顧暉暉，浦利軍，黃愛(ài)萍，陸培榮

慢性中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）主要由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損，導(dǎo)致漿液性神經(jīng)視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜色素上皮脫離［1］。息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（polypoid choroidal vasculopathy，PCV）是以視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶和異常分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)與其末梢的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張?jiān)顬樘卣鞯囊活愌鄣准膊?，可在患者的眼底后極部觀察到出血、滲出等癥狀。既往研究顯示［2-3］，PCV 患者脈絡(luò)膜血管具有高滲透性，同時(shí)慢性CSC 患者也表現(xiàn)出脈絡(luò)膜血管的高通透性，二者的發(fā)生和發(fā)展具有一定聯(lián)系?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物可以抑制新生血管生成，改善視網(wǎng)膜水腫，臨床多采用抗VEGF 藥物治療PCV 合并CSC［4］。玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗是VEGF 抗體，能夠抑制多種VEGF 亞型，降低脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性，有效改善脈絡(luò)膜循環(huán)，達(dá)到治療PCV 和CSC的目的［5］。微脈沖激光是一種新型的激光治療技術(shù)，可以減輕激光對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層的傷害，保護(hù)視功能［6-7］。目前關(guān)于雷珠單抗聯(lián)合微脈沖激光治療慢性CSC 合并PCV 的報(bào)道較少，因此本研究選取臨床接受治療的120 例慢性CSC 合并PCV 患者的資料，進(jìn)行回顧性分析，探討聯(lián)合治療的具體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019 年1 月至2022 年1 月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院及蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院接診的120 例慢性CSC 合并PCV 患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為對(duì)照組（69 例，69 只眼）和觀察組（51 例，51 只眼），本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《眼底病診斷與治療》［8］中CSC 和PCV的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）眼底血管造影技術(shù)聯(lián)合吲哚青綠血管造影檢查可見(jiàn)極部視網(wǎng)膜彌漫性強(qiáng)熒光；（4）頻域光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)檢查可見(jiàn)神經(jīng)視網(wǎng)膜層漿液性分離；（5）病程≥3 個(gè)月；（6）未接受VEGF藥物治療；（7）未經(jīng)微脈沖激光治療；（8）隨訪資料齊全者；（9）單眼患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼部疾病患者；（2）合并糖尿病者；（3）合并心腦血管疾病者；（4）高血壓患者；（5）肝腎功能不全者；（6）妊娠或哺乳期女性；（7）合并惡性腫瘤者。2 組患者性別、年齡、病程、患側(cè)等一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組CSC 合并PCV 患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組（玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗）接受治療前3 d，給予患者左氧氟沙星滴眼液（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020327），每天4 次，每次1～2 滴。手術(shù)當(dāng)天，用40 g/L 鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100128）進(jìn)行表面麻醉，采用30 號(hào)針頭在眼角膜緣后3.5 mm 處進(jìn)針，在玻璃體內(nèi)注射0.5 mg/0.05 ml 雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG 公司，注冊(cè)證號(hào)S20170003），注射結(jié)束后緩慢退出注射器，用棉棒輕壓針口10 s。給予患者左氧氟沙星滴眼液，4 次/d，每次1～2 滴，連續(xù)用藥7 d。首次注射雷珠單抗后，每月進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)患者情況決定是否需要再次注射雷珠單抗。

1.2.2 觀察組（玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合微脈沖激光）在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加以微脈沖激光治療。在患者注射雷珠單抗1 周后，散瞳后用40 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，采用IRIDEX IQ577光凝機(jī)（美國(guó)IRIDEX 公司）進(jìn)行577 nm 域下微脈沖激光治療，參數(shù)設(shè)置為：功率1 000 mW、光斑直徑200～300 μm、工作負(fù)載率5%、曝光時(shí)間200 ms、能量為1/2 閾能量，單個(gè)脈沖控制在75～175 μJ，治療前進(jìn)行視網(wǎng)膜顳下血管弓周圍激光能量篩選，最先使用100 脈沖/500 Hz，逐漸過(guò)渡到50 脈沖/125 Hz，將激光能量調(diào)整到使視網(wǎng)膜可見(jiàn)光損傷為止，注意避開(kāi)乳頭黃斑束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）與中心視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness，CRT）：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量2 組患者治療前與治療后1 個(gè)月的BCVA，用log MAR 表示BCVA；采用三維光學(xué)相干斷層掃描儀（日本拓普康公司）檢測(cè)2 組患者治療前與治療后1 個(gè)月的CRT。（2）熒光滲點(diǎn)數(shù)量：采用眼底血管造影技術(shù)檢測(cè)治療前與治療6 個(gè)月后2 組患者眼底滲點(diǎn)數(shù)目。（3）臨床療效：于治療后1 個(gè)月評(píng)定，①顯效：BCVA 提高≥4 行，視網(wǎng)膜下液體消失，視力、黃斑水腫、滲漏等臨床癥狀基本消失；②有效：BCVA 提高≥2 行，視力、黃斑水腫、滲漏等臨床癥狀明顯減輕；③無(wú)效：視力、黃斑水腫、滲漏等臨床癥狀無(wú)改變甚至加重。（4）不良反應(yīng)：包括眼壓升高、視網(wǎng)膜脫落、視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎等。（5）復(fù)發(fā)率：治療后每個(gè)月復(fù)查隨訪，統(tǒng)計(jì)6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組logMAR BCVA 與CRT 比較

