郝 丹 和青森

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）常出現(xiàn)高分解、高代謝狀態(tài)，導致負氮平衡，而且病人多存在意識障礙，經(jīng)口進食難度大；所以，需營養(yǎng)干預。相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)提供的營養(yǎng)素更全面，更符合胃腸道生理特點，并發(fā)癥更少，應(yīng)用時間更長[1，2]。由于受胃腸道功能障礙、賁門括約肌松弛以及意識障礙等因素的影響，TBI 病人腸內(nèi)營養(yǎng)時易發(fā)生誤吸，尤其老年人或機械通氣的病人[3]。本文探討老年TBI 病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)時發(fā)生誤吸的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2021 年6 月至2022 年6月收治的236例老年TBI的臨床資料。納入標準：影像學檢查證實TBI；發(fā)病6 h 內(nèi)入院，住院時間超過48 h；入院24～48 h 給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（鼻腸管或鼻胃管營養(yǎng)泵泵入；腸內(nèi)營養(yǎng)時間超過7 d；年齡≥60歲。排除標準：合并其他危及生命的疾??；入院48 h內(nèi)死亡；合并腫瘤；長期接受免疫抑制劑治療；臨床資料不完整。

1.2 誤吸的判定標準[4，5]腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 內(nèi)，出現(xiàn)以下情況的任意一項，即判定為誤吸：①腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)呼吸加快、嗆咳等癥狀，口鼻腔具有可見的營養(yǎng)液殘留；②檢測呼吸道分泌物顯示pH 值<7；③氣管鏡檢查可見胃內(nèi)容物或呼吸道分泌物中胃蛋白酶陽性。

1.3 危險因素的選擇①基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、創(chuàng)傷原因、意識狀況等；②病情嚴重程度（入院后24 h 評分最差）：急性生理與慢性健康評估量表Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evalua?tion Ⅱ，APACHEⅡ）評分；③治療相關(guān)因素，包括持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、腸內(nèi)營養(yǎng)時體位、鼻飼置管長度、機械通氣；④血液學指標，包括血小板、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）；⑤營養(yǎng)狀況。采用GCS 評分評估意識狀況，≤14分為意識障礙[10]。采用危重癥營養(yǎng)風險量表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）評分評估營養(yǎng)狀況，<5分為低營養(yǎng)風險，≥5分為高營養(yǎng)風險[11]。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析誤吸的影響因素；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 誤吸的發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)7 d 內(nèi)，58 例（24.58%）發(fā)生誤吸，178例（75.42%）未發(fā)生誤吸。

2.2 誤吸的危險因素單因素分析顯示，年齡、意識狀態(tài)、APACHEⅡ評分、NLR、營養(yǎng)風險、腸內(nèi)營養(yǎng)體位、鼻飼置管長度與腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)誤吸有感（P<0.05；表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，APACHEⅡ評分>18 分、意識障礙、高營養(yǎng)風險是老年TBI 腸內(nèi)營養(yǎng)病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素（P<0.05；表2），腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高、鼻飼置管長度>85 cm是保護因素（P<0.05；表2）。

表1 老年顱腦損傷腸內(nèi)營養(yǎng)病人并發(fā)誤吸危險因素的單因素分析

表2 老年顱腦損傷腸內(nèi)營養(yǎng)病人并發(fā)誤吸危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 TBI病人誤吸情況TBI 病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)對增強免疫功能、促進恢復、減少并發(fā)癥、減少住院時間有顯著改善作用，但其并發(fā)癥不容忽視，其中以誤吸較常見[6]。單純誤吸并不會導致嚴重后果，但誤吸性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等明顯增加病人病死率[7]。研究顯示，ICU 病人誤吸發(fā)生率可高達90%，而神經(jīng)外科病人誤吸的風險更高[8]。目前，文獻報道的腸內(nèi)營養(yǎng)病人誤吸發(fā)生率有較大差異，低的為9.46%[9]，也有高達20%，甚至以上[4，5]。本文TBI病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)誤吸發(fā)生率為24.58%。這提示TBI病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生誤吸的發(fā)生風險不容忽視。

3.2 誤吸的影響因素

3.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)時體位 平臥位或腹壓增高易導致食物反流，發(fā)生誤吸的風險顯著增高[10]。程艷爽等[11]報道，床頭抬高30°或45°可顯著降低昏迷病人誤吸風險。這提示腸內(nèi)營養(yǎng)病人應(yīng)注意體位，采用非半臥位時，應(yīng)警惕誤吸。

3.2.2 APACHEⅡ評分APACHEⅡ是危重急癥病人病情評估的最常用方法，一般狀況下，超過16 分即認為病情危重。研究顯示，APACHEⅡ評分可預測重型TBI 病人院內(nèi)死亡風險[12]。APACHEⅡ評分增高是腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的危險因素[4，5，9]。推測原因：重癥病人進行創(chuàng)傷性操作的風險大，導致誤吸的概率高。

3.2.3 意識障礙 文獻報道，合并意識障礙病人出現(xiàn)誤吸的風險顯著升高[5]?？赡茉颍阂庾R障礙后咽喉處肌肉處于松弛狀態(tài)，易發(fā)生食物反流，加上咳嗽等氣道保護性反射減弱的影響，易導致誤吸。

3.2.4 鼻飼置管長度 鼻飼置管長度是腸內(nèi)營養(yǎng)時誤吸的重要影響因素[13]，增加鼻飼管長度有助于減少誤吸[14]。本文結(jié)果顯示鼻飼置管長度>85 cm 是TBI腸內(nèi)營養(yǎng)病人誤吸的保護因素。

3.2.5 營養(yǎng)風險 由于創(chuàng)傷及手術(shù)的原因，TBI病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高，特別是老年人，胃腸功能弱，吸收功能差，營養(yǎng)不良更常見，而營養(yǎng)不良明顯增加死亡風險[15]。營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風險病人病情可能更嚴重，機械通氣、氣管切開等有創(chuàng)操作更多，發(fā)生誤吸風險也隨之增高。

總之，老年TBI 病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生誤吸風險較高，應(yīng)仔細評估APACHEⅡ評分、意識、營養(yǎng)風險等危險因素，并采取針對性措施；建議采用頭部抬高體位、深度置管，有助于降低誤吸風險。