王太偉，許誠(chéng)成，王美堂，劉濤

急性呼吸窘迫綜合征（aute respiratory distress syndrome，ARDS）病因多樣，起病急驟，預(yù)后極差，臨床死亡率高達(dá)70%以上，其特征表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、呼吸窘迫等，X 線呈現(xiàn)雙肺彌漫性肺泡浸潤(rùn)，是目前急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)和呼吸醫(yī)學(xué)面臨的重大挑戰(zhàn)之一［1］。ARDS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，彌漫性肺泡損傷是其主要病理特征，現(xiàn)有研究表明血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷在ARDS 的發(fā)生及發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。此外，細(xì)胞因子和其他促炎復(fù)合物形成的復(fù)雜炎癥因子網(wǎng)絡(luò)可誘發(fā)并加劇ARDS 的炎癥反應(yīng)［2］。C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是人體在炎癥性刺激后肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性相蛋白，健康人體中血清CRP＜5 mg/L，而在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，CRP 水平會(huì)顯著升高［3］。ARDS是各種原因引起的肺實(shí)質(zhì)廣泛損傷后的急性缺氧性呼吸衰竭，因此CRP 和ARDS 嚴(yán)重程度可能存在相關(guān)性。作為臨床最容易獲取的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，血常規(guī)檢查能提供很多的病情預(yù)后信息，其中血小板（platelet，PLT）在應(yīng)對(duì)各種激活物質(zhì)刺激時(shí)會(huì)發(fā)生一系列如變形、粘附、聚集和釋放等反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)PLT 的破壞和消耗，許多重癥如嚴(yán)重感染、膿毒癥、多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等發(fā)生時(shí)，會(huì)出現(xiàn)PLT 水平明顯下降。ARDS 患者的血液循環(huán)及肺循環(huán)中存在大量炎性介質(zhì)［4］，可引起PLT 水平變化，因此PLT和ARDS 嚴(yán)重程度也可能存在潛在的相關(guān)性。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏關(guān)于CRP/PLT 與ARDS 相關(guān)性分析的研究，本研究主要探討ARDS 嚴(yán)重程度與CRP及PLT 水平的相關(guān)性，對(duì)于臨床治療此類疾病提供一定的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室2016 年3 月至2019 年12 月收治的ARDS 患者180 例，其中男性112 例，女性68 例，年齡（64.81 ± 7.98）歲，體重（75.31 ± 9.28）kg。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS 2012 年柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，住院時(shí)間≥3 d。所有患者入組前均需簽署臨床研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液系統(tǒng)疾病，如各種原因所致貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征；輸血史；慢性肝、腎功能不全。

1.3 方法使用海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索并收集急診監(jiān)護(hù)室2016 年3 月至2019 年12 月收治的180 例ARDS 患者的臨床資料，包括一般情況如性別、年齡、致病因素；ARDS 確診日（即診斷ARDS 24 h 內(nèi)）及轉(zhuǎn)歸日（包含死亡、自動(dòng)出院、治愈出院、轉(zhuǎn)至普通病房幾種情況）2 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的以下指標(biāo)：白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、PLT、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、CRP、血鈉、血鉀、血氯、肌酐（creatinine，Cr）、PH。根據(jù)患者確診日OI（OI=動(dòng)脈血氧分壓/吸入 氧 濃 度）分 為 輕 度 組53 例（26.6 kPa＜OI＜33.9 kPa）、中度組72例（13.3 kPa＜OI＜26.6 kPa）、重度組55 例（OI＜13.3 kPa）。所有患者均根據(jù)氧合狀態(tài)選擇有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持治療或高流量吸氧治療，合并感染者根據(jù)細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)或臨床經(jīng)驗(yàn)積極抗感染治療，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)，應(yīng)用β 受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管，加強(qiáng)液體管理，結(jié)合心、肝、腎等多器官功能及全身炎癥反應(yīng)，必要時(shí)行持續(xù)血液透析等治療措施。

