蘭 艷，舒成仁△，張 松，魯憬莉

（1. 湖北省黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 黃石 435000； 2. 腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 黃石 435000； 3. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及耐藥腸球菌引起的肺部感染、皮膚軟組織感染等的一線治療藥物［1-3］。我國(guó)于2019年起執(zhí)行“4+7”帶量采購政策，《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》［4］要求推動(dòng)藥品集中帶量采購（以下簡(jiǎn)稱集采）工作常態(tài)化、制度化開展。越來越多的抗菌藥物進(jìn)入國(guó)家及省際聯(lián)盟的集采目錄，隨著中標(biāo)藥品價(jià)格的大幅下降，藥品的可及性提高，但也導(dǎo)致了抗菌藥物的過度使用。本研究中對(duì)比某三甲醫(yī)院抗菌藥物萬古霉素省際聯(lián)盟集中帶量采購（簡(jiǎn)稱集采）政策執(zhí)行前后的合理性、有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性，為萬古霉素的合理應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省黃石市中心醫(yī)院萬古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，規(guī)格為0.5 g）集采政策執(zhí)行前（簡(jiǎn)稱集采前，2020年11月至2021年3月，121 例）和萬古霉素（政德制藥股份有限公司＜臺(tái)灣＞，規(guī)格為0.5 g）集采政策執(zhí)行后（簡(jiǎn)稱集采后，2021年11月至2022年3月，145例）預(yù)防或治療性使用的266例患者的用藥信息。納入住院期間至少使用1次萬古霉素預(yù)防或治療，住院時(shí)間≥48 h；排除病例資料缺失患者。患者一般資料見表1。

表1 集采前后使用萬古霉素患者一般資料Tab.1 General data of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy

1.2 方法

用藥信息收集及相關(guān)定義：通過醫(yī)院美康合理用藥審查系統(tǒng)收集的患者基本信息、疾病信息、用藥信息、檢驗(yàn)指標(biāo)、病原學(xué)檢查結(jié)果等。預(yù)防性用藥是指非手術(shù)患者或圍術(shù)期患者的預(yù)防性應(yīng)用；無感染診斷是指入/出院診斷中無感染性疾病相關(guān)診斷；經(jīng)驗(yàn)性用藥是指在無明確病原微生物學(xué)證據(jù)的情況下用藥；目標(biāo)性治療是指本院或外院有明確的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。會(huì)診記錄是指由重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、感染科或藥學(xué)部等相關(guān)科室的醫(yī)師或藥師指導(dǎo)抗菌藥物使用為目的的會(huì)診［5］。

臨床應(yīng)用情況指標(biāo)［6-7］：萬古霉素的限定日劑量（DDD）為2 g。用藥頻度（DDDs）= 萬古霉素的總用量/DDD。藥物利用指數(shù)（DUI）= 萬古霉素DDDs/ 實(shí)際用藥天數(shù)。送檢率（%）=具有病原學(xué)送檢記錄的用藥醫(yī)囑數(shù)/ 總醫(yī)囑數(shù)× 100%，送檢記錄要求是用藥前采集標(biāo)本，進(jìn)行革蘭染色涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。會(huì)診率（%）=具有會(huì)診記錄的醫(yī)囑數(shù)/總醫(yī)囑數(shù)×100%。

合理性：從適應(yīng)證、藥物品種選擇、規(guī)范開具醫(yī)囑（用法用量、給藥濃度及預(yù)防用藥療程）、病原學(xué)及療效評(píng)估、會(huì)診情況5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分［8］。其中，無用藥適應(yīng)證，品種選擇不適宜，用法用量、預(yù)防性用藥療程、給藥濃度等不適宜，治療中未進(jìn)行動(dòng)態(tài)的療效評(píng)估，若不符合處方權(quán)限及會(huì)診要求，則按每例10分扣除；若用藥前未進(jìn)行病原學(xué)送檢，則按每例20分扣除。

有效性：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)臨床療效［9-10］。痊愈，患者的感染癥狀、體征恢復(fù)正常，微生物學(xué)指標(biāo)恢復(fù)，影像學(xué)顯示炎癥吸收或部分吸收，無須繼續(xù)用藥；顯效，病情明顯改善，但以上項(xiàng)目中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)，但檢驗(yàn)檢查指標(biāo)未完全達(dá)標(biāo)；無效，用藥72 h 后無好轉(zhuǎn)或持續(xù)加重。有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

