張 鵬,韓坤嶺,王延錚,王延嶺

0 引言

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡,可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。淚膜是由最外層的脂質(zhì)層,中間的水液層和內(nèi)層的黏蛋白層所構(gòu)成,其最外層的脂質(zhì)層起著防止水液層過(guò)度蒸發(fā)[2]和降低淚膜表面張力[3]的作用。由于脂質(zhì)層或水液層異常等不同原因,干眼的分型有脂質(zhì)異常型、水液缺乏型和混合型等類型。臨床工作中,脂質(zhì)異?？梢酝ㄟ^(guò)脂質(zhì)層顏色及瞼板腺形態(tài)判斷,淚液的多少可以根據(jù)淚河高度判斷,淚膜破裂時(shí)間是觀察淚膜穩(wěn)定性的一個(gè)重要指標(biāo)。目前淚膜穩(wěn)定性的研究多在于脂質(zhì)層或淚河高度等單一指標(biāo)與淚膜破裂時(shí)間之間關(guān)系的研究。但脂質(zhì)層可能不僅由于其自身的異常影響淚膜穩(wěn)定性,也可能會(huì)與水液層有交互作用從而對(duì)淚膜造成影響。目前觀察不同脂質(zhì)層厚度條件下淚河高度和淚膜破裂時(shí)間的特點(diǎn)及其之間相關(guān)關(guān)系的研究較少。因此,本研究主要對(duì)不同淚膜脂質(zhì)層厚度干眼患者進(jìn)行雙眼淚河高度、首次淚膜破裂時(shí)間的測(cè)量,并分析其之間的相關(guān)關(guān)系,探討不同脂質(zhì)層厚度條件下淚膜穩(wěn)定性的差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象納入2020-06/2021-12于我院就診的干眼患者194例384眼,其中男75例,女119例,年齡69～87(平均73.53±3.82)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自覺眼部不適感、干燥感、異物感或伴流淚等主觀癥狀;(2)眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷評(píng)分顯示伴輕度～重度癥狀(≤20分為輕度癥狀;21～45分為中度癥狀;≥46分為重度癥狀);(3)裂隙燈下觀察眼瞼有白色水樣分泌物,瞼板腺開口伴突起、毛刺的體征;(4)淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤10s。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有眼部外傷史、手術(shù)史,曾患角膜炎、翼狀胬肉等眼表疾病等;(2)伴有Sj?gren綜合征、Steven-Johnson綜合征等影響眼表的全身性疾病。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批,所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法納入患者均采用角膜地形圖儀(Oculus77000)測(cè)量雙眼淚河高度、首次淚膜破裂時(shí)間,拍攝脂質(zhì)層照片。檢查方法:囑患者坐在角膜地形圖儀前,下頜置于頜托上,頭頂額帶,固定頭位,囑其注視儀器內(nèi)固視目標(biāo),開啟測(cè)量程序,按照系統(tǒng)提示囑患者注視內(nèi)固視目標(biāo)時(shí)瞬目2次。采用儀器自帶測(cè)量工具測(cè)量淚河高度;首次淚膜破裂時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量給出;拍攝的脂質(zhì)層照片根據(jù)儀器的光干涉測(cè)量法所表現(xiàn)的顏色不同對(duì)比系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)脂質(zhì)層圖片的顏色進(jìn)行脂質(zhì)層厚度分級(jí),劃分為脂質(zhì)豐富、脂質(zhì)平衡、脂質(zhì)輕微缺乏和脂質(zhì)顯著缺乏4組。所有患者均在同一檢查室由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)形式表示,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),組間多重比較采用Bonferroni法(α=0.0083)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)脂質(zhì)層厚度將納入患者(384眼)進(jìn)行分組,脂質(zhì)豐富組49眼;脂質(zhì)平衡組27眼;脂質(zhì)輕微缺乏組266眼;脂質(zhì)顯著缺乏組42眼。四組淚河高度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022),其中脂質(zhì)豐富組淚河高度與脂質(zhì)顯著缺乏組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。四組首次淚膜破裂時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.322),見表1。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,納入患者脂質(zhì)層厚度分級(jí)與淚河高度呈正相關(guān)(rs=0.143,P=0.006),表明脂質(zhì)層越薄,淚河高度越高;脂質(zhì)層厚度分級(jí)與首次淚膜破裂時(shí)間無(wú)相關(guān)性(rs=-0.090,P=0.083);淚河高度與首次淚膜破裂時(shí)間也無(wú)相關(guān)性(rs=0.038,P=0.460)。