治療后logMAR BVCA 與CRT 均降低，且觀察組logMAR BVCA 與CRT 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組CSC 合并PCV 患者治療前后logMAR BCVA 與CRT 的比較（± s）

表2 觀察組與對(duì)照組CSC 合并PCV 患者治療前后logMAR BCVA 與CRT 的比較（± s）

注：與治療前比較aP＜0.05；logMAR BVCA 為最小分辨角對(duì)數(shù)，CRT 為中心視網(wǎng)膜厚度，CSC 為慢性中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變，PCV為息肉狀脈絡(luò)膜血管病變

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值眼數(shù)（只）69 51 logMAR BVCA治療前0.48 ± 0.14 0.47 ± 0.15 0.375 0.708治療后0.21 ± 0.08a 0.18 ± 0.07a 2.140 0.034 CRT（μm）治療前381.73 ± 78.24 379.58 ± 80.22 0.147 0.883治療后189.74 ± 47.33a 170.31 ± 41.29a 2.345 0.021

2.2 觀察組與對(duì)照組眼底滲點(diǎn)數(shù)比較

治療后，2 組患者眼底滲點(diǎn)數(shù)均減少（P＜0.05），觀察組患者眼底滲點(diǎn)數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組CSC 合并PCV 患者眼底滲點(diǎn)數(shù)比較（個(gè)，± s）

表3 觀察組與對(duì)照組CSC 合并PCV 患者眼底滲點(diǎn)數(shù)比較（個(gè)，± s）

注：CSC 為慢性中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變，PCV 為息肉狀脈絡(luò)膜血管病變

治療后12.51 ± 2.21 10.57 ± 1.83 5.106＜0.01組別對(duì)照組觀察組t 值P 值眼數(shù)（只）69 51治療前68.17 ± 9.15 66.85 ± 10.24 0.743 0.459

2.4 觀察組與對(duì)照組臨床療效比較

觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組CSC 合并PCV 患者臨床療效比較（例）

2.5 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組有2 例眼壓升高；觀察組有1 例眼壓升高，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.90% 和1.69%，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.106，P=0.745）。

2.6 觀察組與對(duì)照組復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率為8.70%，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=4.668，P=0.031）。

3 討論

CSC 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，CSC 患者眼底存在視網(wǎng)膜色素上皮滲漏性改變、脈絡(luò)膜血管通透性增加以及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張等病理變化［9］。PCV 的發(fā)病機(jī)制也較為復(fù)雜，病變區(qū)域一般在黃斑區(qū)域及周圍視網(wǎng)膜處，PCV 患者同樣具有脈絡(luò)膜分支血管網(wǎng)擴(kuò)張、通透性增加的病理特征［10］。VEGF 廣泛分布在人體中，眼部的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有大量VEGF，具有保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)的作用［11］。有研究顯示，PCV 與CSC 患者眼內(nèi)VEGF增加，因此抗VEGF 藥物治療方法應(yīng)運(yùn)而生［12-13］。雷珠單抗是抗VEGF 藥物之一，具有降低血管通透性、組織血管擴(kuò)張的作用［14］。但雷珠單抗并不能從根本上消除發(fā)病源，因此復(fù)發(fā)率較高，需多次反復(fù)注射。微脈沖激光采用域下反應(yīng)能量來(lái)治療眼底病變，可以選擇性的作用于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞受損后正常的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞會(huì)再生以修復(fù)受損區(qū)域，達(dá)到恢復(fù)視網(wǎng)膜屏障的作用［15］。

本研究中，治療后6 個(gè)月，2 組患者的logMAR BCVA 均降低，且觀察組患者的logMAR BCVA 低于對(duì)照組。陳彥筎等［16］研究中顯示，577 nm 域下值微脈沖激光治療CSC 患者，6 個(gè)月后logMAR BCVA值顯著低于治療前水平。雷珠單抗能夠使患者病情嚴(yán)重程度快速減輕，后續(xù)激光治療具有生物調(diào)節(jié)效應(yīng)，能夠更好地發(fā)揮作用。本研究中，治療后觀察組CRT 降低、眼底滲點(diǎn)數(shù)減少，改善程度也大于對(duì)照組患者。CRT 是間接反應(yīng)視網(wǎng)膜下積液的重要指標(biāo)，可以反映視網(wǎng)膜下積液的吸收情況［17］。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。分析原因?yàn)槔字閱慰箍梢钥焖侔l(fā)揮藥效，減輕黃斑水腫，而脈沖激光采用短促、非連續(xù)、重復(fù)性的脈沖激光選擇性作用于病變組織，起效相對(duì)較慢。但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，二者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療效果。既往研究顯示［17］，雷珠單抗聯(lián)合微脈沖激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者，可以降低復(fù)發(fā)率，減少眼內(nèi)注射雷珠單抗的次數(shù)。以上研究與本研究結(jié)果共同說(shuō)明雷珠單抗聯(lián)合脈沖激光治療慢性CSC合并PCV 的療效確切。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合脈沖激光治療慢性CSC 合并PCV 的臨床效果顯著，可以有效改善患者視力、降低CRT 厚度、減少眼底滲出，且不易復(fù)發(fā)，安全可靠。本研究結(jié)果為臨床治療慢性CSC 合并PCV 提供了治療新方向，具有一定臨床推廣價(jià)值，但本研究隨訪時(shí)間僅有6 個(gè)月，因此聯(lián)合治療的長(zhǎng)期療效還需要進(jìn)一步研究來(lái)觀察。