劉 璐 王春琳 劉家傳 徐 燊 柯 慧 袁 杰 胡滿苗

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）主要是面神經(jīng) 根部出腦干區(qū)受到血管壓迫而引起的，特征性表現(xiàn)為單側(cè)面部肌肉的陣發(fā)性非隨意強直陣攣收縮，通常始于眼輪匝肌，并擴散到其他面部肌肉[1，2]。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是HFS最常用的外科治療方案[3～6]，而MVD存在一定的手術(shù)風險，所以術(shù)前應(yīng)仔細評估MVD的有效性和安全性[7]。本文探討3D Slier三維重建技術(shù)聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)測在HFS病人MVD中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準納入標準：①單側(cè)面部抽搐；②在我院行MVD；③經(jīng)病人同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意；④病人的病情基本穩(wěn)定。排除標準：①并發(fā)其他顱神經(jīng)性疾?。虎诶^發(fā)性面肌痙攣；③合并嚴重心腦血管疾病，合并肝腎肺功能不全；④嚴重語言障礙、聽力障礙。

1.2 研究對象回顧性分析2015 年4 月至2019 年6月電生理監(jiān)測下MVD 治療的40 例HFS 的臨床資料，其中男15例，女25例；年齡31～70歲，平均（49.3±9.7）歲；左側(cè)16例，右側(cè)24例。

1.3 影像學檢查及3DSlier 三維重建 術(shù)前均行3DFIESTA 和3D-TOF MRA 檢查。將DICOM 圖像數(shù)據(jù)導入3D Slicer 軟件進行三維可視化重建（圖1）。神經(jīng)血管關(guān)系分為三種[8]：缺席、接觸和壓迫，其中壓迫被定義為血管在接觸水平上引起神經(jīng)角度變化或移位。

圖1 面肌痙攣病人責任血管與面神經(jīng)的關(guān)系

1.4 治療方法均采用枕下乙狀竇后入路手術(shù)。術(shù)中持續(xù)應(yīng)用側(cè)向擴散反應(yīng)（lateral diffusion response，LSR）和腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)監(jiān)測。先去除顱骨形成骨窗，剪開硬腦膜，充分釋放腦脊液，顯露后組顱神經(jīng)和面聽神經(jīng)，銳性分離、切斷神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，探查面神經(jīng)在根部，使用LSR 監(jiān)測技術(shù)確認責任血管，在每個可疑的血管與面神經(jīng)根之間放置適量的Teflon 棉進行減壓（圖2），再次確認沒有血管壓迫后，縫合硬腦膜，還納顱骨。

圖2 肌痙攣病人微血管減壓術(shù)中觀察

1.5 術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)術(shù)中使用美敦力Nim-Eclipse 32 系統(tǒng)監(jiān)測LSR。麻醉誘導后，用刺激電極刺激面神經(jīng)顴支或下頜緣支，在頦肌或眼輪匝肌插入記錄電極記錄肌電圖。電刺激由0.2 ms方波脈沖組成，濾波30～3 000 Hz，持續(xù)時間2 ms，電流30～100 mA。分別在硬腦膜剪開前、釋放腦脊液及分離蛛網(wǎng)膜、血管分離移位和置入Teflon 棉及縫合硬腦膜后記錄基線LSR，同時需要在手術(shù)全程進行LSR監(jiān)測。如果面神經(jīng)成功完成減壓，LSR 波形立即消失，由于LSR波具有穩(wěn)定的潛伏期，仍需增加刺激強度直至最大刺激強度100 mA，若依舊無法記錄波形，則判斷LSR 消失。如果LSR 在減壓過程或減壓完成后中持續(xù)存在，并持續(xù)5 min 不受干擾，則需要進一步的勘探和更充分的減壓。

