數(shù)據(jù)者。Spot Vision Screener可以測量折射值,如球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和軸向位置等數(shù)據(jù)。Spot Vision Screener檢測范圍為-7.50～+7.50D,檢測報告可提供雙眼屈光值、瞳距、眼位及參考建議等。Spot Vision Screener散光評定標(biāo)準(zhǔn):<1歲為柱鏡度數(shù)>2.25D,1～3歲為柱鏡度數(shù)>2.00D,3～6歲為柱鏡度數(shù)>1.75D。

2 結(jié)果

2.1 納入兒童右眼散光度數(shù)比較四組學(xué)齡前兒童右眼散光度數(shù)時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=515.349,P<0.001),年齡組間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.318,P<0.001),時間與年齡組間的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.796,P<0.001),見表1。1歲年齡組中,除2018年與2020年外,其他年份之間右眼散光度數(shù)兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2、3、4歲年齡組中,除2018年與2019年外,其他年份之間右眼散光度數(shù)兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2018年,1歲年齡組右眼散光度數(shù)與其余年齡組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2019年、2020年,四組學(xué)齡前兒童右眼散光度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2021年,1歲年齡組右眼散光度數(shù)與4歲年齡組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2018～2021年學(xué)齡前兒童右眼散光度數(shù)

除1歲年齡組右眼散光度數(shù)在2018～2019年呈下降趨勢外,其他年齡組右眼散光度數(shù)在2018～2019年基本持平或呈較小幅度波動趨勢,各年齡組右眼散光度數(shù)在2019～2020年呈較大幅度上升,在2020～2021年出現(xiàn)較大幅度下降,見圖1。

圖1 2018～2021年各年齡組學(xué)齡前兒童右眼散光度數(shù)變化趨勢。

2.2 納入兒童右眼散光患病情況2018年,1歲年齡組右眼散光患病率最高(11.43%),然后是4歲年齡組(6.75%)、2歲年齡組(4.79%)、3歲年齡組(4.40%);2019年與2018年相比,1歲年齡組右眼散光患病率降幅最大(5.72%),其余年齡組右眼散光患病率變化不大,2歲年齡組下降了0.37%,3歲年齡組上升了2.07%,4歲年齡組下降了0.14%;2020年,四組學(xué)齡前兒童右眼散光患病率均出現(xiàn)明顯上升,其中2歲年齡組上升幅度最大(10.87%),然后是3歲年齡組(7.05%)、4歲年齡組(6.18%)、1歲年齡組(5.00%);2021年,四組學(xué)齡前兒童右眼散光患病率均呈顯著下降趨勢,其中2歲年齡組下降幅度最大(12.71%),然后是3歲年齡組(8.96%)、4歲年齡組(7.33%)、1歲年齡組(6.23%),見表2。

表2 2018～2021年學(xué)齡前兒童右眼散光患病率情況 %

2.3 納入兒童左眼散光度數(shù)比較四組學(xué)齡前兒童左眼散光度數(shù)時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=257.193,P<0.001),年齡組間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.865,P<0.001),時間與年齡組間的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=19.062,P<0.001),見表3。1歲年齡組中,各年份之間左眼散光度數(shù)兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2、3、4歲年齡組中,除2018年與2019年外,其他年份之間左眼散光度數(shù)兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2018年,1歲年齡組左眼散光度數(shù)與其余年齡組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2019年、2020年、2021年,四組學(xué)齡前兒童左眼散光度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2018～2021年學(xué)齡前兒童左眼散光度數(shù)

納入兒童左眼散光度數(shù)變化趨勢與右眼基本一致,除1歲年齡組左眼散光度數(shù)在2018～2019年呈下降趨勢外,其他年齡組左眼散光度數(shù)在2018年與2019年基本持平,各年齡組左眼散光度數(shù)在2019～2020年呈現(xiàn)一定幅度的上升趨勢,在2020～2021年出現(xiàn)較大幅度下降,見圖2。

圖2 2018～2021年各年齡組學(xué)齡前兒童左眼散光度數(shù)變化趨勢。

2.4 納入兒童左眼散光患病情況2018年,1歲年齡組左眼散光患病率最高(12.86%),然后是4歲年齡組(10.06%)、3歲年齡組(7.17%),2歲年齡組(4.24%);2019年,1歲年齡組左眼散光患病率降幅最大(6.91%),其余年齡組左眼散光患病率變化不大,2歲年齡組上升了2.21%、3歲年齡組上升了2.60%、4歲年齡組下降了2.16%;2020年,四組學(xué)齡前兒童左眼散光患病率均出現(xiàn)小幅上升,其中2歲年齡組上升幅度最大(4.42%),然后是1歲年齡組(2.15%)、3歲年齡組(1.79%)、4歲年齡組(0.86%);2021年,除4歲年齡組左眼散光患病率保持不變外,其余年齡組均呈下降趨勢,其中3歲年齡組下降幅度最大(6.02%),然后是2歲年齡組(7.00%)、1歲年齡組(3.10%),見表4。

