沈璐，葉小峰，王晶，潘丹燁

結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤為直徑10 mm 以上，非垂直侵犯而是延腸壁側(cè)向生長的一類結(jié)直腸新生物，是結(jié)腸鏡檢查中常見的腫瘤性病變之一［1-2］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的常用治療手段之一，可對直徑大于2 cm 的結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病灶進行整塊切除，但操作難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后的恢復［3-4］。大小、形態(tài)、部位和可及性（size，morphology，size，access，SMSA）評分為一種操作簡單的，易于應用的臨床評分系統(tǒng)，據(jù)相關(guān)研究報道［5］，SMSA 評分可預測無蒂結(jié)直腸息肉完整切除的復雜性、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險等。目前SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預測價值尚鮮見報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年11 月至2022 年2 月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的170 例行ESD 治療的結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者為研究對象，其中男96 例、女74 例，年齡29～85 歲［（63.29 ± 11.35）歲］，體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.21～25.83（22.18 ± 3.21）。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意［2022-LL-003（LW）］。

納入標準：（1）符合結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診斷標準［6］；（2）均擬行ESD 術(shù)后治療，且符合ESD 術(shù)后適應癥；（3）所有患者均由同一位高年資醫(yī)生完成手術(shù)；（4）患者對本研究知情同意。排除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器嚴重病變或障礙；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 SMSA 評分方法［7］術(shù)前1 d 對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者進行SMSA 評分，主要對腫瘤大小、形態(tài)、部位及可及性4 個方面進行評估，最高分為16 分。分數(shù)越高表示腫瘤越復雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高。

1.2.2 ESD 術(shù)后方法 術(shù)前均常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查+NBI 及放大內(nèi)鏡檢查。術(shù)前禁飲、禁食8 h?；颊呷∽髠?cè)臥位，丙泊酚靜脈麻醉，采用單人結(jié)腸鏡方式循腔進鏡，進鏡至病灶處，靛胭脂染色確定病灶范圍，于病灶邊緣5 mm 處以氬氣刀標記切除范圍，采用一次性黏膜切開刀的針刀模式治標記點外側(cè)緣行預切開，切開黏膜層暴露下層，將病灶周圍黏膜層切開并完整剝離病灶。術(shù)后禁食24 h，常規(guī)止血、補液支持，1 d 后進食流質(zhì)，術(shù)后密切觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥判斷 術(shù)后7 d，統(tǒng)計結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥主要包括出血、腸穿孔及術(shù)后切除綜合征（發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征）［8］，并依據(jù)是否發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.2.4 資料收集 收集影響結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床資料，如性別、年齡、BMI、是否合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂癥、冠心?。⑽鼰熓?、飲酒史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiolo，ASA）分級、病理類型、內(nèi)鏡分型等臨床資料；統(tǒng)計術(shù)后時間、術(shù)中失血量（稱重法測定）。術(shù)前1 d 采集空腹靜脈血3 ml，采用全自動分析儀（型號：EOSbravo plus，長春志成醫(yī)用設(shè)備有限責任公司）測定白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血清白蛋白、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以xˉ± s 表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討影響結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。Medcal 軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under curve，AUC）評價SMSA評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預測價值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后7 d，170 例結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥共30 例，其中出血10 例、腸穿孔6 例、術(shù)后切除綜合征14 例，ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%。

2.2 發(fā)生組和未發(fā)生組患者的臨床資料對比分析

發(fā)生組和未發(fā)生組患者性別、BMI、合并糖尿病占比、合并冠心病占比、吸煙史、飲酒史、ASA 分級、病理類型、內(nèi)鏡分型、WBC、血清白蛋白、CEA、CRP、術(shù)中失血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。發(fā)生組合并高血壓占比、合并高血脂癥占比、年齡、術(shù)后時間及SMSA 評分均高于未發(fā)生組（P＜0.05）。見表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組患者臨床資料對比［例（%）］

2.3 結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的多因素分析

以合并高血壓（是=1，否=0）、合并高血脂癥（是=1，否=0）、年齡、術(shù)后時間、SMSA 評分（連續(xù)變量）為自變量，結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者是否發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥為因變量，發(fā)生=1，未發(fā)生=0，進行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，合并高血壓、合并高血脂癥及SMSA 評分均為影響結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素（OR=5.238、1.398、9.796，P＜0.05）。見表2。

2.4 SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預測價值

ROC 分析顯示，SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預測的最佳截斷點為12 分，靈敏度、特異度分別為83.33%，82.86%，AUC 為0.859，95%CI為0.806～0.952。見圖1。

圖1 SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預測的ROC 曲線

3 討論

結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一類形態(tài)特殊的大腸淺表性腫瘤，其與結(jié)腸癌的關(guān)系密切，易發(fā)生惡變，需及時采取有效措施進行治療［9-10］。在臨床中多采用ESD 術(shù)后進行，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后效果較好等優(yōu)點，但由于其術(shù)后耗時較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響了治療效果及患者術(shù)后的恢復［11-13］。通過SMSA 評分探究結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預測價值，對臨床防控該類患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

本研究中，結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15%，本研究結(jié)果與既往陳偉琴、李學良［14］研究結(jié)果相接近，提示ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，需引起患者及臨床醫(yī)護人員的重視。本研究結(jié)果表明，發(fā)生組合并高血壓占比、合并高血脂癥占比、年齡、術(shù)后時間及SMSA 評分均高于未發(fā)生組，并經(jīng)Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，合并高血壓、合并高血脂癥及SMSA 評分均為影響結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素，提示臨床中需逐一控制以上因素對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者的影響，以降低ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。合并高血壓患者由于血管硬化、血液彈性降低等因素的影響，可能會導致ESD 術(shù)后斷端的血管收縮力下降，在高血壓血流沖擊的作用下，增加了術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險［15］。合并高血脂癥患者由于術(shù)后傷口中的成纖維細胞合成膠原的功能降低，可能會影響傷口的愈合，增加了ESD 術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險［16-17］。SMSA 評分可反映腫瘤切除術(shù)的復雜性、困難程度，對息肉分級進行評估［18］，并依據(jù)內(nèi)鏡對腫瘤情況進行評分。ROC 曲線分析顯示，SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預測的最佳截斷點為12 分，靈敏度、特異度分 別 為83.33%，82.86%，AUC 為0.859，提 示SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預測價值較高，可作為臨床評估該類患者ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要參考指標。分析SMSA 評分可對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者發(fā)生ESD術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進行預測的可能原因是其能夠較為全面地對腫瘤情況進行評估，近而對ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進行預測。

綜上所述，SMSA 評分對結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預測價值較高，可作為術(shù)前評估該類患者ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要參考指標。建議在臨床中對行ESD 術(shù)后治療的結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者給予評估SMSA 評分，若SMSA 評分過高，需及時進行防控，以降低結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究存在的不足之處在于所納入的病例樣本數(shù)量較少，在后續(xù)的研究中還需擴大樣本容量，進行深入研究。