表1 納入患者淚河高度和首次淚膜破裂時(shí)間比較 M(P25,P75)

3 討論

淚膜由黏蛋白層、水液層和脂質(zhì)層組成,共同維持淚膜的功能。脂質(zhì)層位于淚膜最外層,具有防止淚膜水液層過(guò)度蒸發(fā)和降低淚膜表面張力的作用,甚至因?yàn)槠溆椭赃€具有一定的抗菌作用。脂質(zhì)缺乏可能會(huì)影響淚膜完整性,進(jìn)而影響淚膜功能[4]。而補(bǔ)充淚液中的脂質(zhì)成分則可延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間,提高淚膜穩(wěn)定性[5]。本研究中,脂質(zhì)豐富組淚河高度與脂質(zhì)顯著缺乏組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),脂質(zhì)顯著缺乏組淚河高度(中位數(shù)0.190mm)比脂質(zhì)豐富組(中位數(shù)0.150mm)有所增加,而其余各組淚河高度依次有輕微增加,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示當(dāng)脂質(zhì)層厚度減少時(shí),并沒有出現(xiàn)由于蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)淚河高度明顯減少的現(xiàn)象,反而出現(xiàn)伴隨脂質(zhì)層厚度減少而相應(yīng)淚河高度增加的現(xiàn)象。分析其原因:(1)這種現(xiàn)象可能是眼部淚膜為了維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡而出現(xiàn)的,當(dāng)脂質(zhì)層缺乏時(shí),淚液分泌則相應(yīng)增加。Yoon等[6]研究中提到,在短淚膜破裂時(shí)間(<5s)干眼患者中,不同類型瞼板腺功能障礙(MGD)組間淚膜破裂時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示脂質(zhì)層維持淚膜穩(wěn)定性的作用大于防止淚液蒸發(fā)的作用。Wizert等[7]研究認(rèn)為,水液層中的溶菌酶和脂質(zhì)層相互作用具有降低淚膜表面張力的作用。因此,脂質(zhì)層的作用可能不僅是防止水液層的蒸發(fā),其還與水液層在層間通過(guò)交互反饋從而維持淚膜穩(wěn)定性等方面起到一定作用。(2)淚河高度的增加也可能是由于脂質(zhì)層缺乏出現(xiàn)干眼的癥狀,反射性刺激淚液分泌增多所引起。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn),MGD型干眼中,脂質(zhì)層厚度比水液缺乏型干眼減少,而淚液分泌則更多,由于脂質(zhì)缺乏相關(guān)的淚膜不穩(wěn)定性引起的脂質(zhì)層厚度減少可能會(huì)刺激反射性淚液分泌,這樣水液層補(bǔ)償了由于MGD而減少的脂質(zhì)層。這與本研究中脂質(zhì)缺乏越顯著淚河高度越高的結(jié)果一致。

我國(guó)于2014年批準(zhǔn)聚賴氨酸作為食品防腐劑在食品中使用，目前其在調(diào)味品中的應(yīng)用研究較少。由于ε-PL具有廣譜抑菌性特點(diǎn)，在調(diào)味品中可單獨(dú)添加應(yīng)用，如在醬腌菜中，單獨(dú)添加聚賴氨酸60 μg/mL時(shí)，可以完全抑制腐敗細(xì)菌Bacillus subtilis和Bacillus thurinqiensis生長(zhǎng)，抑菌效果優(yōu)于化學(xué)防腐劑(苯甲酸鈉和山梨酸鉀)；在醬油加工的調(diào)味雞飯的調(diào)味液中添加0.12%的ε-PL，浸漬雞肉后，在30 ℃保存也能大大抑制酵母菌等增值，延長(zhǎng)保存期。