表4 2018～2021年學(xué)齡前兒童左眼散光患病率情況 %

2.5 納入兒童雙眼散光度數(shù)增幅比較2019～2020年,四組學(xué)齡前兒童右眼散光度數(shù)上升幅度均較左眼大,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表5。

表5 2019～2020年學(xué)齡前兒童雙眼散光度數(shù)變化值比較

3 討論

散光是我國兒童常見的屈光問題。學(xué)齡前期是兒童視力發(fā)育的關(guān)鍵時期,了解學(xué)齡前期兒童散光的特點(diǎn)對兒童視力的早期預(yù)防非常重要。散光在學(xué)齡前兒童中較常見,其患病率不同國家報道存在差異,且散光程度和分布與年齡和種族相關(guān)[1]。Huo等[12]在天津和Yu等[13]在山東的研究結(jié)果顯示,中國兒童1歲內(nèi)的散光患病率可達(dá)近50%,其中90%以上的散光度數(shù)在2.00D以內(nèi)。本研究中,1歲以內(nèi)兒童左右眼散光患病率分別為12.86%、11.43%,明顯低于上述研究報道。Chen等[14]在浙江的研究報告了更低的散光患病率,表明新生兒散光患病率在國內(nèi)不同地區(qū)也存在差異,南方地區(qū)可能比北方地區(qū)低。Wen等[15]對加利福尼亞州3 008名非西班牙裔白色人種和亞裔6～72月齡兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),嬰兒散光度數(shù)隨年齡增加而相應(yīng)減少,并在2～3歲達(dá)到穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示,1歲以內(nèi)兒童雙眼散光度數(shù)與患病率均比其他年齡組高,1歲以內(nèi)兒童雙眼散光度在第2a與其他年齡組相近,這與上述研究結(jié)果一致。結(jié)合相關(guān)報道,推測3歲以內(nèi)兒童散光度數(shù)不穩(wěn)定與眼部屈光要素變化較大有關(guān),隨著年齡增長,角膜逐漸平坦,散光患病率及散光程度均會明顯降低[16]。

本研究發(fā)現(xiàn),在新冠疫情前的2018年、2019年,除1歲年齡組外,其余年齡組散光患病率及散光程度變化相對較穩(wěn)定。而在新冠疫情發(fā)生后的2020年,各年齡組散光度數(shù)及患病率均出現(xiàn)大幅上升。本研究結(jié)果與其它新冠疫情期間兒童視力相關(guān)的研究結(jié)果相似。香港一項(xiàng)在疫情期間針對8～11歲兒童的視力篩查結(jié)果顯示,新冠疫情期間散光患病率明顯升高[17]。山東省肥城市[8]、廣東省深圳市[10]在新冠疫情期間針對學(xué)齡兒童的研究發(fā)現(xiàn)兒童近視患病率較新冠疫情前明顯增加。上述研究均推測其原因與新冠疫情期間戶外活動受限、兒童室外活動減少和電子產(chǎn)品使用時間明顯增加等行為改變相關(guān)。新冠疫情期間針對學(xué)齡前兒童的視屏?xí)r間和行為問題的研究證明了上述觀點(diǎn)。施姣姣等[18]和汪小燕等[19]研究發(fā)現(xiàn),新冠疫情期間學(xué)齡前兒童存在戶外活動時間減少、電子屏幕使用頻率高和電子屏幕使用時間過長等問題。近距離工作是導(dǎo)致散光的主要原因之一[1]。眾所周知,長時間注視電視和電腦屏幕會使得眼球睫狀肌長時間處于緊張狀態(tài),從而出現(xiàn)眼球調(diào)節(jié)痙攣的情況,進(jìn)而導(dǎo)致屈光異常。令人擔(dān)憂的是,新冠疫情期間兒童高暴露的視頻時間會增加兒童注意力方面的問題,養(yǎng)成的不良行為習(xí)慣也可能會在新冠疫情控制后持續(xù)存在,這可能將進(jìn)一步加重我國兒童的視力負(fù)擔(dān)。因此,新冠疫情期間家長應(yīng)盡量控制兒童觀看電子產(chǎn)品的時間,及時糾正兒童不良的用眼及生活習(xí)慣,在保持安全社交距離的情況下,為兒童提供遠(yuǎn)離社會的戶外活動。

