陽巧云, 張水兵, 彭拓超, 陳政

舒芬太尼是臨床常用的μ受體激動劑,其鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍[1-2],具有起效快、鎮(zhèn)痛強、持續(xù)時間長及對循環(huán)影響小等特點[3],為目前臨床上全身麻醉誘導時最常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥,也是最為理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥。但是在全身麻醉誘導的過程中,容易誘發(fā)嗆咳[3-5]。嗆咳對大部分患者是短暫的,并且具自限性,但在其發(fā)生時可致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及腹壓增高,可造成胃內(nèi)容物反流誤吸及劇烈嗆咳時循環(huán)波動,嚴重時可發(fā)生自發(fā)性氣胸等[6]?；趦和牟±砩硖攸c,舒芬太尼誘導所致嗆咳的發(fā)生率尚不清楚,并且相比于成人,兒童對藥物不良反應存在較大的差異性,目前關于預防兒童手術(shù)全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的研究較少,減少及預防舒芬太尼誘導時所導致的嗆咳反應需引起麻醉醫(yī)生的重視。研究發(fā)現(xiàn)特異性μ受體拮抗可以預防成人手術(shù)全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳[7],但鹽酸納美芬應用于小兒手術(shù)是否也能有效預防舒芬太尼誘導所致的嗆咳反應還尚不清楚。本研究觀察了在小兒全麻手術(shù)中舒芬太尼誘導嗆咳的發(fā)生率及鹽酸納美芬在預防舒芬太尼所致嗆咳反應的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月至2022年3月在我院行雙側(cè)或單側(cè)疝氣及鞘膜積液的腹腔鏡手術(shù)患兒150例作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各75例。觀察組中男41例,女34例;年齡1～8歲,平均(4.37±1.35)歲;體質(zhì)量10～33 kg,平均(18.92±5.21)kg。對照組中男39例,女36例;年齡1～8歲,平均(4.42±1.39)歲;體質(zhì)量10～28 kg,平均(18.84±5.09)kg。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 (1)年齡1～8歲;(2)行雙側(cè)或單側(cè)疝氣及鞘膜積液的腹腔鏡手術(shù);(3)手術(shù)時間30 min以內(nèi);(4)患兒家屬知情同意,且本研究由我院醫(yī)學倫理委員會審核批準(審批編號:HCHLL-2023-35)。

1.3 排除標準 (1)術(shù)前1個月內(nèi)有呼吸道感染;(2)肝腎功能受損;(3)術(shù)前1個月內(nèi)實施過全麻。

1.4 麻醉方法 所有患兒在術(shù)前8 h禁食,6 h禁止奶類飲品,2 h禁止飲水。每位患兒在病房均已建立靜脈,進入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護儀,監(jiān)測生命體征。入室后給予0.5 mg/kg鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),待患兒安靜后,觀察組在麻醉誘導前1 min給予0.25 μg/kg鹽酸納美芬注射液(成都天臺山制藥有限責任公司),對照組給予等量0.9%氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司)。其他用藥:0.1 mg/kg氫溴酸山莨菪堿注射液(成都第一制藥有限公司),0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)10 s緩慢推注,2.5 mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司),觀察1 min后給予注射用苯磺順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 mg/kg,維持液15 mL/(kg·h)醋酸鈉林格注射液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司),置入喉罩后七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)吸入維持(3%),手術(shù)快結(jié)束停氣腹時關閉吸入。

1.5 觀察指標 監(jiān)測和記錄患兒在靜脈注射舒芬太尼后1 min內(nèi)的嗆咳次數(shù),5、10、15和20 min的舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度、平均動脈壓和腦點雙頻指數(shù)等生命體征和不良反應。

1.6 療效判定標準 根據(jù)嗆咳的發(fā)生次數(shù)和時間將嗆咳的嚴重程度分為4級,其中無嗆咳為Ⅰ級;單次輕微咳嗽為Ⅱ級;多次嗆咳,并且持續(xù)時間<15 s為Ⅲ級;連續(xù)嗆咳并且持續(xù)時間>15 s為Ⅳ級。Ⅰ級和Ⅱ級認為控制良好,Ⅲ級和Ⅳ級認為控制不佳,參考已有文獻[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒嗆咳發(fā)生情況和控制情況比較 觀察組的嗆咳總發(fā)生率明顯低于對照組,控制良好率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒不同時刻生命體征情況比較 兩組患兒5 min、10 min和20 min時的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度和腦點雙頻指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。15 min時觀察組的收縮壓和腦點雙頻指數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組患兒舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒嗆咳發(fā)生情況和控制情況比較[n(%)]

表2 兩組患兒不同時刻生命體征情況比較

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心1例,不良反應發(fā)生率為1.3%(1/75),對照組發(fā)生惡心1例,胸壁僵硬2例,不良反應發(fā)生率為4.0%(3/75),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