1.4 檢測(cè)方法抽取患者肘靜脈血，利用全自動(dòng)血液分析儀（特康血球分析儀TEK8520）檢測(cè)WBC、HGB、PLT 水平，利用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)BS-280）檢測(cè)血鈉、血鉀、血氯、Cr 水平，利用菲恩生物的人CRP Elisa 試劑盒測(cè)定CRP 水平，相關(guān)操作根據(jù)試劑盒操作說明進(jìn)行。PH、PaO2等動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)統(tǒng)一抽取右側(cè)股動(dòng)脈血，利用羅氏（Cobas b 123）動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用Shapiro-Wilk 法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較用方差分析方法。相關(guān)性分析使用Pearson 分析法進(jìn)行。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共納入180 名患者，其中男性112 例，女性68 例；年齡（64.81 ± 7.98）歲；致病因素：多發(fā)傷者42 例，急性重癥胰腺炎者45 例，急性化膿性膽管炎者24 例，感染所致膿毒癥者48 例，腦出血10 例，急性藥物中毒者6 例，急性心肌梗死5 例。

2.2 輕、中、重度ARDS患者組間相關(guān)參數(shù)比較 3 組間在確診日及轉(zhuǎn)歸日WBC、HGB、血鈉、血鉀、血氯、Cr、PH 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組間確診日及轉(zhuǎn)歸日PLT、OI、CRP 兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕度組、中度組和重度組ARDS 患者相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 輕度組、中度組和重度組ARDS 患者相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

注：P1 為ARDS 中度組與輕度組比較；P2 為ARDS 重度組與輕度組比較；P3 為ARDS 重度組與中度組比較。ARDS 為急性呼吸窘迫綜合征，WBC 為白細(xì)胞，HGB 為血紅蛋白，PLT 為血小板，OI 為氧合指數(shù)，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，Cr 為肌酐

項(xiàng)目年齡（歲）體重（kg）WBC（×109/L）確診日轉(zhuǎn)歸日HGB（g/L）確診日轉(zhuǎn)歸日PLT（×109/L）確診日轉(zhuǎn)歸日OI（kPa）確診日轉(zhuǎn)歸日CRP（mg/L）確診日轉(zhuǎn)歸日血鈉（mmol/L）確診日轉(zhuǎn)歸日血鉀（mmol/L）確診日轉(zhuǎn)歸日血氯（mmol/L）確診日轉(zhuǎn)歸日Cr（μmol/L）確診日轉(zhuǎn)歸日PH確診日轉(zhuǎn)歸日輕度組（n=53）64.42 ± 7.58 75.31 ± 9.28中度組（n=72）65.34 ± 5.42 74.23 ± 6.15重度組（n=55）63.65 ± 8.57 76.15 ± 8.28 P1 值0.121 0.204 P2 值0.082 0.164 P3 值0.223 0.324 19.12 ± 10.89 20.42 ± 9.82 13.69 ± 9.92 17.23 ± 12.42 18.02 ± 10.24 24.92 ± 19.21 0.224 0.061 0.074 0.183 0.153 0.093 125.0 ± 23.6 75.2 ± 16.2 122.0 ± 21.6 73.5 ± 14.9 123.0 ± 15.6 74.6 ± 16.6 0.135 0.114 0.164 0.282 0.258 0.063 207.45 ± 72.84 205.23 ± 61.24 136.23 ± 61.98 142.42 ± 60.82 92.23 ± 61.88 107.37 ± 74.81 0.001 0.021 0.043 0.002 0.023 0.003 8.81 ± 4.12 9.33 ± 5.24 20.22 ± 5.87 18.36 ± 3.27 29.46 ± 2.28 24.21 ± 4.46 0.001 0.031 0.003 0.015 0.001 0.033 85.14 ± 62.82 34.28 ± 10.23 105.23 ± 57.25 48.53 ± 25.31 147.12 ± 60.98 58.21 ± 21.35 0.001 0.043 0.001 0.023 0.001 0.001 135.23 ± 15.2 136.26 ± 15.2 136.00 ± 15.62 135.23 ± 16.21 135.98 ± 16.13 137.21 ± 15.64 0.235 0.064 0.364 0.461 0.242 0.150 4.32 ± 1.21 4.02 ± 1.37 3.31 ± 2.06 4.37 ± 1.29 4.22 ± 1.26 3.97 ± 1.66 0.142 0.222 0.323 0.136 0.062 0.124 98.0 ± 15.8 102.1 ± 14.3 96.3 ± 14.9 99.2 ± 13.9 101.4 ± 14.8 97.1 ± 14.3 0.331 0.432 0.092 0.643 0.136 0.292 98.20 ± 46.30 99.50 ± 47.90 134.30 ± 52.60 98.54 ± 44.70 249.70 ± 49.40 88.82 ± 56.20 0.302 0.228 0.258 0.364 0.223 0.065 0.335 0.125 7.37 ± 0.08 7.39 ± 0.10 7.24 ± 0.11 7.31 ± 0.12 7.13 ± 0.09 7.33 ± 0.11 0.093 0.185 0.162 0.342