此外,本研究發(fā)現(xiàn),2020年1～4歲年齡組學(xué)齡前兒童右眼的散光度數(shù)上升幅度較左眼大,這可能與優(yōu)勢眼比非優(yōu)勢眼對環(huán)境因素改變更加敏感有關(guān)。李靜姣等[20]針對235例7～17歲青少年的視力檢查發(fā)現(xiàn),67.7%的研究對象優(yōu)勢眼為右眼。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在屈光不等的近視患者中,優(yōu)勢眼的近視程度高于非優(yōu)勢眼[21]。但也有研究者認(rèn)為雙眼之間出現(xiàn)的這種差異與兒童屈光參差的發(fā)展有關(guān)[22]。也有研究稱慣用手與優(yōu)勢眼之間沒有顯著關(guān)聯(lián)[23]。因此,關(guān)于雙眼之間差異的真實(shí)原因仍有待深入探究。

2021年,隨著廣州市新冠疫情進(jìn)入常態(tài)化防控階段,學(xué)生開始重返校園,居民也能夠自由進(jìn)行戶外活動。本研究發(fā)現(xiàn),學(xué)齡前兒童雙眼散光度數(shù)及患病率開始出現(xiàn)顯著下降,甚至低于2018年的水平。目前尚未有相應(yīng)的研究報道這一現(xiàn)象。經(jīng)過仔細(xì)分析,首先排除來自于眼科檢查方面的問題,因?yàn)楸狙芯窟M(jìn)行的Spot視力篩查均由受過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員和眼科醫(yī)生操作,并在統(tǒng)一的檢查條件下進(jìn)行,且所有年齡組學(xué)齡前兒童均出現(xiàn)了這種改變,故可以排除隨機(jī)誤差帶來的影響。分析認(rèn)為,在新冠疫情得到初步控制后,外界環(huán)境的不良影響也暫時得到緩解,兒童的視力發(fā)育開始恢復(fù)其正常或近乎正常的發(fā)育軌跡。因?yàn)閮和矍虻慕Y(jié)構(gòu)和功能發(fā)育具有很強(qiáng)的可塑性,在視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期當(dāng)外界的不良因素得到控制后,可使視力功能恢復(fù),甚至完全發(fā)育正常[21]。兒童視力的高度可塑性在既往研究中早已得到體現(xiàn)。Lin等[24]通過對1463名6～9歲兒童2a的隨訪發(fā)現(xiàn),散光度數(shù)從-0.52±0.63D變?yōu)?0.43±0.65D。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長,嬰兒的高度散光通常會隨著正視化的進(jìn)程而降低[25]。也許新冠疫情期間對學(xué)齡前兒童散光的影響是可逆的,但經(jīng)歷這種短時間眼球的快速進(jìn)展,后續(xù)是否會加重學(xué)齡前兒童視力的負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致更高的散光患病率,仍需進(jìn)一步追蹤研究。同時還應(yīng)意識到新冠疫情在全球范圍內(nèi)尚未得到有效控制,兒童被限制在家的情況仍經(jīng)常發(fā)生,眼球的這種痙攣狀態(tài)如果持續(xù)更長時間仍是否可逆值得懷疑。因此,眼保健專業(yè)人士、政策制定者、教育工作者和家長在隔離期間限制戶外活動和密集的使用電子產(chǎn)品時應(yīng)注意對學(xué)齡前兒童視力的保護(hù),制定行之有效的視力防控政策。

本研究是為數(shù)不多的探索新冠疫情大流行前、中、后學(xué)齡前兒童散光度數(shù)及患病率變化的隊列研究之一,但也存在一定的局限性:(1)本研究涉及的學(xué)齡前兒童僅限于廣州市白云區(qū),所研究的樣本并非通過人口統(tǒng)計抽樣得出,可能存在選擇偏倚;(2)本研究總樣本量偏少,代表性可能會有所不足;(3)本研究未調(diào)查納入兒童的屏幕使用時間、每日戶外活動時間和其他行為在新冠疫情前、中、后的變化,這限制了對本研究結(jié)果的解釋。

綜上所述,學(xué)齡前兒童在1歲內(nèi)散光度數(shù)最高,進(jìn)展速度最快。新冠疫情前學(xué)齡前兒童散光度數(shù)及患病率的變化相對穩(wěn)定,新冠疫情期間散光度數(shù)及患病率出現(xiàn)大幅上升,在新冠疫情常態(tài)化防控后,散光度數(shù)及患病率出現(xiàn)明顯下降。新冠疫情期間右眼散光度上升幅度較左眼大。因此,應(yīng)及時糾正兒童在新冠疫情期間出現(xiàn)的不良行為習(xí)慣,減少電子產(chǎn)品的使用時間,增加戶外活動時間,促進(jìn)兒童視力健康發(fā)展。