李 濤,朱賀文, 張一童

(1.青島大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,山東 青島 266071; 2.中國海洋大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,山東 青島 266100)

一、引言

2012年,國家發(fā)展和改革委員會等六部委聯(lián)合出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》指出,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險制度的拓展,目的在于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān),降低城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧率。2015年,國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》對大病醫(yī)療保險籌資機(jī)制、保障水平、承辦服務(wù)等方面做出了詳細(xì)規(guī)劃,進(jìn)一步推動了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的全面實施。國務(wù)院在《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》中提出,鞏固和完善大病醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)大病醫(yī)療保險醫(yī)療保障功能,構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,對防范因病致貧返貧、實現(xiàn)共同富裕具有重要意義。黨的二十大進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險和醫(yī)療救助制度”。已有研究表明,在中國特色社會主義政治、經(jīng)濟(jì)體制下,地方政府為了獲得中央政府政治和經(jīng)濟(jì)上的支持,會針對中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策展開醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭。目前,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資原則是在不增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上,從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按一定比例進(jìn)行提取。因此,不能排除當(dāng)前財政分權(quán)體制下地方政府就中央政府大病醫(yī)療保險政策導(dǎo)向而進(jìn)行競爭的可能(1)根據(jù)衡量地區(qū)競爭指標(biāo)Moran I測算,2013—2016年各地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資存在顯著競爭現(xiàn)象。。與此同時,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距不但沒有下降反而大幅度上升(2)根據(jù)(農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出/人均純收入)/(城鎮(zhèn)人均醫(yī)療保健支出/人均可支配收入)計算得出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距由2012年的1.498擴(kuò)大到2018年的1.627。。因此,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭是否擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距成為本文關(guān)注的重點。

本文可能的邊際貢獻(xiàn)和創(chuàng)新在于:理論上,在家庭、政府和醫(yī)療服務(wù)三部門博弈分析框架下,基于Grossman健康人力資本投資模型和Barro政府支出模型,結(jié)合大額剛性支出理念,構(gòu)建地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距理論模型。一方面,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險賠付占家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)比差距越大,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭越會擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距;另一方面,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭能夠提高大病醫(yī)療服務(wù)供給效率,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期得以上升。但由于農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平較低和醫(yī)療服務(wù)需求較大,該調(diào)節(jié)效應(yīng)對農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期影響較大,從而縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。理論研究豐富了財政分權(quán)體制下地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭以及由其產(chǎn)生福利效應(yīng)的理論基礎(chǔ)。實證上,利用空間Tobit滯后模型對大病醫(yī)療保險籌資競爭進(jìn)行識別,采用空間Tobit杜賓模型對理論模型進(jìn)行驗證,并提出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下大病醫(yī)療保險制度的建設(shè)路徑,建議建立與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步且獨立的大病醫(yī)療保險籌資體系和地區(qū)間城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資協(xié)調(diào)機(jī)制,具有一定的現(xiàn)實意義。

二、文獻(xiàn)回顧

(一)政府財政支出與醫(yī)療衛(wèi)生支出研究

項繼權(quán)等[1]認(rèn)為2010—2020年政府財政支出對基本公共服務(wù)起到?jīng)Q定性作用。鄭垚等[2]認(rèn)為中央對地方轉(zhuǎn)移支付有利于提高基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生供給。宋小寧等[3]基于縣級樣本,運(yùn)用FE-OLS和GMM估計方法,得出中央專項轉(zhuǎn)移支付相較于一般轉(zhuǎn)移支付更有利于公共服務(wù)供給的結(jié)論。進(jìn)一步考慮財政分權(quán)對公共服務(wù)供給的影響,龐鳳喜等[4]基于2010—2020年省際面板數(shù)據(jù),證實財政分權(quán)與社會保障存在顯著相關(guān)性。謝星全[5]基于成都縣級面板數(shù)據(jù)得出財政分權(quán)有利于公共服務(wù)供給的結(jié)論。Ahmad等[6]進(jìn)一步提出財政分權(quán)有利于地方政府提高醫(yī)療衛(wèi)生供給數(shù)量和質(zhì)量。胡玉杰等[7]發(fā)現(xiàn)財政分權(quán)對農(nóng)村醫(yī)療公共衛(wèi)生支出有顯著的促進(jìn)作用。