安全性：對(duì)比萬古霉素集采前后不良反應(yīng)上報(bào)情況及治療性應(yīng)用的血藥濃度監(jiān)測(cè)情況。

經(jīng)濟(jì)性：對(duì)比集采前后人均藥品費(fèi)用，人均抗菌藥物費(fèi)用，萬古霉素占抗菌藥物費(fèi)用比例，萬古霉素占藥品費(fèi)用比例，萬古霉素占總治療費(fèi)用比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2016 軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS Statistics 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，所有重要性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床應(yīng)用情況

集采前，總用量為754 g，DDDs為377，DUI為1.05；集采后，總用量為784 g，DDDs為387，DUI為1.01。集采前后比較，總體無差異。

2.2 病原微生物學(xué)結(jié)果

集采前，患者的主要感染部位為肺部、腹腔及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；集采后，使用萬古霉素患者的主要感染部位為肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系。集采前后的送檢標(biāo)本均主要為痰液、尿液及腦脊液。詳見表2。

表2 集采前后使用萬古霉素患者的送檢標(biāo)本種類［例（%）］Tab.2 Types of submitted samples of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy［case（%）］

2.3 處方合理性評(píng)價(jià)

萬古霉素的處方合理性評(píng)分集采前為（91.91 ±12.12）分，集采后為（94.22 ± 10.33）分。集采前后使用萬古霉素的醫(yī)囑合理性評(píng)分在規(guī)范開具醫(yī)囑、病原學(xué)送檢等方面比較無顯著差異（P＞0.05）；用藥適應(yīng)證、藥品品種選擇及專家會(huì)診差異顯著（P＜0.05），且集采后顯著高于集采前。詳見表3。

表3 集采前后萬古霉素醫(yī)囑合理性評(píng)分比較［例（%）］Tab.3 Comparison of rationality scores of vancomycin prescription before and after the NCDP policy［case（%）］

2.4 有效性

集采后，患者在接受萬古霉素治療后的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等感染性指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。臨床療效方面，集采前后的有效率分別為82.22%和84.26%，無顯著差異（χ2=0.146 7，P=0.701 7 ＞0.05）。

表4 集采前后治療性使用萬古霉素患者感染性指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of infectious indexes of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

表4 集采前后治療性使用萬古霉素患者感染性指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of infectious indexes of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

時(shí)間集采前（n=90）集采后（n=108）t值P值hs-CRP（mg/L）用藥前119.8±52.40 131.9±56.81 0.577 8 0.568 4用藥后20.32±34.36 29.42±57.36 0.486 4 0.630 7 PCT（ng/L）用藥前6.425±7.398 6.733±5.242 0.128 9 0.898 4用藥后0.151 7±0.248 9 0.762 5±1.416 0 1.471 0 0.153 4 IL-6（pg/mL）用藥前85.29±25.28 131.1±50.02 2.899 0 0.007 5用藥后13.52±23.48 33.89±71.73 0.942 6 0.354 6 WBC（×109/L）用藥前16.00±2.465 17.58±2.489 1.669 0 0.107 1用藥后7.834±3.764 8.661±4.161 0.541 3 0.592 9

2.5 安全性

集采前后，治療性應(yīng)用萬古霉素的患者中接受血藥濃度監(jiān)測(cè)的分別有5 例、4 例；不良反應(yīng)分別有3 例、1例，主要涉及皮膚及其附件，主要癥狀為皮疹。

2.6 經(jīng)濟(jì)性

集采后，萬古霉素的人均藥品費(fèi)用及人均抗菌藥物 費(fèi) 用 分 別 為（2 783.05 ± 106.4）元 和（969.45 ±83.78）元，較集采前的（3 248.20 ± 393.1）元和（1 112.83 ± 157.8）元均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。集采后的萬古霉素費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例由集采前的0.66%降至0.47%，占藥品費(fèi)用比例由集采前的0.12%降至0.08%。詳見表5。

表5 集采前后使用萬古霉素的經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of economic indicators of vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

表5 集采前后使用萬古霉素的經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of economic indicators of vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

