臧守華 張玉坤 陳 軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護(hù)病房,江蘇省蘇州市 215000)

術(shù)后肺部并發(fā)癥是腹部大手術(shù)后的常見并發(fā)癥[1],可明顯增加患者的病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用,并成為醫(yī)療護(hù)理工作的重要負(fù)擔(dān)[2-3]。既往研究報(bào)告,術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略可以改善腹部手術(shù)患者的臨床預(yù)后[4-5],但是仍然會(huì)有相當(dāng)一部分患者在拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥,尤其是低氧血癥[4,6]。因此,我們認(rèn)為這部分患者的預(yù)后尚有改善的空間。經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNCOT)作為一種新型的呼吸支持技術(shù),可通過高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓,改善患者的換氣功能和部分通氣功能。近年來,HFNCOT在急性呼吸窘迫綜合征、Ⅰ型呼吸衰竭等疾病中得到廣泛應(yīng)用[7],但目前尚缺乏將其序貫應(yīng)用于腹部大手術(shù)拔管后的臨床研究及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告。本研究通過比較拔管后早期HFNCOT與傳統(tǒng)氧療在存在術(shù)后肺部并發(fā)癥中高風(fēng)險(xiǎn)的腹部大手術(shù)患者中的應(yīng)用效果,從而為此類患者手術(shù)拔除氣管導(dǎo)管后的氧療方法的選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年10月至2021年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院新老院區(qū)行計(jì)劃性腹部大手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):存在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的中高危成年患者,即手術(shù)時(shí)間2 h以上,且加泰羅尼亞外科患者呼吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia,ARISCAT)評(píng)分≥26分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2者;需要急診手術(shù)者;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅳ級(jí)及以上者;意識(shí)障礙者;溝通障礙者;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者;術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)<50%的患者;孕婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)氧療組和HFNCOT組各60例。本研究已獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施[倫理批號(hào):(2020)倫審批第078-1號(hào)],患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 于患者進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)其心率、血壓、心電圖、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度(pulse saturation of oxygen,SpO2),開放外周靜脈通道,靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg和羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待誘導(dǎo)成功后行氣管插管,采用保護(hù)性肺通氣策略行機(jī)械通氣,即潮氣量6～8 mL/kg,呼氣終末正壓值為5～10 cmH2O,每20～30 min實(shí)施手法肺復(fù)張1次。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼2～4 μg/(kg·h)和順勢(shì)苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)進(jìn)行維持麻醉,保持心率和血壓平穩(wěn),使其波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)后患者進(jìn)入ICU,待麻醉清醒、肌松藥物完全代謝后拔除氣管插管并序貫實(shí)施氧療,同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?測(cè)定氧療前的基線氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)]和PaCO2。

1.3 術(shù)后氧療方案 傳統(tǒng)氧療組通過持續(xù)使用常規(guī)鼻導(dǎo)管來實(shí)施氧療;HFNCOT組則根據(jù)患者的可耐受性,通過高流量溫濕化呼吸治療儀(Fisher &Paykel Healthcare Limited,型號(hào):OptiFlowTM)連續(xù)不斷地提供流量為35～50 L/min的氣體進(jìn)行氧療。研究人員采用滴定式調(diào)節(jié)確定兩組的氧/氣流量,使SpO2維持≥95%。兩組的氧療時(shí)間須持續(xù)24 h,如果終止治療后,患者的SpO2<93%則可繼續(xù)給予傳統(tǒng)氧療直至患者吸氣時(shí)SpO2>94%。對(duì)于因急性呼吸衰竭需要立即氣管插管或在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸不適的患者,將立即剔除出本研究,且給予搶救或相應(yīng)的治療措施。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者氧療24 h后的氧合指數(shù)、PaCO2、呼吸頻率、痰液黏稠度等級(jí)(Ⅰ～Ⅲ度)等指標(biāo)。(2)分別于術(shù)后1 d、術(shù)后2 d,采用15項(xiàng)康復(fù)質(zhì)量(15-Item Quality of Recovery, QoR-15)量表[9]評(píng)估患者的術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量。(3)隨訪兩組患者后續(xù)氧療持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(4)參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn),隨訪患者術(shù)后7 d內(nèi)的肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況。①發(fā)熱(體溫超過38 ℃且持續(xù)時(shí)間超過24 h)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.0×109/L;②有下列癥狀之一,即呼吸急促(≥25次/min且超過24 h),咳嗽伴痰量增多或顏色改變,排除心源性因素;③新出現(xiàn)的肺部癥狀(肺部啰音或呼吸音異常)或低氧血癥(SpO2< 92%),排除心臟因素;④胸片出現(xiàn)新的浸潤、實(shí)變、不張改變或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)①、②、③,或①、②、③至少出現(xiàn)其中一項(xiàng)且伴有④,則診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。此外,出現(xiàn)支氣管痙攣[11]、急性呼吸窘迫綜合征[12]、呼吸衰竭[13],且排除心臟因素,亦診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和手術(shù)麻醉情況的比較 納入研究的120例患者中,有3例患者中途退出,其中1例術(shù)后發(fā)生腹腔出血需二次手術(shù)止血,1例發(fā)生吻合口瘺進(jìn)行二次手術(shù),1例因中途轉(zhuǎn)院導(dǎo)致隨訪中斷。最終117例患者完成此項(xiàng)研究,其中HFNCOT組59例、傳統(tǒng)氧療組58例。兩組患者的一般資料和手術(shù)麻醉情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)麻醉情況的比較