2.3 CRP與ARDS 嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析可知，CRP 與ARDS 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，PLT 與ARDS 嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CRP、PLT 與ARDS 嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

3 討論

ARDS 是多種病因引起的一種常見的影響內(nèi)外科患者預(yù)后的急性臨床綜合征，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前治療效果不盡理想，根據(jù)現(xiàn)有關(guān)于ARDS的研究報(bào)告顯示其病死率為40%～60%［6］。早發(fā)現(xiàn)和早識(shí)別可能發(fā)展成ARDS 的高?；颊撸⑦M(jìn)行早期干預(yù)和治療是改善ARDS 預(yù)后的重要途徑。研究發(fā)現(xiàn)許多臨床生物學(xué)標(biāo)志物與ARDS 有關(guān)，國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)關(guān)于ARDS 患者血漿生物標(biāo)志物的研究，結(jié)果顯示這些生物標(biāo)志物對(duì)ARDS 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，主要包括炎癥標(biāo)志物降鈣素原（procalcitonin，PCT）、肺泡上皮細(xì)胞標(biāo)志物可溶性糖基化終產(chǎn)物（soluble forms of advanced glycation end products，sRAGE）、內(nèi)皮細(xì)胞促血管生成素-2（Ang-2）等［7］。有研究表明，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血漿白細(xì)胞介素（IL）-1β 和IL-6水平等對(duì)預(yù)測(cè)ARDS 高?；颊甙l(fā)展為ARDS 也有一定價(jià)值［6-9］。雖然國(guó)內(nèi)外許多研究已對(duì)相關(guān)指標(biāo)在ARDS 發(fā)生發(fā)展中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探討，如內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1（ESM-1）、血管外肺水指數(shù)、血漿micro-RNA、外顯子單核苷酸多態(tài)性、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6 等，但由于這些指標(biāo)檢測(cè)復(fù)雜或費(fèi)用昂貴，且檢測(cè)周期較長(zhǎng)，在臨床上并不常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)。本研究旨在探討一些臨床常用檢測(cè)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)ARDS 嚴(yán)重程度的價(jià)值，為臨床診斷及治療提供較常見的參考指標(biāo)，從而達(dá)到ARDS 早期診斷、早期治療、改善預(yù)后的目的，CPR 及PLT 正好符合以上條件。