費(fèi)用及占比人均藥品費(fèi)用（元）人均抗菌藥物費(fèi)用（元）萬古霉素占抗菌藥物費(fèi)用比例（%）萬古霉素占藥品費(fèi)用比例（%）集采前（n=121）3 248.2±393.1 1 112.83±157.8 0.658 0±0.079 2 0.115 0±0.019 2集采后（n=145）2 783.05±106.4 969.45±83.78 0.470 0±0.223 4 0.082 50±0.046 0 P值0.034 0.011 0.114 0.238

3 討論

萬古霉素作為省際聯(lián)盟集采品種之一，于2021年10月10日起開始執(zhí)行。據(jù)文獻(xiàn)顯示，醫(yī)師對(duì)集采藥物整體認(rèn)知缺乏了解，雖知道集采品種是經(jīng)過一致性評(píng)價(jià)的藥品，但對(duì)于仿制藥相關(guān)的法律法規(guī)、生物等效性的標(biāo)準(zhǔn)等不了解。且醫(yī)師及患者對(duì)集采品種的療效、質(zhì)量、安全性等缺乏信心，認(rèn)為其質(zhì)量不能保證［11-12］。本研究結(jié)果顯示，萬古霉素集采后的DDDs 雖未呈下降趨勢(shì)，但使用患者數(shù)在增加，且DUI 均接近1，說明該院萬古霉素集采前后的使用均在合理范圍內(nèi)。其次，集采前后預(yù)防性用藥使用比例無差異，但與集采前相比，集采后經(jīng)驗(yàn)性用藥占比呈下降趨勢(shì)，目標(biāo)性用藥占比呈上升趨勢(shì)。萬古霉素集采后的感染部位及病原學(xué)送檢結(jié)果均與集采前無較大差異，表明該院醫(yī)師未因藥品價(jià)格低廉而濫用高級(jí)別抗菌藥物。該院萬古霉素在執(zhí)行集采政策后的品種選擇正確性、用藥適應(yīng)證及會(huì)診比率高于集采前，說明通過加大對(duì)帶量采購政策的宣教，醫(yī)師不僅對(duì)集采品種的療效、質(zhì)量及安全性的認(rèn)可度有很大提高，也對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用更為關(guān)注。范贇婷等［13］對(duì)某院首批國(guó)家藥品帶量采購實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析亦顯示，其執(zhí)行集采后某些用藥品種的用藥頻度出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，集采前后使用了萬古霉素患者的臨床療效差異不大，說明集采后的萬古霉素有效性與集采前相當(dāng)，可部分消除患者及醫(yī)師認(rèn)為“低價(jià)無好藥”的心理。但萬古霉素的治療窗窄，既往研究顯示，對(duì)其開展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）可顯著提高治療有效率，并降低腎毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。這需要我院臨床藥師加大對(duì)臨床的宣教，包括萬古霉素TDM的監(jiān)測(cè)人群、給藥方案、監(jiān)測(cè)范圍及目標(biāo)、監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)等。同時(shí)為更好地評(píng)估集采藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作，我院應(yīng)加大對(duì)集采藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，以更好地圍繞藥品的安全性進(jìn)行定性及定量分析，從而為患者安全用藥提供保障。通過本研究對(duì)常見經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行的分析顯示，集采后，萬古霉素所占抗菌藥物、藥品費(fèi)用及總治療費(fèi)用的比例均呈下降趨勢(shì)，說明帶量采購政策的實(shí)施有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保資金，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的應(yīng)用。

綜上所述，我院集采前后萬古霉素臨床使用相對(duì)合理。但在特殊人群的TDM 及會(huì)診方面有待提高。尤其是TDM 方面的提高，不僅可評(píng)估用藥的療效，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，同時(shí)可評(píng)估集采前后萬古霉素的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性，為推進(jìn)集采政策的落實(shí)提供依據(jù)，也為臨床用藥提供參考。但該研究亦存在一定局限性。首先，評(píng)價(jià)的病例樣本量小，可能會(huì)降低結(jié)果的顯著性；其次，僅采集了1家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，限制了結(jié)果的泛化性，預(yù)計(jì)會(huì)增加所得結(jié)果的誤差百分比；此外，回顧性設(shè)計(jì)限制了對(duì)患者的前瞻性干擾，增加了數(shù)據(jù)缺失的百分比。本研究中對(duì)萬古霉素不良反應(yīng)及血藥濃度監(jiān)測(cè)的追蹤數(shù)據(jù)較缺乏，影響安全性評(píng)估數(shù)據(jù)的可靠性。