李 艷,王 靜,黃有紅,徐月美

(南昌大學a.護理學院; b.第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科; c.第一附屬醫(yī)院護理部,南昌 330006)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病的終末狀態(tài),隨著人口老齡化進程的加快,其發(fā)病率不斷增加。一項流行病學調(diào)查[1]表明,我國25歲及以上心力衰竭患者預估達1205萬,每年新發(fā)例數(shù)約297萬。心力衰竭預后差且再發(fā)率較高,給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的不良影響[2]。心臟再同步化治療(CRT)是QRS時限延長的藥物難治性心室收縮不同步心力衰竭患者的有效治療手段[3],可改善心力衰竭患者臨床癥狀和心臟功能,進而提高生活質(zhì)量,降低心力衰竭再住院率及病死率[4-6]。運動康復已被多個研究結(jié)果證實對于改善慢性心力衰竭患者的運動耐力、心功能及生活質(zhì)量是有效的[7-9]?；贑RT和運動康復單獨使用時均可對心力衰竭患者產(chǎn)生積極效應,研究者開始探索CRT植入后聯(lián)合心臟康復運動對心力衰竭患者的影響,結(jié)果顯示二者聯(lián)合治療可對心力衰竭患者的預后改善提供顯著的協(xié)同效應[10-11]。本文對近年國內(nèi)外接受心臟再同步化治療后患者運動康復的內(nèi)容、應用效果及安全性進行綜述,為心臟再同步化設備植入患者運動訓練方案的制定及實施提供理論依據(jù)和參考。

1 CRT患者運動康復內(nèi)容

1.1 運動處方的要素

根據(jù)我國慢性心力衰竭心臟康復共識,運動處方內(nèi)容的制定應包含6大要素,即運動種類、運動頻率、運動強度、運動時間、運動進度和注意事項[12]。CRT設備植入患者的運動處方也應包含這些處方要素。因個體差異性及疾病進展程度不同,可在不同階段根據(jù)患者自身情況制定個性化的運動處方,并進行相應的動態(tài)調(diào)整,在保證安全的前提下循序漸進地進行運動康復訓練。

1.2 運動處方的內(nèi)容

1.2.1 運動種類

CRT患者實施的運動方式包括有氧訓練、抗阻訓練、輔助呼吸肌訓練。國內(nèi)研究熱點主要集中在探討有氧運動相關內(nèi)容。有氧訓練主要是增強機體心肺耐力。對于運動的具體方式,有氧運動主要包括健走、慢跑、功率車、體操、爬樓梯、登山等,其中踏車運動由于不易受傷,且工作負荷小而備受推薦[13]?？棺柽\動又稱力量訓練,指人體通過克服阻力的方法達到力量增加的過程,其運動方式分為器械輔助運動和自身運動,一般主要是俯臥撐、彈力帶練習、啞鈴/杠鈴等。歐洲心率協(xié)會在最新版指南中指出,CRT設備植入后的早期階段需要特別注意植入側(cè)肩部運動,因為上肢力量訓練可能會使新植入導線發(fā)生移位或脫落,因此在設備植入后的4～6周內(nèi)不推薦患者進行抗阻訓練[14]。呼吸肌訓練可改善患者呼吸困難癥狀,目前大多以縮唇呼吸、腹式呼吸為主,隨著研究的深入,開始出現(xiàn)吸氣肌訓練、以呼吸訓練器為輔助的人工對抗阻力呼吸訓練方式,但相關研究較少,其作用機制有待進一步探討。對于運動器材的選擇,出于安全性考慮多采用室內(nèi)跑步機、腳踏車和自行車測功機等,這些方式便于觀測受試對象的各項運動指標與參數(shù),但容易受到費用和場地的外在限制。目前研究者對以有氧運動為主的運動訓練方式關注較多,但并沒有定論哪種運動方式更適合CRT術(shù)后患者,且國內(nèi)相關研究的運動方式大部分參考國際指南,在后期研究中可結(jié)合中國特色,將太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動納入到研究中,逐漸形成本土化的科學運動類型。