淚膜破裂時(shí)間是診斷干眼的一個(gè)指標(biāo),淚膜破裂時(shí)間越短,干眼癥狀可能越重。而脂質(zhì)層的改變,如厚度,會(huì)影響淚膜穩(wěn)定性,從而使得淚膜破裂時(shí)間減少[9]。Bai等[4]研究中也提到越厚的脂質(zhì)層其淚膜變薄的速率也會(huì)越慢。本研究發(fā)現(xiàn),雖然隨著脂質(zhì)層厚度的減少,首次淚膜破裂時(shí)間也在逐漸減少,首次淚膜破裂時(shí)間在脂質(zhì)顯著缺乏組最短,中位數(shù)為4.210s,但與其他組相比差異依然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余各組之間首次淚膜破裂時(shí)間相比差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因:(1)本研究發(fā)現(xiàn),淚膜會(huì)出現(xiàn)隨著脂質(zhì)層厚度的減少而水液層增加的現(xiàn)象(淚河高度增加),提示這也許和淚液分泌增多導(dǎo)致水液層增厚有關(guān)。Kim等[8]研究中也提到脂質(zhì)缺乏可能會(huì)刺激反射性淚液分泌。這樣淚膜脂質(zhì)層和水液層之間也許就可以互相彌補(bǔ)維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡,從而使得淚膜(淚膜破裂時(shí)間)可以繼續(xù)保持穩(wěn)定。(2)淚膜脂質(zhì)層除了具有減少水液層蒸發(fā)的功能,還有降低淚膜表面張力的功能[7],而這種功能和脂質(zhì)層的成分有關(guān)[10]。因此,也有可能是脂質(zhì)層厚度雖然改變但成分變化不大且和增多的水液層之間交互作用基本平衡,所以能繼續(xù)維持淚膜表面張力,從而延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間,維持淚膜的穩(wěn)定性。

本研究進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),淚河高度和首次淚膜破裂時(shí)間無(wú)相關(guān)性(rs=0.038,P=0.460)。這與本研究中隨著脂質(zhì)缺乏程度增加淚河高度也在增加而首次淚膜破裂時(shí)間卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果相符。脂質(zhì)層厚度分級(jí)與淚河高度呈正相關(guān)(rs=0.143,P=0.006),這也與各組淚河高度比較發(fā)現(xiàn)淚河高度隨脂質(zhì)層缺乏而輕度增加的結(jié)果相符。脂質(zhì)層厚度與首次淚膜破裂時(shí)間無(wú)相關(guān)性(rs=-0.090,P=0.083),這與各組淚膜破裂時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)層厚度不同而首次淚膜破裂時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果相符。但姚濤等[9]通過(guò)測(cè)量淚液結(jié)晶圖像外層透明帶面積占比,與淚河高度和淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),脂質(zhì)層厚度和淚河高度沒有相關(guān)性,但和淚膜破裂時(shí)間呈正相關(guān)。分析研究結(jié)果的差異結(jié)果可能是因?yàn)楸狙芯繙I膜破裂時(shí)間的分析是建立在對(duì)脂質(zhì)層與水液層共同觀察且為動(dòng)態(tài)的基礎(chǔ)上。這也提示淚膜破裂時(shí)間可能與脂質(zhì)層和水液層共同維持的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān),而不僅僅是依靠各層的獨(dú)立作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

本研究應(yīng)用干涉測(cè)量法觀察淚膜脂質(zhì)層的顏色評(píng)估其厚度,據(jù)此將拍攝的淚膜照片分為脂質(zhì)豐富組、脂質(zhì)平衡組、脂質(zhì)輕微缺乏組和脂質(zhì)顯著缺乏組,雖然干涉測(cè)量法具有一定局限性,但是結(jié)合高分辨率顯微鏡系統(tǒng)和相關(guān)數(shù)據(jù)的處理算法,其對(duì)于測(cè)量脂質(zhì)層的結(jié)構(gòu)、形貌,分析其與淚膜蒸發(fā)速率的關(guān)系還是能提供新的見解[11]。然而,本研究還有一些局限性,如僅針對(duì)脂質(zhì)層和水液層相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)量,而黏蛋白層中的蛋白成分也與脂質(zhì)成分共同參與降低淚膜表面張力的作用[2,12],所以對(duì)黏蛋白層相關(guān)指標(biāo)的觀測(cè)是進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述,不同脂質(zhì)層厚度的干眼患者淚河高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,首次淚膜破裂時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淚河高度隨著脂質(zhì)層的缺乏而增加,呈正相關(guān),而脂質(zhì)層厚度和淚河高度與首次淚膜破裂時(shí)間均無(wú)相關(guān)性,因此,不同脂質(zhì)層厚度的干眼患者淚膜穩(wěn)定性無(wú)明顯差異。