1.6 療效評價標準[9]顯效，面部抽搐等癥狀顯著改善；有效，面部抽搐等癥狀部分改善；無效，面部抽搐等沒有明顯的改善，甚至出現(xiàn)加重。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Kappa一致性檢驗評價一致程度，根據(jù)K 值分為好（≥0.75）、一般（0.40～0.74）和差（<0.40）；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)血管關(guān)系和責任血管的判定術(shù)中發(fā)現(xiàn)，血管與神經(jīng)關(guān)系為壓迫36 例、接觸3 例、缺席1 例；責任血管為小腦前下動脈21例、小腦后下動脈6例、小腦前下動脈和椎動脈6 例、小腦后下動脈5 例、椎動脈5例、小腦前下動脈1例、小腦后下動脈1例、椎動脈1例，未發(fā)現(xiàn)責任血管1例。

術(shù)前3D-FIESTA和3D-TOFMRA影像判斷血管與神經(jīng)關(guān)系、責任血管與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的K 值分別為0.389、0.492；3D Slier三維重建技術(shù)判斷血管與神經(jīng)關(guān)系、責任血管與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的K 值分別為0.691、0.778。

2.2 LSR監(jiān)測結(jié)果術(shù)中持續(xù)記錄LSR。由于麻醉誘導過程中使用了肌肉松弛劑，手術(shù)開始時沒有出現(xiàn)LSR。隨著手術(shù)的進行，LSR 出現(xiàn)，并達到滿意的波形。2 例硬腦膜切開釋放一定量腦脊液后消失，31例填充Teflon棉后消失，4例LSR下降小于50%，3例手術(shù)結(jié)束后LSR未消失。

2.3 術(shù)后療效術(shù)后隨訪12個月，術(shù)中LSR下降50%以下的4 例中，顯效2 例，有效1 例，無效1 例。術(shù)中LSR未消失3例中，顯效1例，無效2例。術(shù)中LSR消失的33 例中，顯效31 例，有效1 例，無效1 例。術(shù)中LSR 消失病人有效率（96.7%，32/33）較LSR 未消失病人（57.1%，4/7）明顯增高（P<0.05）。

3 討論

現(xiàn)在普遍認為HFS的面部肌肉的規(guī)律性收縮是由面神經(jīng)過度興奮引起的，但發(fā)病機制尚未被完全闡明[10]。研究表明，幾乎所有的HFS 都是動脈壓迫面神經(jīng)導致的。因此，MVD的成功取決于充分的動脈減壓或者至少需要將所有可能形成壓迫的動脈跟面神經(jīng)分離[11]。MVD 存在一定的手術(shù)風險，所以術(shù)前必須詳細分析MVD 對解除臨床癥狀的有效性和安全性，需要更加仔細分析其潛在的風險因素和有效避免并發(fā)癥的方法。目前，神經(jīng)外科常采用電生理監(jiān)測、影像融合及3D Slier三維重建等多種手段降低手術(shù)風險。我們使用3D Slier軟件對腦干、面神經(jīng)及周圍血管進行三維重建，可以比3D-FIESTA 結(jié)合3D-TOF MRA影像更好地展現(xiàn)面神經(jīng)及其復雜的血管關(guān)系，不僅可以展示面神經(jīng)、腦干及相關(guān)血管的解剖關(guān)系，還可以單獨展示面神經(jīng)和相關(guān)血管的三維關(guān)系，并通過可視化的三維影像制定更全面的手術(shù)方案。

