馬安全，馬曉晨，方俊杰

1.亳州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，安徽 亳州 236800；2.安徽省公安廳物證鑒定中心，安徽 合肥 230000

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，42 歲，某年1 月2 日，因“被他人用刀刺傷右側(cè)陰囊部”入院。出院后感覺(jué)雙側(cè)睪丸不等大，經(jīng)醫(yī)院多次檢查后確認(rèn)右側(cè)睪丸較左側(cè)偏小，懷疑與被刀刺傷有關(guān)，故對(duì)其損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年1 月2 日，王某以“右側(cè)陰囊刀刺傷后疼痛伴出血2 h”急診入院。查體：腹平軟，腹部右側(cè)壓痛，右側(cè)陰囊腫脹明顯，陰囊上創(chuàng)口長(zhǎng)約3.0 cm，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)口長(zhǎng)約1.0 cm，無(wú)活動(dòng)性出血。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDS）檢查示：右側(cè)睪丸損傷伴血腫。當(dāng)日行“陰囊切開探查術(shù)+右側(cè)輸精管吻合術(shù)”，術(shù)中切開鞘膜，鞘膜內(nèi)見淡黃色液體流出，精索內(nèi)大量血腫，于近環(huán)口處見輸精管、睪丸動(dòng)脈完全離斷，精索部分離斷，可見明顯活動(dòng)性出血，睪丸未見明顯損傷。

1.3 ?？茩z查

王某傷后多次行CDS 檢查提示：左側(cè)睪丸大小穩(wěn)定，內(nèi)回聲細(xì)密，均勻，未見占位性病變，彩色多普勒超聲血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查未見明顯異常；右側(cè)睪丸多次檢查大小呈進(jìn)行性縮小改變，形態(tài)欠規(guī)則，右側(cè)睪丸回聲欠均勻，體積較左側(cè)偏小，右側(cè)睪丸大小3.6 cm×1.6 cm×1.7 cm，體積小于10 mL。CDFI 檢查顯示血流信號(hào)稀疏，僅探及少許點(diǎn)狀血流信號(hào)（圖1）。

圖1 右側(cè)睪丸CDFI檢查Fig.1 CDFI examination of the right testicular

1.4 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

同年6 月13 日對(duì)王某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

王某神志清楚，對(duì)答切題，查體合作。右大腿根部見瘢痕0.5 cm×0.2 cm，右側(cè)陰囊根部瘢痕1.9 cm×0.2 cm，右側(cè)腹股溝手術(shù)切口瘢痕9.7cm×0.2 cm。右側(cè)睪丸與睪丸測(cè)量器比對(duì)小于10號(hào)（3.92 cm×2.23 cm），質(zhì)地較左側(cè)稍軟，體積較左側(cè)睪丸??；左側(cè)睪丸與睪丸測(cè)量器比對(duì)大于15 號(hào)（4.29 cm×2.58 cm）小于20 號(hào)（4.55 cm×2.93 cm），質(zhì)地柔軟，無(wú)硬化表現(xiàn)。

1.5 鑒定意見

被鑒定人王某因外傷致右側(cè)精索損傷引起右側(cè)睪丸萎縮，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.8.3 h）條之規(guī)定評(píng)定為輕傷一級(jí)。

2 討論

睪丸是男性的生殖器官，產(chǎn)生男性生殖細(xì)胞和雄性激素。在我國(guó)，正常國(guó)人左右睪丸體積基本一致[1]，成人每個(gè)睪丸大小約4.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，平均質(zhì)量15～19 g。睪丸體積的測(cè)量，目前常采用國(guó)際通用的睪丸體積測(cè)量器測(cè)量，該測(cè)量子是橢圓形硬物，測(cè)量子的編號(hào)代表睪丸體積。測(cè)量時(shí)被測(cè)量者站位，測(cè)量者將其陰囊皮膚繃緊，把附睪置于被測(cè)睪丸的后方，充分顯露包括陰囊皮膚在內(nèi)的睪丸，用測(cè)量子與其比較，與睪丸大小相近的測(cè)量子編號(hào)視為睪丸體積，中國(guó)人的睪丸大小范圍是15～25 號(hào)。