(二)政府角色與醫(yī)療衛(wèi)生支出研究

地方政府自身發(fā)展偏好常常導(dǎo)致其過于重視經(jīng)濟(jì)發(fā)展而忽略公共產(chǎn)品的供給。盛榮[8]認(rèn)為基層政府財政壓力過大,財權(quán)小于事權(quán),農(nóng)村公共服務(wù)供給出現(xiàn)明顯短缺。彭澎[9]在《政府角色論》中認(rèn)為中國政府在21世紀(jì)應(yīng)進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變,努力轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)型、調(diào)控型政府。陳俊峰等[10]闡述了為防止出現(xiàn)“因病致貧返貧”現(xiàn)象,地方醫(yī)療衛(wèi)生支出水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的理論。趙諍[11]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的重要性,重新定義政府在農(nóng)村養(yǎng)老制度中的作用,主張實施財政兜底制度。

(三)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭研究

Tibeout[12]認(rèn)為在西方財政分權(quán)體制下,如果人口是完全流動的,各地方政府為了獲得穩(wěn)定稅源和公眾政治支持,會競相采取降低稅收和增加公共服務(wù)供給的財政政策,而這一思想同樣在地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出中得以體現(xiàn)。Baicker[13]選取1983—1992年美國48個州政府的財政與普查數(shù)據(jù),利用空間計量模型證實鄰近州政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加1%,則代表性州政府醫(yī)療衛(wèi)生支出增加0.9%。Giardina等[14]通過對意大利財政分權(quán)體制下地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出邏輯研究,認(rèn)為公眾民主選舉是決定地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出決策的重要因素。Joan等、Ana等[15-16]分別選取1992—1998年、1995—2002年西班牙各州財政數(shù)據(jù)進(jìn)行考察,認(rèn)為各州政府競相出臺創(chuàng)新和福利政策是各州政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭的內(nèi)在驅(qū)動力。當(dāng)然,也有學(xué)者認(rèn)為財政分權(quán)給予了地方政府過多的事權(quán)自由,可能會引發(fā)地方政府做出有利于自身的偏好決策,產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡,從而導(dǎo)致地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭無效率[17-18]。

與西方財政分權(quán)體制下地方政府支出競爭內(nèi)涵不同,經(jīng)濟(jì)分權(quán)和政治集權(quán)的財政分權(quán)體制使中國各地方政府支出更多地是為了迎合中央政策,競爭行為也在很大程度上以中央政策為導(dǎo)向。自新醫(yī)改以來,各地方政府不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生支出,競爭形勢已凸顯。李濤等選取1999—2005年省級面板數(shù)據(jù),利用空間計量模型對總體地方政府支出結(jié)構(gòu)是否存在競爭進(jìn)行識別,發(fā)現(xiàn)各地方政府支出總體上存在競爭現(xiàn)象。從支出結(jié)構(gòu)來看,競爭地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加1%,本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出會增加0.468%[19]。Yu等、張樹江[20-21]將關(guān)注焦點具體到單一的地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出,進(jìn)一步驗證了李濤和周業(yè)安的研究結(jié)論?？紤]到縣級政府是公共服務(wù)供給的具體執(zhí)行機(jī)構(gòu),李一花等[22]對縣級政府醫(yī)療衛(wèi)生支出是否存在競爭行為進(jìn)行考察,得到同樣的結(jié)論。彭沖等[23]從動態(tài)視角探討地級市醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭,發(fā)現(xiàn)當(dāng)期地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出存在競爭狀態(tài),滯后一期臨近地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出也會促進(jìn)代表性地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加。朱銘來等[24]的研究方向從廣義醫(yī)療衛(wèi)生支出轉(zhuǎn)向居民醫(yī)療保險籌資方面,發(fā)現(xiàn)地方政府針對整體醫(yī)療衛(wèi)生支出存在競爭傾向,隨著中央政府醫(yī)療保險政策的不斷出臺,地方政府針對居民醫(yī)療保險籌資也存在競爭動機(jī)。