1.2.2 運動強度

運動強度是運動處方的核心,因此在制定與實施運動訓練方案之前,均應對患者進行全面評估,以判斷采取哪種強度的運動。當前研究中運動強度主要是通過參考運動試驗測定的峰值攝氧量(peak VO2)、峰值心率(HRmax)、儲備攝氧量(VO2)或自主疲勞指數(shù)(RPE)等指標確定;運動負荷試驗主要有動態(tài)心電圖、6 min步行試驗(6MWT)、運動平板測試和心肺運動試驗(CPET)。其中CPET可對慢性心力衰竭竭患者的心肺功能和運動耐力進行客觀、定量的評價,對患者的癥狀嚴重程度、治療效果評估和預后評價具有重要的參考價值和意義,在制定運動方案時為患者提供可靠依據(jù),但CPET所需經(jīng)費較高,且需要在經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員指導與監(jiān)督下進行試驗,目前難以在臨床實踐中廣泛應用和推廣。這些試驗將運動強度進行量化,為患者選擇何種強度的運動提供了基礎。有氧運動根據(jù)運動強度可分為3類:低強度持續(xù)訓練、中強度持續(xù)訓練和高強度間歇訓練(HIIT)[15]。自高強度間歇訓練提出以來,已有臨床證據(jù)顯示高強度間歇訓練對心力衰竭患者的康復具有改善作用[16]。當前,國外正積極探索高強度間歇訓練及聯(lián)合其他運動訓練方式對CRT患者的干預效果,但國內(nèi)針對此類人群的研究較少,且現(xiàn)有的研究中采用的多數(shù)為低至中強度的保守運動訓練方式。另外,抗阻運動的強度也是影響患者能否取得最佳運動效果的重要因素[17],其強度可以用1次重復最大力量(1-repetition maximum,1-RM,即患者完成單次運動所能耐受的最大重量)指標為參照[12]。在患者能夠進行抗阻訓練后,應從低強度開始,在運動過程中做好對血壓和心律的監(jiān)測。注意,對于CRT設備植入的患者來說,無論采取哪種強度的運動訓練,均應考慮CRT植入設備的參數(shù)上限及患者個體差異性,同時每次進行進階運動之前要做好評估,以保障運動過程的安全性。

1.2.3 運動頻率、運動時間和運動進度

目前對于心臟再同步化治療患者的運動頻率及運動持續(xù)時間尚無標準,從已實施的研究中可發(fā)現(xiàn)運動頻率為每周2～5次,運動持續(xù)時間為8～24周,每次持續(xù)時間為30～90 min。PASSANTINO等[18]提出標準訓練應包括熱身期(10～15 min),耐力訓練期(15～30 min)和冷卻恢復期(3～6 min)。國內(nèi)外共識建議在進行運動訓練時,有氧運動的頻率為3～5 d·周-1,持續(xù)時間為30～60 min·次-1;抗阻訓練運動頻率為每周對主要肌群訓練2～3次,持續(xù)時間應根據(jù)運動強度的評估結(jié)果進行定制[12,14]。運動進度反映了患者的運動進階狀況,進度過快會導致心血管不良事件的發(fā)生,另外過強過密的運動訓練會造成肌肉骨骼損害,因此運動進度應根據(jù)運動試驗的結(jié)果及運動強度和運動時間進行調(diào)整。CRT設備植入患者的運動頻率和運動持續(xù)時間可為制訂運動處方提供理論參考,但其有效性和科學性需后期在臨床采取更大樣本量的隨機對照試驗進行更進一步的驗證。

