陳建波，郭影，陳再勇，鮑人輝，孔繁榮

臨海市公安局司法鑒定中心，浙江 臨海 317000

1 案例

1.1 簡要案情

王某，女，74 歲，某年9 月16 日，購買中草藥“紅木香”熬成湯藥后與其丈夫陳某一起服用。約10 min 后王某出現(xiàn)頭暈、昏迷，經(jīng)送醫(yī)院治療后一直處于植物生存狀態(tài)，直至次年5 月13 日死亡。陳某在送院途中發(fā)生抽搐，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)并出院。

1.2 病史摘要

某年9 月16 日11：55，王某因“自服中藥后神志不清1 h”入院。查體：深昏迷，GCS 評(píng)分1+T+1，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平軟，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查不合作。經(jīng)治療后于同年11 月25 日出院，出院診斷：藥物中毒；心搏驟停，心肺復(fù)蘇后，缺血缺氧性腦病；急性呼吸衰竭；肺部感染；認(rèn)知功能障礙；四肢癱瘓；氣管造口狀態(tài)；癲癇。后在其他醫(yī)院多次住院治療，次年5 月13 日死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：老年女性，尸長約150 cm，發(fā)育正常，發(fā)長約10 cm。頸部見一氣管插管口；臀部見2 處壓瘡；右足見2 處小片狀擦傷，已經(jīng)結(jié)痂。余體表未見明顯損傷。

尸體解剖：頭皮未見損傷及出血，兩側(cè)顳肌未見出血，顱骨未見骨折，顱內(nèi)未見出血，全腦組織軟化；頸部皮下、肌肉未見損傷出血，舌骨、甲狀軟骨未見骨折，食管、氣管腔內(nèi)未見異物。胸部皮下組織、肌肉未見損傷出血，胸骨、肋骨未見骨折。兩側(cè)胸膜粘連嚴(yán)重，肺間質(zhì)粘連。心包完整，心臟未見異常。腹腔未見積血積液，肝、脾及雙腎包膜完整，未見異常。胃內(nèi)容物呈糊狀，約150 g，胃壁未見出血及破潰。

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

缺血缺氧性腦病，腦水腫；墜積性肺炎，雙肺胸膜局部粘連，肺淤血、水腫；多器官（腦、心、肝、脾、腎等）淤血；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥，主動(dòng)脈粥樣硬化；部分腎小球纖維化，腎小管腔蛋白管型；臀部壓瘡。

1.5 毒（藥）物檢驗(yàn)

王某血液、肝組織中均未檢出常見毒（藥）物成分。

王某頭發(fā)總長度約10 cm，其中距根部>6～8 cm 段頭發(fā)中均檢出鉤吻素子、鉤吻素甲和鉤吻素己成分，距根部0～2、>2～4、>4～6、>8～10 cm 段頭發(fā)均未檢出鉤吻素子、鉤吻素甲和鉤吻素己成分。

據(jù)調(diào)查，王某夫婦服用的“紅木香”系同年9月14日在某中草藥鋪購買，對(duì)王某家中煎過的藥渣、未經(jīng)煎泡的藥物和中草藥鋪剩余的“紅木香”進(jìn)行檢驗(yàn)，三者為同一物種來源，該所謂的“紅木香”實(shí)際均為鉤吻。

1.6 鑒定意見

王某符合服用“鉤吻”中毒致中樞神經(jīng)功能障礙、急性呼吸衰竭、心搏驟停，心肺復(fù)蘇后繼發(fā)缺血缺氧性腦病、肺部感染，終致多器官功能衰竭死亡。

2 討論

鉤吻，又名斷腸草、野葛等，為馬錢科胡蔓藤屬野生常綠纏繞藤本植物葫蔓藤的全草，我國主要分布于浙閩、兩廣、云貴等地[1]。鉤吻的根、莖、葉三部分均有劇毒，含有近100 種吲哚類生物堿[2]。已鑒定的鉤吻生物堿中以鉤吻素子含量最高[3]，鉤吻素甲次之，鉤吻素己毒性最強(qiáng)[4]。鉤吻生物堿易由消化道吸收，有極強(qiáng)的神經(jīng)毒性，主要抑制延腦的呼吸中樞，引起呼吸中樞麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡；可抑制腦及脊髓運(yùn)動(dòng)中樞，作用于迷走神經(jīng)或直接作用于心肌，引起心律失常，鉤吻生物堿還有類似煙堿、箭毒、士的寧及抗膽堿藥樣作用，中毒者出現(xiàn)瞳孔散大、復(fù)視、陣發(fā)性驚厥、肌無力等[5]。