2.2 兩組患者氧療24 h后呼吸相關(guān)指標(biāo)的比較 氧療24 h后,HFNCOT組的氧合指數(shù)高于傳統(tǒng)氧療組,呼吸頻率及痰液黏稠度等級(jí)均低于傳統(tǒng)氧療組(均P<0.05),但兩組的PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者氧療24 h后呼吸相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 與傳統(tǒng)氧療組相比,HFNCOT組患者術(shù)后1 d及術(shù)后2 d的QoR-15量表評(píng)分均較高,后續(xù)氧療持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均縮短(均P<0.05),但兩組術(shù)后7 d內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

外科術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥的概率為10%～50%[1,11],該概率主要取決于患者的自身狀況與手術(shù)情況[11-12]。而低氧血癥也被證實(shí)與患者預(yù)后不良密切相關(guān)[1,14]。在腹部手術(shù)后的早期階段,手術(shù)操作本身及麻醉、疼痛等原因會(huì)造成患者的膈肌功能障礙、有效肺通氣量和換氣功能下降,導(dǎo)致其發(fā)生肺不張、低氧血癥、呼吸系統(tǒng)感染等術(shù)后肺部并發(fā)癥[15]。在麻醉結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后,通常會(huì)采用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧等低流量傳統(tǒng)氧療裝置進(jìn)行氧療,但是患者在脫離呼吸機(jī)與正壓通氣后,因部分肺泡塌陷,其可出現(xiàn)部分肺單位喪失功能,發(fā)生氧飽和度下降,而這些情況無法通過傳統(tǒng)氧療被完全糾正[16-17]。HFNCOT能夠通過高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓,促進(jìn)肺泡復(fù)張及沖刷上呼吸道生理無效腔,進(jìn)而改善患者的換氣和部分通氣功能。拔管后進(jìn)行HFNCOT已被證實(shí)可使某些特定人群如早產(chǎn)兒和心臟手術(shù)患者臨床獲益[18-19]。

本研究比較了拔管后早期HFNCOT與傳統(tǒng)氧療在存在術(shù)后肺部并發(fā)癥中高風(fēng)險(xiǎn)的腹部大手術(shù)患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,氧療24 h后,HFNCOT組的氧合指數(shù)高于傳統(tǒng)氧療組,呼吸頻率低于傳統(tǒng)氧療組,這與既往研究結(jié)果[20-21]相似。究其原因,可能與高流量的空氧混合氣體直接進(jìn)入鼻咽,在同樣的分鐘通氣量基礎(chǔ)上,減小呼吸無效腔量,從而提高肺泡通氣量進(jìn)而改善氧合有關(guān)。其次,HFNCOT能通過產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓機(jī)械性擴(kuò)張鼻咽部,從而減少吸氣阻力,改善患者的胸腹同步性[22-23], 減少呼吸做功,降低呼吸頻率[24]。而兩組患者氧療24 h后的PaCO2無明顯差異,說明HFNCOT的應(yīng)用并不會(huì)引起CO2潴留,也印證了HFNCOT在術(shù)后肺部并發(fā)癥中高風(fēng)險(xiǎn)的腹部大手術(shù)患者中應(yīng)用的安全性。

本研究結(jié)果還顯示,氧療24 h后,HFNCOT組的痰液黏稠度等級(jí)低于傳統(tǒng)氧療組,說明HFNCOT的氣道濕化作用優(yōu)于傳統(tǒng)氧療,有利于痰液的咳出。腹部手術(shù)的患者由于傷口疼痛,導(dǎo)致咳嗽能力下降甚至喪失,或因疼痛不敢咳嗽,導(dǎo)致痰液淤積、干結(jié)黏稠,使肺不張及細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。不同于傳統(tǒng)氧療吸入干燥未加溫的氣體,HFNCOT可提供加溫濕化的氣體來改善氣道干燥環(huán)境,降低痰液黏稠度,增強(qiáng)黏膜上皮纖毛清潔功能,這有利于痰液咳出和黏膜功能的恢復(fù),減少能量損失和肺不張形成,降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。然而,在本研究中,HFNCOT組患者術(shù)后7 d內(nèi)肺部并發(fā)癥未見明顯減少。分析其原因,可能為本研究中HFNCOT的干預(yù)時(shí)間較短,干預(yù)效果不明顯。腹部手術(shù)患者術(shù)后在ICU的觀察時(shí)間通常為24 h,而普通病房HFNCOT氣源受限,導(dǎo)致干預(yù)時(shí)間僅為拔管后24 h。雖然目前高流量氧療的具體治療時(shí)間尚未明確,但是現(xiàn)有研究表明,拔管后HFNCOT的應(yīng)用時(shí)間越長,其療效則更為顯著[20,27]。由于HFNCOT組患者的氧合指數(shù)、呼吸頻率、痰液黏稠度等呼吸情況有所改善,且呼吸做功減少,因此該組患者術(shù)后1 d及術(shù)后2 d的QoR-15量表評(píng)分均高于傳統(tǒng)氧療組。這提示對(duì)于存在術(shù)后肺部并發(fā)癥中高風(fēng)險(xiǎn)的腹部大手術(shù)患者,拔管后早期行HFNCOT有利于其早期康復(fù)[28]。此外,HFNCOT組患者的后續(xù)氧療持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)氧療組,可能也與此有關(guān)。

綜上所述,對(duì)于存在術(shù)后肺部并發(fā)癥中高風(fēng)險(xiǎn)的腹部大手術(shù)患者而言,與傳統(tǒng)氧療相比,拔管后早期應(yīng)用HFNCOT雖然不能減少術(shù)后7d內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生,但其更有利于改善患者的氧合功能和痰液黏稠度,可促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)。