2 運動康復在CRT患者中的應用效果

2.1 對心臟功能的影響

CRT通過變時性再同步化有效地改善了心力衰竭患者的心臟功能,運動則通過外周循環(huán)恢復的有益作用使得其功能進一步增強[10]。有研究[19]顯示有氧運動主要通過減少動脈管壁物質(zhì)沉積、改善心肌纖維化、延緩心肌免疫損傷發(fā)展的機制改善心功能。大多研究主要以心臟左室射血分數(shù)(LVEF)反映心功能。MARTENS等[20]的研究表明遵循結(jié)構(gòu)化心臟康復運動訓練方案的患者LVEF有更明顯的改善(P=0.008)。NOBRE等[21]對45例CRT術(shù)后的心力衰竭患者進行隨機對照研究,運動組患者進行中等強度持續(xù)有氧運動訓練,結(jié)果訓練組患者LVEF明顯升高(P=0.003)。在CONRAADS等[22-23]的研究中采用中等強度的運動干預也使患者左室射血分數(shù)值得到改善。但SPEE等[24]對接受再同步化治療的患者進行為期3個月的高強度間歇運動干預后,HIIT組的LEVF值無額外增加,同樣的結(jié)果在SANTA CLARA等[25]的研究中也得到體現(xiàn)。從以上不同的研究結(jié)果來看,和高強度間歇訓練相比,中等強度持續(xù)有氧運動訓練在改善再心臟同步化治療患者LVEF方面的結(jié)局似乎更有優(yōu)勢,但造成研究結(jié)果差異性的原因一方面可能與研究納入的樣本量較少有關,另一方面也可能與研究者采用的運動訓練形式及具體強度不同有關。此外,6 min步行距離也是客觀評價患者心功能的指標之一,在邱競等[26-27]的研究中,通過運動訓練的患者6 min步行距離得到提高。

2.2 對運動能力的影響

接受再同步化治療心力衰竭患者的運動訓練進一步增強了患者的運動能力。在穩(wěn)定的、指南推薦的藥物治療和心臟再同步化治療中,運動訓練增加了心力衰竭患者骨骼肌中Ca2+處理基因的表達,這種變化有助于改善患者的骨骼肌肌肉力量,同時增加患者的運動耐力和血流量,使得患者運動能力發(fā)生改變[21]。一項隨機對照試驗研究[25]也顯示,運動訓練能改善內(nèi)皮功能,降低機體交感神經(jīng)張力,從而提高心力衰竭患者心臟再同步化治療電子設備植入后的運動耐力。運動能力主要通過Peak VO2、運動時間等指標反應。SMOLIS BAK等[28]對患者進行了一項為期8周的隨機對照試驗,結(jié)果顯示參與結(jié)構(gòu)化運動訓練的患者峰值攝氧量改善顯著。PATWALA等[29]將CRT術(shù)后3個月的患者隨機分組,試驗組進行每周3次的運動訓練,訓練方案為:10 min跑步機行走+10 min騎自行車+10 min跑步機行走,運動強度為:前4周強度達到的峰值心率的80%,中間4周達到85%,后4周為90%,與對照組相比,運動訓練組患者Peak VO2、運動持續(xù)時間明顯提高。另外,GROSMAN RIMON等[30]的系統(tǒng)回顧也顯示CRT接受者進行有氧運動會增加Peak VO2和無氧閾值。CHEN等[31-32]對以運動干預為核心的心臟康復進行薈萃分析,證實運動訓練可以提高再同步化治療心力衰竭患者的運動耐力和運動能力。雖然既往研究顯示了運動訓練可提高患者的運動能力,但對于不同運動強度的運動干預沒有進行對比,因此未來研究可探討哪種強度的運動訓練對患者運動能力的提高更具顯著效果,以期進一步驗證運動方案的適用性。