睪丸萎縮即為睪丸體積的縮小，臨床上常將睪丸體積測(cè)量器測(cè)量睪丸體積小于12 號(hào)者診斷為“睪丸萎縮”[2]。本案中，被鑒定人傷后多次CDS 檢查顯示其睪丸體積進(jìn)行性縮小，至本次鑒定時(shí)，其右側(cè)睪丸大小3.6 cm×1.6 cm×1.7 cm，體積小于10 mL。雖有研究[3]表明，CDS 檢查睪丸體積的準(zhǔn)確性優(yōu)于用睪丸體積測(cè)量器測(cè)量，但本次法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)用睪丸體積測(cè)量器測(cè)量，其右側(cè)睪丸體積也小于10 號(hào)，兩種測(cè)量方法測(cè)量的結(jié)果基本一致，被鑒定人睪丸萎縮診斷成立。

睪丸萎縮按照萎縮的機(jī)制分為先天性萎縮和后天性萎縮[4]。先天性睪丸萎縮一般是人體胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)生異常所致，而后天性睪丸萎縮多由創(chuàng)傷、睪丸疾病及感染所引起[4]。睪丸動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈前壁，細(xì)而長(zhǎng)，斜向外下，穿腹股溝管，參與精索的組成，分布于睪丸和附睪。男性腹股溝管的精索主要由輸精管、睪丸動(dòng)脈、曼狀靜脈叢、輸精管動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、淋巴管，鞘韌帶、供應(yīng)睪丸血液的精索動(dòng)脈、靜脈等組成[4]。睪丸動(dòng)脈損傷可以引起發(fā)育成熟的睪丸失去正常的血液供應(yīng)，導(dǎo)致睪丸萎縮[5]。

本案中王某因被刀刺傷致其右側(cè)精索內(nèi)大量血腫，術(shù)中見輸精管、睪丸動(dòng)脈完全離斷，精索部分離斷，其右側(cè)精索損傷診斷明確。被鑒定人王某傷后多次陰囊CDS 檢查提示右側(cè)睪丸呈進(jìn)行性縮小改變，右側(cè)睪丸血供較對(duì)側(cè)減少。在排除其他自身疾病的情況下，分析認(rèn)為，其右側(cè)睪丸萎縮系外傷致右側(cè)睪丸動(dòng)脈離斷引起右側(cè)睪丸血供減少所致，與本次外傷存在因果關(guān)系，外傷起完全作用。故依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.8.3 h）條之規(guī)定，被鑒定人右側(cè)睪丸萎縮的損傷程度評(píng)定為輕傷一級(jí)。

在人體損傷程度鑒定時(shí)，雖有睪丸萎縮的規(guī)定，但采用何種方法診斷、能否明確睪丸萎縮的診斷，是法醫(yī)鑒定人需要解決的問(wèn)題。國(guó)際通用的睪丸體積測(cè)量器測(cè)量睪丸體積，因受到個(gè)人主觀因素的影響，難以讓人對(duì)睪丸萎縮程度的判定信服。本案中，法醫(yī)鑒定人既采用了睪丸體積測(cè)量器測(cè)量睪丸體積，又運(yùn)用了CDS 檢查睪丸體積大小，兩種方法相互得到印證，為鑒定意見的客觀、科學(xué)提供了保障。

另外，有研究[6]表明，睪丸組織與甲胎蛋白、眼球晶狀體一樣，是屬于“隔絕抗原”，一旦破裂進(jìn)入血液，就會(huì)刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體，發(fā)生自身免疫反應(yīng)，而萎縮睪丸的血睪屏障破壞，可引發(fā)自身免疫反應(yīng)，累及未受損的正常睪丸，造成無(wú)精子癥或免疫性不育[7-8]。當(dāng)睪丸血液供應(yīng)受到影響后，睪丸間質(zhì)細(xì)胞失去滋養(yǎng)，細(xì)胞數(shù)量減少，睪丸體積變小，睪酮分泌減少，進(jìn)而影響男性性功能[9]。對(duì)于男性生育功能障礙的判定一般分為4 種類型，即睪丸前生育功能障礙、睪丸性生育功能障礙、睪丸后生育功能障礙和特發(fā)性生育功能障礙，其最終的轉(zhuǎn)歸對(duì)損傷程度的評(píng)定有影響（可能會(huì)達(dá)到重傷二級(jí)），對(duì)于可能造成的結(jié)果，鑒定一般應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后1 年進(jìn)行[10]。本案被鑒定人未進(jìn)行精液動(dòng)態(tài)分析及內(nèi)分泌激素檢查，未能獲知被鑒定人睪丸萎縮的最終轉(zhuǎn)歸及睪丸萎縮后其生育功能是否存在障礙，也是本案遺憾之處。