孫陽陽 楊振興 萬 定 黃德俊 李宗正

1 病例資料

52 歲男性，因間斷頭痛3 個月伴右眼視物模糊、結(jié)膜充血1 周于2020 年7 月14 日入院。體格檢查：雙眼視力、瞳孔對光反射正常，左眼運動正常，右眼外展受限。頭顱CTA 顯示右側(cè)顳部頭皮下靜脈、眶上靜脈、右眼上靜脈增粗，右眼眼肌肌腹較左側(cè)增粗，顱內(nèi)腦實質(zhì)未見異常。DSA示右側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF），供血動脈主要為右側(cè)頸內(nèi)動脈-海綿竇分支和腦膜中動脈分支，向同側(cè)眼上靜脈和海綿間竇引流（圖1A、1B）。全麻下，取仰臥位，采用Seldinger 法分別將兩套6F 動脈鞘置入右側(cè)股動脈和股靜脈內(nèi)。全身肝素化后，微導(dǎo)管依次經(jīng)頸內(nèi)靜脈巖下竇途徑、面靜脈-眼上靜脈入路未到達瘺口處。經(jīng)股靜脈-頸外靜脈-顳淺靜脈-眼上靜脈途徑將微導(dǎo)管置入瘺口處后，充盈頸內(nèi)動脈海綿竇段腔內(nèi)球囊，先經(jīng)微導(dǎo)管植入1枚彈簧圈，再經(jīng)向瘺口處緩慢、少量、多次注入Onyx-18 膠約2.5 ml，經(jīng)頸內(nèi)動脈和頸外動脈造影顯示瘺口和病灶供血動脈、引流靜脈均消失。出院時，右眼無結(jié)膜水腫，右側(cè)眼球外展輕度受限。術(shù)后3個月隨訪，右眼結(jié)膜無水腫，雙眼球活動正常；復(fù)查DSA顯示病灶消失。

圖1 經(jīng)靜脈入路栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺

2 討論

DAVF是在硬腦膜上的動脈與靜脈之間自發(fā)地形成異常通道，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%，好發(fā)于50 歲以上女性，通常位于硬腦膜竇內(nèi)或附近結(jié)構(gòu)。當病變發(fā)生海綿竇內(nèi)稱為海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CS-DAVF），系海綿竇段頸內(nèi)動脈供應(yīng)硬腦膜的分支動脈與海綿竇之間自發(fā)地形成異常通道，自發(fā)性頸內(nèi)動脈海綿竇總體發(fā)生率較低。本文病例由右側(cè)頸內(nèi)動脈-海綿竇分支、腦膜中動脈供血，屬于Barrow 分型D 型，Cognard分型Ⅱa型。

近年來，經(jīng)巖下竇入路栓塞治療CS-DAVF 逐漸成為主要的治療方法，既往文獻報道多經(jīng)頸內(nèi)靜脈-顳淺靜脈-眼上靜脈栓塞。本文病例存在多個瘺口，未選擇經(jīng)頸內(nèi)動脈植入Wills覆膜支架或注入ONXY膠，經(jīng)巖下竇途徑未成功。我們考慮病人下頜后靜脈與下頜下靜脈垂直匯合為面靜脈，后者又垂直注入頸內(nèi)靜脈，使導(dǎo)管經(jīng)塑形后未能成功經(jīng)頸內(nèi)靜脈進入下頜后靜脈。由于微導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈多次探查未能進入面靜脈和下頜后靜脈，而病人頸外靜脈始于下頜角下，收集下頜后靜脈、耳后靜脈以及枕靜脈的靜脈血，經(jīng)右側(cè)注入靜脈角或鎖骨下靜脈。術(shù)中微導(dǎo)絲到達下頜后靜脈途徑比較平順，因此我們選擇經(jīng)頸外靜脈-顳淺靜脈-眼上靜脈途徑栓塞，最終經(jīng)頸外靜脈途徑完全栓塞，術(shù)后3 個月復(fù)查DSA示瘺口消失。當導(dǎo)絲經(jīng)過顳淺靜脈屬支眶上靜脈與眼上靜脈的夾角時，若存在阻力，勿冒然推送導(dǎo)絲，避免損傷靜脈。

總之，當經(jīng)頸內(nèi)靜脈-巖下竇或巖上竇、面靜脈-眼上靜脈或頸內(nèi)靜脈-顳淺靜脈-眼上靜脈途徑栓塞治療CS-DAVF失敗時，選擇頸外靜脈-顳淺靜脈-眼上靜脈途徑可以達到完全栓塞。