阿片類藥物由于其強烈的鎮(zhèn)痛特性、作用時間短和心血管穩(wěn)定性,常用于全身麻醉誘導期。在全身麻醉誘導期間,阿片類藥物引起的咳嗽是一種常見現(xiàn)象。但是,阿片誘導咳嗽的機制仍不清楚,可能與阿片受體有關[9]。舒芬太尼是芬太尼的噻吩類類似物,主要激活μ受體,在麻醉誘導期間也可能誘發(fā)咳嗽[10]。本研究發(fā)現(xiàn)在沒有使用納美芬的對照組,嗆咳發(fā)生率為37.33%,不同研究中由于舒芬太尼使用的劑量不同,給藥濃度、種族和年齡的差異,嗆咳發(fā)生率相差較大。Agarwal等[11]發(fā)現(xiàn)注射0.3 μg/kg的舒芬太尼會導致15.8%的患者咳嗽。An等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)使用高劑量的舒芬太尼(1 μg/kg),嗆咳的發(fā)生率可能高達45.8%。

舒芬太尼誘導的咳嗽對患者具有重要的危害作用,強烈的嗆咳會造成肺泡壓力驟增,可能損傷肺泡壁導致氣胸;還可能引起胸、腹內(nèi)壓驟增,造成血流動力學紊亂,特別是對有心功能障礙的患者,血流動力學的改變幅度更大,誘發(fā)心律失常等不良后果。目前關于舒芬太尼誘導咳嗽的發(fā)病機制還尚未明確,可能與以下機制有關:舒芬太尼介導的μ2型受體相關,μ2型受體與嗆咳反射相關[13];舒芬太尼抑制交感神經(jīng),導致中樞迷走神經(jīng)相對興奮[14];舒芬太尼成品是枸櫞酸鹽制劑,枸櫞酸會引起氣道收縮和咳嗽反射[15];舒芬太尼可激活咳嗽相關的感受器等[8]。

因此術(shù)前干預舒芬太尼誘導的嗆咳對提高手術(shù)的成功率十分重要,目前不少藥物被研究用于預防全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應,包括:右美托咪定、地塞米松、納美芬等。作為特異性和選擇性較高的阿片受體拮抗劑納美芬具有重要的應用前景,王濤濤等[8]在60例心臟手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn),納美芬既可以降低全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳發(fā)生率和強度,也可以穩(wěn)定血流動力學,但是對插管反應無明顯影響;杜春春等[16]研究發(fā)現(xiàn)納美芬可以預防舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳,并且不會影響術(shù)中丙泊酚的用量,對術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用也無影響;張瑩[7]研究也發(fā)現(xiàn)納美芬在降低舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳發(fā)生率同時還可以穩(wěn)定血流動力學指標。但是以上研究都是在成人中開展,納美芬是否也可以用于預防小兒手術(shù)全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳尚不清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)入室后麻醉誘導前1 min內(nèi)給予鹽酸納美芬可降低小兒手術(shù)全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳發(fā)生率,提高嗆咳控制率,對血流動力學無明顯影響,并且不會提高不良反應發(fā)生率。本研究中選擇的人群是行雙側(cè)或單側(cè)疝氣及鞘膜積液的腹腔鏡手術(shù)患兒,因為以上術(shù)式和疼痛刺激相對單一和一致。目前多數(shù)文獻中報道的給藥時間是麻醉誘導前5 min,本研究中納美芬給藥時間是麻醉誘導前1 min,與成人給藥時間并不一致。因為有研究發(fā)現(xiàn)鹽酸納美芬經(jīng)外周靜脈注射時存在臂腦時間,為9～22 s,而腦循環(huán)時間為3～9.5 s,結(jié)合舒芬太尼機制及影響因素,推測在一個臂腦時間前(30 s)給予預防性藥物可以減少舒芬太尼所致嗆咳的發(fā)生[17],并且由于兒童藥物代謝較成人更快,因此本研究選擇在麻醉誘導前1 min給予納美芬。

有研究表明鹽酸納美芬應用于兒童具有較高的安全性[18-19],姜燕等[19]研究表明納美芬可安全有效地抑制患兒全身麻醉誘導時瑞芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應,其最小有效劑量為 0.20 μg/kg。納美芬作為阿片受體的拮抗藥物,在抑制嗆咳反應的同時,不影響術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,甚至有研究表明,小劑量的納美芬還可以增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本研究中觀察組給予納美芬后5 min、10 min和20 min時收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度和腦點雙頻指數(shù)等各項生命體征數(shù)據(jù)與對照組比較無明顯差異,也證明鹽酸納美芬不影響術(shù)中血流動力學及術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。15 min時觀察組與對照組的收縮壓和腦點雙頻指數(shù)數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義,考慮可能與單側(cè)、雙側(cè)手術(shù)進度不一致有關。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組的不良反應發(fā)生率與對照組相比無明顯差異,也說明鹽酸納美芬可以安全用于小兒麻醉誘導,與相關文獻報道一致[19]。

鹽酸納美芬降低小兒手術(shù)全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳的可能機制為[16]:(1)納美芬作為特異性和高選擇性的阿片受體拮抗劑,可拮抗舒芬太尼與μ2型受體的結(jié)合;(2)納美芬可拮抗舒芬太尼拮抗咳嗽相關的感受器;(3)納美芬可減弱舒芬太尼對中樞迷走神經(jīng)相對興奮作用。

綜上,入室后麻醉誘導前1 min給予0.25 μg/kg鹽酸納美芬可有效預防小兒手術(shù)全麻誘導時舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳,且不影響血流動力學,也不增加藥物不良反應,可安全用于臨床。