CRP 是機(jī)體在組織損傷或嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是一種血漿蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為1.15 ku，分子代謝周期的半衰期為5～7 h，可經(jīng)傳統(tǒng)和旁路途徑活化補(bǔ)體，對(duì)抗體免疫功能發(fā)動(dòng)有重要意義，有類調(diào)理素作用，發(fā)揮非特異性抗炎作用。相關(guān)研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體內(nèi)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的變化可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能抑制，CRP 能通過抑制肺部過度的炎癥反應(yīng)而減輕急性肺損傷［10］，CRP 水平的變化可在一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的高低。第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心的研究也證明了嚴(yán)重創(chuàng)傷早期血清CRP 水平與創(chuàng)傷性ARDS 發(fā)生存在一定的相關(guān)性；急性期CRP水平對(duì)預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性ARDS 發(fā)生具有一定的臨床參考價(jià)值，就創(chuàng)傷后前3 d 的CRP 平均水平而言，臨界值為155 mg/L 時(shí)，對(duì)創(chuàng)傷性ARDS 預(yù)測(cè)的敏感度為83.8%，特異度為79.1%；臨界值為170 mg/L 時(shí)，敏感度為75.6%，特異度為89.4%［11］。也有研究表明，將患者分為存活組和死亡組，2 組CRP 水平在確診ARDS 時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在治療后第7～10 天時(shí)，2 組CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。與本研究結(jié)果不同的原因可能是由于分組標(biāo)準(zhǔn)及樣本量大小有關(guān)。本研究表明，在確診日及轉(zhuǎn)歸日，ARDS 患者的CRP 水平在中度組與輕度組、重度組與輕度組、重度組與中度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)ARDS 嚴(yán)重程度與CRP 呈正相關(guān)。所以，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CRP 水平的變化對(duì)判斷患者ARDS 的嚴(yán)重程度具有重要臨床意義。

PLT 是哺乳動(dòng)物特有的無核血細(xì)胞，相關(guān)研究表明，PLT 是止血過程中的主要效應(yīng)細(xì)胞，是多方面的炎癥細(xì)胞，同時(shí)其兼具先天免疫和獲得性免疫功能，是免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分。在各種血管炎癥性疾病中，活化的PLT 具有關(guān)鍵的“血栓炎癥性”活性，這些多能血細(xì)胞與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成、急性肺損傷等人類血管性疾病有直接關(guān)系［13-16］。在ARDS 時(shí)，活化的PLT 沉積在受損的肺微血管系統(tǒng)內(nèi)，有助于引發(fā)和加劇肺泡損傷；PLT 數(shù)量和功能的改變會(huì)影響ARDS 的自然病史［17-19］。ARDS 發(fā)病早期，PLT 在肺內(nèi)滯留、聚集，并釋放一系列介質(zhì)，引起血管收縮。由于肺毛細(xì)血管膜的損傷，其通透性增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和滲透性肺水腫，間接引起急性肺損傷。PLT、WBC 和內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用在ARDS 的發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要［16］。研究表明，各種損傷因子持續(xù)攻擊機(jī)體時(shí)，骨髓增生功能耗竭，釋放入血的PLT 減少，同時(shí)PLT 消耗不斷增加，數(shù)量極度下降，同時(shí)機(jī)體中的大量微血栓形成，導(dǎo)致肺泡堵塞，呼吸功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而促進(jìn)ARDS發(fā)生和發(fā)展，隨著PLT 數(shù)目降低到極低水平，患者會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的表現(xiàn)［19］。本研究顯示，在確診日及轉(zhuǎn)歸日中度組與輕度組、重度組與輕度組、重度組與中度組的PLT 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且ARDS 嚴(yán)重程度與PLT 水平呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，ARDS 的發(fā)生過程十分復(fù)雜，CRP 及PLT 水平是判斷ARDS 嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外大量的研究?jī)H針對(duì)單一指標(biāo)，未結(jié)合多個(gè)指標(biāo)來分析其對(duì)ARDS 嚴(yán)重程度的影響。本研究重點(diǎn)分析臨床常見指標(biāo)與ARDS 嚴(yán)重程度的相關(guān)性，結(jié)果表明CRP 及PLT 對(duì)于ARDS 嚴(yán)重程度具有重要的臨床意義，高水平的CRP 和低水平的PLT 提示ARDS 患者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，結(jié)合CRP 及PLT 這2 個(gè)常用指標(biāo)，可更準(zhǔn)確地評(píng)估ARDS 嚴(yán)重程度，更早地干預(yù)以改善預(yù)后，并且其檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、快捷，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究的病例數(shù)相對(duì)較少，今后還需要通過多中心、大樣本的隊(duì)列研究來證實(shí)其結(jié)果，同時(shí)深入研究更多的指標(biāo)與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并研究和分析多個(gè)臨床指標(biāo)和生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用是否要比某一單獨(dú)的標(biāo)志物更有價(jià)值，提高對(duì)ARDS 嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。