(四)公共醫(yī)療支出、公共保障與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究

從公共醫(yī)療支出來看,趙雷[25]在針對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與農(nóng)村居民醫(yī)療費用正相關(guān),并且系數(shù)要大于城市居民回歸系數(shù)。蔡德容等[26]通過對湖南省公共支出與城鄉(xiāng)居民消費的實證研究發(fā)現(xiàn),與城市居民相比,公共醫(yī)療支出對農(nóng)村居民的消費影響不明顯,并指出地方政府應(yīng)加大公共醫(yī)療支出以減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。李永友[27]在研究公共衛(wèi)生支出增長的收入分配效應(yīng)時發(fā)現(xiàn),雖然政府對農(nóng)村居民加大了醫(yī)療補(bǔ)助力度,但是由于醫(yī)療服務(wù)價格上升,農(nóng)村居民遭受邊際損失比城市居民要高得多。從公共保障來看,胡宏偉、周欽等和于大川、黃宵等[28-32]利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)研究城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險(簡稱為“城居?！?對城市家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響,認(rèn)為城居保釋放了城市家庭醫(yī)療消費需求,影響了家庭金融資產(chǎn)配置方式,并且顯著降低了城市家庭因病致貧的概率。形成鮮明對比的是,丁錦希等、陳李娜等、姚瑤等、陳慶錕等、陳在余等、黃曉寧等、李濤等[33-39]在探討新農(nóng)合對農(nóng)村家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響時,并未得出關(guān)于新農(nóng)合顯著降低農(nóng)村家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一致結(jié)論。

通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理不難看出:首先,當(dāng)前財政分權(quán)體制是地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭的產(chǎn)物。針對全面鋪開的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療政策,不能排除地方政府會就大病醫(yī)療保險籌資進(jìn)行競爭。同時,已有研究缺乏對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭福利效應(yīng)分析;其次,關(guān)于公共醫(yī)療支出、公共保障與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的研究結(jié)論較為一致,即公共保障醫(yī)療支出對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響差異較大?；谝陨媳尘?本文從理論和實證兩個維度系統(tǒng)探討大病醫(yī)療保險籌資競爭與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的關(guān)系。

三、理論分析

(一)家庭部門

大額剛性支出重點描述了家庭在某一時期某項消費支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)期可支配收入,而大病醫(yī)療支出具有大額剛性支出的特征。因此,本文對Grossman健康人力資本模型進(jìn)行拓展,結(jié)合大額剛性支出概念,構(gòu)建包含大病醫(yī)療支出的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距函數(shù)[40]。先以城市居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)為研究對象:

(1)

(2)

(3)

式(1)為代表性城市居民醫(yī)療支出效用目標(biāo)函數(shù)。其中,θ為家庭風(fēng)險厭惡系數(shù),ρ為貼現(xiàn)率,hit為城市居民t期醫(yī)療支出,sit為城市居民t期醫(yī)療保險繳費,zit為城市居民t期日常必要消費。該效用函數(shù)中醫(yī)療支出、醫(yī)療保險繳費和日常必要消費在當(dāng)期存在替代關(guān)系。

(4)

對式(4)關(guān)于城市居民醫(yī)療支出hit求偏導(dǎo),并結(jié)合城市居民財富動態(tài)方程求積分,可得代表性城市居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)最優(yōu)函數(shù)方程:

(5)

(6)

式(6)表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距變動受到城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保險繳費負(fù)擔(dān)和日常消費差異的影響。

(二)政府部門

在當(dāng)前財政分權(quán)體制下,地方政府要在經(jīng)濟(jì)增長和民生福利之間進(jìn)行決策。隨著中央政府大病醫(yī)療保險政策的開展,地方政府為了獲得中央政府經(jīng)濟(jì)和政治上的支持,不斷加大大病醫(yī)療保險籌資的規(guī)模?？紤]到地方政府支出存在對相似地區(qū)支出的理性預(yù)期,該部分對Barro政府支出模型進(jìn)行拓展,將地方政府大病醫(yī)療籌資預(yù)期納入模型,構(gòu)建地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭理論框架[41]。

(7)

s.t.gpi+ghi-E[δghj]≤τyi+tr-μ

(8)

(9)

(10)

式(10)兩邊取對數(shù),并對其他地區(qū)大病醫(yī)療保險籌資偏好Hj求導(dǎo):