鉤吻中毒的原因以誤用鉤吻為主，口服是常見的使用途徑[6]。因此懷疑鉤吻中毒時(shí)，可提取胃內(nèi)容物、血液、尿液、肝等常規(guī)體內(nèi)檢材以及現(xiàn)場(chǎng)嘔吐物、藥渣進(jìn)行檢驗(yàn)。但實(shí)際工作中，多數(shù)鉤吻中毒者能被及時(shí)送至醫(yī)院救治，并未在短時(shí)間內(nèi)死亡，故報(bào)案較晚，不能及時(shí)、有效地提取并保存中毒者的體內(nèi)檢材。隨著時(shí)間的推移，鉤吻中毒者體內(nèi)生物堿可因藥物中和、消化、代謝、排泄等[7]，在常規(guī)體內(nèi)檢材中無法檢出鉤吻生物堿，僅能通過剩余的藥渣及服用后出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行推斷。

本案中王某夫婦一起服用所謂的“紅木香”藥湯后，均出現(xiàn)不適。陳某入院時(shí)出現(xiàn)抽搐，因服用較少，經(jīng)醫(yī)院搶救好轉(zhuǎn)出院；王某因服用過多，癥狀較重，出現(xiàn)頭暈、昏迷、呼吸衰竭等急性中毒癥狀，入院時(shí)心搏驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后繼發(fā)缺血缺氧性腦病、肺部感染，長期處于植物生存狀態(tài)。經(jīng)對(duì)王某家中的藥渣及未經(jīng)煎泡的藥物進(jìn)行檢驗(yàn)，均符合“鉤吻”質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定[8]，認(rèn)定為鉤吻。約8 個(gè)月后，王某終因多器官功能衰竭死亡，因王某從中毒至死亡之間時(shí)間較長，解剖時(shí)提取死者王某血液、肝組織進(jìn)行檢驗(yàn)，均未檢出鉤吻生物堿及常見毒（藥）物成分。

體內(nèi)檢出鉤吻生物堿是鉤吻中毒法醫(yī)學(xué)鑒定的最有利證據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，毛發(fā)中可以檢測(cè)出多種毒品[9]及藥物[10]。毛發(fā)是皮膚的附屬器，為表皮退化的角質(zhì)層的衍生物，主要成分為角蛋白[11]。相比尿液、血液、組織器官等材料，毛發(fā)是一類特殊的生物檢材，具有樣品穩(wěn)定、保存時(shí)間長、取材方便等優(yōu)勢(shì)，其檢測(cè)窗口期長，可達(dá)數(shù)月至幾年。根據(jù)毛發(fā)的生長速度，結(jié)合年齡及分段檢測(cè)結(jié)果還可以推斷服用毒藥物的時(shí)間及用量，是證明服用毒藥物的最佳檢材。本例死者王某頭發(fā)保存完整，從死者發(fā)根部剪取了部分頭發(fā)，總長度約10 cm，根據(jù)頭發(fā)生長速度為每月約0.8～1.2 cm[12]，平均為1.0 cm/月，將剪取的頭發(fā)分為距根部0～2、>2～4、>4～6、8>～10 cm 共5 段，送至實(shí)驗(yàn)室后進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在距發(fā)根部>6～8 cm 段頭發(fā)中檢出鉤吻素子、鉤吻素甲和鉤吻素己成分，在其余分段的頭發(fā)中均未檢出。依據(jù)頭發(fā)生長速度推算中毒時(shí)間約為死亡前6～8 個(gè)月，考慮本案中因王某系老年人，頭發(fā)生長速度減緩，推斷其中毒時(shí)間接近8 個(gè)月，與其服藥中毒時(shí)間基本相吻合。此外，臨床及法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)致死性疾病，尸體檢驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性損傷、窒息的征象，故王某符合服用“鉤吻”中毒致中樞神經(jīng)功能障礙、急性呼吸衰竭、心搏驟停，心肺復(fù)蘇后繼發(fā)缺血缺氧性腦病、肺部感染，終致多器官功能衰竭死亡。基于在王某頭發(fā)檢材中檢出了鉤吻生物堿，為本案的鑒定意見提供了客觀、完整的證據(jù)鏈。頭發(fā)作為一個(gè)有價(jià)值的回顧性分析樣本，多種鉤吻生物堿毒素的檢出及檢驗(yàn)方法[13]，可應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中鉤吻中毒案例的診斷與鑒定。