3D Slier軟件是一種新的醫(yī)學圖像處理軟件，操作簡單，可以精確定位病變，模擬手術(shù)路徑，支持虛擬現(xiàn)實技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于高血壓性腦出血的定位、顱內(nèi)小病變的尋找、腦血管疾病等領(lǐng)域[12]。目前，3D-FIESTA 結(jié)合3D-TOF MRA 序列掃描是一種用于HFS的輔助診斷手段，但評估病人需行MVD治療更多取決于臨床診斷，不是MRI提供的影像資料，因此，不可以單純使用3D-FIESTA 結(jié)合3D-TOF MRA作為手術(shù)治療的決定因素[13]。相比之下，3D Slier 三維重建可以為該區(qū)域復雜的解剖結(jié)構(gòu)提供可視化模型，具有強大的三維建模和圖像后處理能力，術(shù)前可更加細致描述神經(jīng)血管的復雜解剖關(guān)系和血管壓迫方向，從而改善減壓不充分，減少手術(shù)并發(fā)癥[14，15]。本文發(fā)現(xiàn)，在判斷神經(jīng)血管關(guān)系方面，3D-FIESTA和3D-TOFMRA 影像與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一致性一般，3D Slier 三維重建技術(shù)與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一致性較好；在識別責任血管方面，3D-FIESTA 和3D-TOFMRA 影像與術(shù)中所見的一致性一般，3D Slier三維重建技術(shù)與術(shù)中所見的一致性好。這提示3D Slicer三維重建影像評價神經(jīng)血管關(guān)系及判斷責任血管較3D-FIESTA和3D-TOFMRA影像更準確。

目前，LSR 是MVD 中最常見的電生理監(jiān)測指標。術(shù)中LSR 監(jiān)測是在病變側(cè)刺激面神經(jīng)一個分支，在其他分支肌肉中可以記錄到誘發(fā)的肌電圖[16]。研究表明，當責任血管從面神經(jīng)移除，可在記錄電極的肌電監(jiān)測觀察到LSR 波形立即消失。因此，LSR波形被認為是識別責任血管和確認術(shù)中面神經(jīng)有無完全減壓的有效指標[17]。術(shù)中持續(xù)LSR監(jiān)測是評估減壓術(shù)后HFS病人預后的可靠方法。但有學者質(zhì)疑術(shù)中LSR 監(jiān)測是預測手術(shù)結(jié)果的可靠指標。Wei 等[18]研究發(fā)現(xiàn)LSR 監(jiān)測組與未監(jiān)測LSR 組緩解率無統(tǒng)計學差異，指出減壓后LSR 持續(xù)存在可能是脈沖按壓促進的面神經(jīng)核或運動皮質(zhì)過度興奮的個體差異所致，面部肌肉收縮的停止并不總是與肌電電位的恢復同步發(fā)生的，記錄術(shù)中LSR 的變化預測痙攣的遠期預后是不可靠的。本文2例在打開硬腦膜釋放一定量腦脊液后LSR消失，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，其中1 例癥狀只有部分緩解，推測是受壓部位輕微移位后出現(xiàn)充分減壓的假象，導致責任血管遺漏或術(shù)后腦脊液形成后面神經(jīng)再次受壓[19]。本文術(shù)中LSR消失病人總有效率明顯高于LSR 未消失病人（P<0.05）。這提示術(shù)中LSR 監(jiān)測對預測病人臨床預后是有一定作用的，術(shù)中LSR 完全消失的病人減壓術(shù)的效果較好。術(shù)中減壓后LSR可以為確認責任血管提供客觀依據(jù)，如果可疑血管在與面神經(jīng)分離后消失，則該血管可被識別為責任血管，但如果LSR未完全消失，則可能存在其他責任血管。當LSR 完全消失，提示面神經(jīng)已經(jīng)得到充分的減壓，手術(shù)應(yīng)結(jié)束，不建議繼續(xù)對面神經(jīng)或周圍動脈進行不必要的操作，以減少顱神經(jīng)損傷和不必要的并發(fā)癥[20]。

綜上所述，MVD 是一種安全有效的治療方法，可以顯著改善HFS病人的生活質(zhì)量[21]。為了更準確及詳細的了解神經(jīng)血管解剖關(guān)系和提高治愈率，LSR的應(yīng)用起著重要的作用。術(shù)前應(yīng)用3D Slicer進行三維重建，比3D-FIESTA 和3D-TOF MRA 影像更清楚地描述周圍結(jié)構(gòu)，有助于準確定位、制定手術(shù)計劃，從而提高MVD的手術(shù)效果。