(11)

(三)醫(yī)療服務(wù)部門

對于醫(yī)療服務(wù)部門,既要考慮自身發(fā)展又要服務(wù)社會,將自身利益與社會利益集合于一體。本文以醫(yī)療服務(wù)部門追求利潤和社會收益雙重目標(biāo)最大化為基礎(chǔ),構(gòu)建理論框架:

maxπp+πs

(12)

s.t.πp=ppq-cpq

(13)

πs=psq-csq

(14)

式(12)為醫(yī)療服務(wù)部門目標(biāo)函數(shù)。其中,πp和πs分別表示醫(yī)療服務(wù)部門的自身利潤和社會收益,式(13)—(14)為目標(biāo)函數(shù)約束條件。其中,pp和cp分別表示每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價格和經(jīng)濟(jì)成本,ps和cs分別表示每單位醫(yī)療服務(wù)的社會價值和社會成本,q為醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量。根據(jù)式(12)—(14)可得最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)供給條件,即供給效率:

(15)

面對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策的實施,醫(yī)療服務(wù)部門的態(tài)度是否積極取決于該政策帶來的社會收益和社會成本的大小。而地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭能夠直接影響醫(yī)療服務(wù)部門對大病醫(yī)療政策的重視程度,從而影響醫(yī)療服務(wù)部門每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價格、經(jīng)濟(jì)成本、社會價值和社會成本。地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭可以降低醫(yī)療服務(wù)部門每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價格、提高每單位醫(yī)療服務(wù)的社會價值,但同時能夠提高每單位醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本和社會成本。此時,醫(yī)療服務(wù)部門的供給效率可以表示為:

(16)

四、數(shù)據(jù)描述與數(shù)據(jù)來源

(一)被解釋變量

本文的研究對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)指標(biāo)可以分為收入指標(biāo)、支出指標(biāo)以及醫(yī)療貧困指標(biāo)等。醫(yī)療負(fù)擔(dān)收入指標(biāo)是指一定時期內(nèi)居民醫(yī)療支出與可支配收入之比,重點描述居民能夠承擔(dān)醫(yī)療支出的能力;醫(yī)療負(fù)擔(dān)支出指標(biāo)是指一定時期內(nèi)居民醫(yī)療支出與總支出之比,著重闡釋居民享受醫(yī)療福利的程度;醫(yī)療貧困指標(biāo)是指家庭一定時期內(nèi)醫(yī)療支出占非食品支出超過一定比例(一般為40%)時,即認(rèn)為該家庭可能因此陷入貧困,該指標(biāo)主要強(qiáng)調(diào)家庭因病致貧的概率。考慮到可支配收入是影響當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的主要因素,所以本文衡量城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距時采用醫(yī)療負(fù)擔(dān)收入指標(biāo),即(各地區(qū)農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出/各地區(qū)人均純收入)/(各地區(qū)城鎮(zhèn)人均醫(yī)療保健支出/各地區(qū)人均可支配收入)。

(二)核心解釋變量

本文的大病醫(yī)療保險籌資采用各地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資總額衡量,因為大病醫(yī)療保險賠付是地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距之間關(guān)系存在的前提,所以將各地區(qū)大病醫(yī)療保險實際報銷比納入核心解釋變量,即各地區(qū)大病住院醫(yī)療費用報銷占比。除了規(guī)模,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭是否會帶來效率競爭也是本研究考察的內(nèi)容,因此本文進(jìn)一步以大病醫(yī)療保險籌資為投入變量,以大病醫(yī)療保險實際報銷比為產(chǎn)出變量,通過DEA效率分析方法測算各地區(qū)大病醫(yī)療保險效率。

(三)控制變量

涵蓋人均GDP和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等經(jīng)濟(jì)特征,人口密度、城鎮(zhèn)化、老年撫養(yǎng)比等社會特征,死亡率、居民診療次數(shù)、環(huán)境污染等健康和風(fēng)險特征以及財政分權(quán)。人均GDP=各地區(qū)總GDP/各地區(qū)總?cè)丝?產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)=各地區(qū)第三產(chǎn)業(yè)總值/各地區(qū)第二產(chǎn)業(yè)總值,人口密度=各地區(qū)總?cè)丝?各地區(qū)區(qū)域面積,城鎮(zhèn)化=各地區(qū)城鎮(zhèn)人口/各地區(qū)總?cè)丝?老年撫養(yǎng)比=各地區(qū)60歲以上人口/各地區(qū)總?cè)丝?死亡率=各地區(qū)自然死亡人口/各地區(qū)總?cè)丝?環(huán)境污染=各地區(qū)“三廢”排放量總和,商業(yè)健康保險=各地區(qū)商業(yè)健康保險原保費收入。