2.3 對生活質(zhì)量的影響

除了提高心臟功能、改善運動能力外,運動康復的最終目的是要提高患者的生活質(zhì)量[33]。BELARDINELLI等[23]采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評估中等強度運動訓練后CRT患者的生活質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)與對照組相比經(jīng)過運動訓練的患者生活質(zhì)量總和得分顯著提高,與PATWALA等[29,34]的研究結(jié)果一致。另外一項隨機對照試驗[25]通過對試驗組患者進行高強度間歇訓練,結(jié)果顯示6個月后試驗組患者健康相關生活質(zhì)量得分提高(P<0.001)。CONRAADS等[22]共納入17例CRT患者同樣采用MLHFQ進行評估,但結(jié)果顯示生活質(zhì)量得分組間比較差異無統(tǒng)計學意義,造成2組間差異無統(tǒng)計學意義的部分原因可能是納入的患者數(shù)量過少。ISAKSEN等[35]使用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估了經(jīng)過為期12周有氧間歇訓練再同步化治療患者的生活質(zhì)量,得到運動訓練可改善生活質(zhì)量的結(jié)論。以上結(jié)果表明,無論采取何種強度的運動訓練都可使患者生活質(zhì)量得到相應改善。因此為說明運動類型與生活質(zhì)量的相關性,在今后的研究中可考慮增加樣本量,圍繞運動強度設計更加嚴謹?shù)仉S機對照試驗,或者選擇相關性更強的量表。另外,隨著醫(yī)學模式和健康觀念的改變,生活質(zhì)量的提高不僅體現(xiàn)在生理方面,患者心理狀態(tài)也應該受到關注,未來研究也可嘗試探討運動與患者負性情緒的關系,進一步驗證運動康復訓練和再同步化治療患者健康生活質(zhì)量之間的關聯(lián)。

3 CRT患者運動康復的安全性

安全是患者在整個運動過程中都應密切關注的重點指標。雖然現(xiàn)有研究中對CRT患者采用的運動種類復雜多樣,運動訓練干預措施差異較大,但研究結(jié)果均顯示了運動康復的安全性。YANAGI等[36]對34例CRT患者進行為期3個月的以步行、自行車測力計和低強度阻力訓練為主的干預,發(fā)現(xiàn)2組均未出現(xiàn)與運動相關的不良事件。MISUMI等[37]在對64例接受CRT的患者累計實施的1078次基于運動的康復研究期間未觀察到與運動相關的不良事件(包括死亡、危及生命的心律失常、植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器休克和導線脫位)發(fā)生。另外,YE等[38]薈萃分析納入了7項隨機試驗,共661例使用CRT裝置的患者進行不同形式的運動訓練,在隨訪時間內(nèi),接受運動康復治療的患者和對照組在全因死亡率或嚴重不良事件方面不存在差異,運動康復訓練是安全的,與STEINHAUS等[39]的研究結(jié)果相似。即使以往的研究中未見嚴重心血管事件的發(fā)生,但仍要注意的是,對于患者而言任何形式的運動康復都存在一定潛在風險,且運動中心血管不良事件的發(fā)生還受患者自身和疾病進展狀況等多種因素影響。另外,現(xiàn)有研究的樣本量小,為安全起見對患者術(shù)后開始進行運動康復的時間較晚,且干預后隨訪時間短,因此對研究中關于運動安全性的試驗結(jié)果必須謹慎解釋。綜上,在指導患者進行運動訓練前要全面評估,充分考慮患者的機體功能、疾病進展狀況、運動耐受力和植入電子設備的運行情況,使患者在康復過程中不發(fā)生由運動誘發(fā)的不良事件,保證設備正常運行,最大限度確?；颊叩陌踩?。

4 小結(jié)

CRT設備植入成功并不代表治療的結(jié)束,作為心臟電子設備攜帶的特殊人群,運動訓練也是術(shù)后患者康復的關鍵一環(huán)。雖然運動康復對心臟再同步化治療患者具有重要作用,但是目前運動訓練對其疾病癥狀的影響和改善的機制還尚未完全清楚,有待進一步探討。此外,目前相關研究絕大多數(shù)為小樣本,且運動康復方案實施場地多局限在以醫(yī)護人員直接監(jiān)督下的醫(yī)院。因此,未來需要探索大樣本、多中心、設計更嚴謹?shù)难芯?形成便捷、安全、低成本高效益的心臟康復運動體系。在保證患者康復依從性的前提下,評估這些運動訓練的有益作用是否能轉(zhuǎn)化為對患者預后的長期改善,為心臟再同步化治療患者構(gòu)建最優(yōu)運動康復方案,加速患者康復進程,使患者最大化受益。