本文變量的描述性統(tǒng)計見表1。需要指出的是,財政分權(quán)指標(biāo)具體可以劃分為收入分權(quán)、支出分權(quán)和財政自由度,考慮到本文大病醫(yī)療保險籌資主要來自地方政府財政補(bǔ)貼,所以采取財政支出分權(quán)指標(biāo),穩(wěn)健性檢驗中商業(yè)健康保險指標(biāo)采用各地區(qū)商業(yè)健康保險原來的保費收入。此外,本文城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療體制改革監(jiān)測數(shù)據(jù),其他數(shù)據(jù)均來源于《中國統(tǒng)計年鑒》,數(shù)據(jù)選取跨度涉及2013—2016年24個省級行政單位,其中大病醫(yī)療保險籌資、商業(yè)健康保險原來保費收入和人均GDP均利用GDP平減指數(shù)消除價格因素(以2013=100為基準(zhǔn))。同時,為了提高回歸準(zhǔn)確性降低異方差,將解釋變量取對數(shù)。

表1 描述性統(tǒng)計結(jié)果

五、地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭識別

目前,空間計量模型廣泛應(yīng)用于地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出競爭研究領(lǐng)域,地方政府大病醫(yī)療保險籌資規(guī)模競爭采用空間面板滯后模型進(jìn)行識別:

(17)

因為大病醫(yī)療保險籌資效率測算結(jié)果主要集中于0～1,所以對地方政府大病醫(yī)療保險籌資效率競爭采用空間面板Tobit滯后模型進(jìn)行識別:

(18)

表2 地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭估計結(jié)果

六、大病醫(yī)療保險籌資競爭與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距實證分析

(一)基準(zhǔn)回歸

1.模型設(shè)定

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距指標(biāo)主要集中于1～2,為了更好地體現(xiàn)地區(qū)大病醫(yī)療保險籌資對代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響,選擇空間面板Tobit杜賓模型進(jìn)行回歸分析。具體模型設(shè)定如下:

(19)

2.實證結(jié)果

從核心解釋變量估計結(jié)果來看(見表3),W*大病醫(yī)療保險籌資和W*大病醫(yī)療保險實際報銷比與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著正相關(guān),鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險籌資和實際報銷比增加會擴(kuò)大本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,驗證了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險賠付占家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)比差距越大,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭越會擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的假說。W*大病醫(yī)療保險效率與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險效率提高會縮小代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,這也驗證了地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭能夠提高大病醫(yī)療服務(wù)供給效率,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期得以上升。但由于農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平較低和醫(yī)療服務(wù)需求較大,因此該調(diào)節(jié)效應(yīng)對農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期影響較大,從而縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。ρ顯著為負(fù)說明醫(yī)療資源有限性使各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比存在空間替代效應(yīng),也間接證實了從空間競爭視角研究大病保險籌資與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距是有必要的。

從控制變量估計結(jié)果來看(見表3),W*人均GDP與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著為正,W*產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),即臨近地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展擴(kuò)大了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,而臨近地區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)縮小了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡與城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)格局并存會加劇代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,且隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型該現(xiàn)象會逐漸發(fā)生改變。W*人口密度與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著為正,W*城鎮(zhèn)化與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),即臨近地區(qū)人口規(guī)模上升擴(kuò)大了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,而臨近地區(qū)城鎮(zhèn)化水平提高會縮小代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,人口集中區(qū)域化使地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展難度加大,從而擴(kuò)大了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,但城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快和戶籍制度全面放開使該現(xiàn)狀能夠得到有效改善。W*居民診療次數(shù)與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著為負(fù),臨近地區(qū)居民診療次數(shù)上升顯著縮小了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,人口自由流動和交通設(shè)施不斷發(fā)展增加了農(nóng)村居民異地求醫(yī)可能性和提高了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性,在某種程度上減少了代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民之間的就醫(yī)時間成本差異。W*財政分權(quán)與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比顯著負(fù)相關(guān),鄰近地區(qū)財政分權(quán)水平越高,代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距就越小,臨近地區(qū)財政分權(quán)水平高意味著臨近地區(qū)政府能提供較高水平的醫(yī)療公共服務(wù)。在當(dāng)前財政分權(quán)體制下,代表性地區(qū)為了迎合中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策,會與鄰近地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療公共服務(wù)競爭,在一定程度上增加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的可及性。農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求相對較高,因此縮小了本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。W*老年撫養(yǎng)比、W*環(huán)境污染與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比相關(guān)性不顯著,原因在于老年撫養(yǎng)比下降和環(huán)境污染惡化已成為各地區(qū)城鄉(xiāng)居民共同面臨的問題。W*死亡率在模型1和模型2中分別與代表性地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)比不顯著和顯著負(fù)相關(guān),大病醫(yī)療保險籌資規(guī)模慣性使各地區(qū)死亡率普遍下降帶來的紅利只能通過大病醫(yī)療保險籌資效率反映在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距上。

表3 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

(二)穩(wěn)健性檢驗

雖然城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險籌資是從基本醫(yī)療保險基金中提取,但是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)是經(jīng)辦大病醫(yī)療保險的主體,并且商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充形式,是整個醫(yī)療保障體系的重要支柱,商業(yè)健康保險經(jīng)營活動變動會直接影響城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險籌資狀況。因此,基于穩(wěn)健性原則,將大病醫(yī)療保險籌資與商業(yè)健康保險原保費收入交互項、大病醫(yī)療保險籌資效率與商業(yè)健康保險原保費收入交互項納入基準(zhǔn)模型作進(jìn)一步檢驗。從回歸結(jié)果來看(見表4),W*大病醫(yī)療保險籌資與商業(yè)健康保險原保費收入交互項、W*大病醫(yī)療保險籌資效率與商業(yè)健康保險原保費收入交互項與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致。一方面,商業(yè)健康保險在一定程度減輕大病醫(yī)療保險籌資的財政壓力、提高大病醫(yī)療保障水平的同時,進(jìn)一步釋放了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出,從而導(dǎo)致鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險籌資與商業(yè)健康保險交互項與本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距正相關(guān)。另一方面,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險能夠提高大病醫(yī)療保險運(yùn)行效率,增強(qiáng)地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭效率,縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。

表4 穩(wěn)健性檢驗

(三)內(nèi)生性檢驗

從城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險籌資方式可知,其與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金具有較大的相關(guān)性。2012年,我國已經(jīng)有部分地區(qū)開始實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策。截至2016年,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進(jìn)入全面統(tǒng)籌階段。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌勢必會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資規(guī)?？焖贁U(kuò)大,以至于掩蓋了大病醫(yī)療保險籌資競爭對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響。針對這種政策效應(yīng)潛在殘差項中的內(nèi)生性問題,通常采取雙重差分方法將政策效應(yīng)從殘差項中剝離出來。但考慮到地區(qū)之間城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策效果具有空間相關(guān)性,所以參照俞路和趙佳敏、張軍等的方法,將基準(zhǔn)回歸模型與雙重差分模型相結(jié)合構(gòu)建空間雙重差分模型[42-43]。具體來說,以實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)如浙江省、山東省、廣東省、青海省和新疆維吾爾自治區(qū)為處理組,其他未實施地區(qū)為控制組,在基準(zhǔn)回歸基礎(chǔ)上增加了DT城鄉(xiāng)統(tǒng)籌政策處理效應(yīng),其他變量選取與基準(zhǔn)回歸相同如式(20)。從表5的回歸結(jié)果來看,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策處理效應(yīng)W*t*treated顯著為負(fù),而且鄰近地區(qū)大病醫(yī)療保險籌資規(guī)模和籌資效率對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的影響與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致,說明地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距的關(guān)系并未受到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策的內(nèi)生影響。

表5 內(nèi)生性檢驗

(20)

七、研究結(jié)論與政策建議

我國開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的目的在于減少城鄉(xiāng)居民因患大病帶來的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但是各地方政府在不斷加大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險投入的同時,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距不但沒有下降反而在不斷上升。在此背景下,本文從財政競爭視角研究該現(xiàn)象顯得十分必要。研究結(jié)果表明,地方政府針對大病醫(yī)療保險政策確實存在籌資競爭而且存在競爭效率溢出現(xiàn)象,這兩種表象對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距產(chǎn)生兩種截然不同的影響。一方面,由于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險賠付比例存在一定差異,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,而市場機(jī)制的介入和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全面統(tǒng)籌能夠在某種程度上緩解這種狀況。另一方面,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭效率溢出使城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期得以上升。由于農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平較低和醫(yī)療服務(wù)需求較大,因此該調(diào)節(jié)效應(yīng)對農(nóng)村居民大病醫(yī)療支出貼現(xiàn)預(yù)期影響較大,從而縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。

以上主要結(jié)論對我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下大病醫(yī)療保險制度的建設(shè)具有以下重要啟示。

一是要適應(yīng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,建立獨立的大病醫(yī)療保險籌資體系。雖然城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全面統(tǒng)籌使城鄉(xiāng)居民能夠享受同等大病醫(yī)療保險待遇,地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭將縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,但是不能忽視籌資競爭對地區(qū)財政壓力的沖擊。尤其是在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)不確定性加大的情況下,地區(qū)大病醫(yī)療保險制度建設(shè)需要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展實際狀況。目前,城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險籌資來源于基本醫(yī)療保險基金,地方政府針對大病醫(yī)療保險籌資競爭可能會影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)行。因此,應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險獨立籌資賬戶。同時,對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低但大病保險需求較高的地區(qū),政府應(yīng)扮演好服務(wù)型角色,在大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時,切實關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求,避免因惡性競爭產(chǎn)生“重經(jīng)濟(jì)輕民生”問題。

二是要加強(qiáng)中央監(jiān)管,建立區(qū)域籌資協(xié)調(diào)機(jī)制。地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭效率溢出效應(yīng)有利于縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距,然而過度籌資競爭會導(dǎo)致籌資效率下降,這就需要中央政府加強(qiáng)對地方政府大病醫(yī)療保險籌資的監(jiān)督,建立區(qū)域間相互協(xié)作籌資機(jī)制,并完善轉(zhuǎn)移支付制度和合理利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦作用,以提高地方政府大病醫(yī)療保險籌資競爭效率。未來應(yīng)動態(tài)監(jiān)測流動人口對流入地的醫(yī)保貢獻(xiàn)度,建立人口凈流出地與人口凈流入地之間大病保險基金的平衡機(jī)制。

三是要結(jié)合有為政府與有效市場,有力降低大病保險財政籌資負(fù)擔(dān)。在鄉(xiāng)村振興和共同富裕的戰(zhàn)略背景下,地方政府應(yīng)充分扮演有為政府之角色,賦予商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更實際的經(jīng)辦實權(quán),適當(dāng)汲取商業(yè)重疾險精算技術(shù),制定適合本地區(qū)居民疾病特征的大病保險精算模型與技術(shù)模型,為商業(yè)健康保險發(fā)展保留更廣的市場空間,鼓勵商業(yè)健康保險公司設(shè)計更具區(qū)域針對性的重疾險產(chǎn)品。同時,地方政府需積極引入社會醫(yī)療互助保險機(jī)制,探索社會醫(yī)療互助保險組織模式,以本地區(qū)城鄉(xiāng)低收入人群工資水平為參照,制定合理的保費繳納標(biāo)準(zhǔn)。

四是要鞏固脫貧攻堅成果,協(xié)同發(fā)展大病保險制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對于脫貧地區(qū)大病患者或長期慢性病患者,地方政府應(yīng)確立“大病保險+鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約”一體制。支持鄉(xiāng)村醫(yī)生到醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)參加培訓(xùn),提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工資與保障待遇,增加鄉(xiāng)村醫(yī)生定期回訪頻率,動態(tài)監(jiān)測患者疾病演變信息,便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門針對新情況及時制定保障范圍目錄,防止脫貧地區(qū)大病患者或慢性患者的規(guī)模性返貧。