張葉環(huán)，林娟，左菊萍，何艷

鼻咽癌是以鼻塞、鼻涕帶血、聽力下降及耳悶堵塞等為主要臨床表現(xiàn)的鼻咽腔上頂部側(cè)壁的惡性腫瘤［1］。經(jīng)不完全調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)鼻咽癌每年新增病例數(shù)高達10 萬多，其中我國占所有發(fā)病率的75%以上［2］。一旦患鼻咽癌，癌細胞轉(zhuǎn)移后累及全身，嚴重威脅我國人群的健康。臨床首選放射性治療為主，患者生存率為65%～75%［3］。但由于照射野區(qū)涉及咀嚼肌群、顳下頜關(guān)節(jié)、口咽組織等，導(dǎo)致局部肌肉關(guān)節(jié)纖維化，繼而出現(xiàn)張口困難、顳頜關(guān)節(jié)及頸部功能障礙等放射性反應(yīng)。嚴重者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，影響進食，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，早期的口腔運動訓(xùn)練可避免咀嚼肌萎縮，有助于提升口腔肌肉的彈性［4］。本研究就系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對鼻咽癌放療患者張口困難的改善作用進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019 年7 月至2021 年6 月在淮安市第一人民醫(yī)院接受放療的82 例鼻咽癌患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各41 例。2 組患者一般資料見表1。納入標準：（1）符合中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會制定的《中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）》相關(guān)診斷標準［5］；（2）經(jīng)過影像學(xué)、實驗室、細胞學(xué)、病理組織學(xué)確診為鼻咽癌；（3）首次接受放射治療；（4）年齡≥18 歲；（5）具備一定的溝通能力；（6）患者及其家屬對本次研究知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：（1）合并其他器官嚴重病變；（2）合并其他部位惡性腫瘤或復(fù)發(fā)性鼻咽癌；（3）認知功能、聽視力功能障礙；（4）處于急性發(fā)作期無法接受放療；（5）鼻咽腫瘤未侵入顳頜關(guān)節(jié)區(qū)及顳窩。

表1 對照組和觀察組鼻咽癌患者一般資料比較［例（%），每組n=41］

1.2 方法對照組實施常規(guī)護理。（1）健康宣教：向患者講解放療相關(guān)知識及放療后張口困難原因，同時發(fā)放相關(guān)知識教育資料；（2）功能鍛煉：指導(dǎo)患者做咀嚼口香糖、微笑等動作預(yù)防咀嚼肌肌肉萎縮練習(xí)，同時鍛煉頸部肌肉促進局部血液循環(huán)；（3）口腔護理：保持口腔部清潔，預(yù)防感染。

研究組在對照組基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，由專業(yè)的護理人員向患者示范訓(xùn)練。（1）開口與閉口訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者大幅度張口，持續(xù)5 s 后閉合，200 次/d，分為4～5 組完成；②上下牙齒有節(jié)奏地進行咬合、叩擊或咬牙練習(xí)，舌尖舔牙周2～3 圈，3～5 min/次，3 次/d；（2）顳頜關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)與控制平移運動：①全身放松，指導(dǎo)患者張嘴念“emma”，同時下巴略收，嘴部輕張，舌尖放置在上顎，進行腹部呼吸，維持30 s；②舌尖上頂上顎，食指（手指1）抵住面部顳頜關(guān)節(jié)處，另一只食指（手指2）頂住下巴處，在手指2 指引下，嘴部張開，下巴下方向喉嚨處靠攏，持續(xù)3～5 s 后緩慢閉合嘴部，5 次/組，5 組/d；（3）舌肌運動：微微張開口，舌部在口腔內(nèi)彈出，以發(fā)出“噠噠”聲為準，20 次/組，5 組/d；（4）頸部牽拉運動：指導(dǎo)患者頭部前屈、后仰及360°旋轉(zhuǎn)運動，注意運動時需速度緩慢，高血壓及頸椎病患者慎做，15～20 min/次，2 次/d；（5）局部按摩：動作輕柔按摩，以手指指腹按摩顳頜關(guān)節(jié)、頸部肌肉處，5～10 min/次，2 次/d；（6）下頜運動：指導(dǎo)患者下頜前伸，確定患者達到前伸最大距離，30～60 s/次，6 次/d；（7）鼓腮運動：指導(dǎo)患者口舌緊閉，鼓氣至腮部鼓氣最大，手心輕輕按摩兩側(cè)腮部和顳頜關(guān)節(jié)，20 次/組，3～5 組/d；（8）將上述訓(xùn)練方法制作成直觀、生動的音頻文件，患者可根據(jù)音頻實施練習(xí)，直至能夠獨立完成全套練習(xí)，在出院后持續(xù)練習(xí)3 個月，由責(zé)任護士持續(xù)監(jiān)督。

1.3 觀察指標（1）張口受限程度：干預(yù)后，由護士測量門齒間距。張口受限程度參照組織遲發(fā)性放療反應(yīng)判斷系統(tǒng)定義標準，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級：進食干食存在困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級：軟食進食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級：無法自主進食，需鼻飼，門齒距＜0.5cm［6］。（2）顳下頜關(guān)節(jié)移動度：采用口腔全景X線攝片機拍攝干預(yù)前、后的顳下頜關(guān)節(jié)張口、閉口位，測量下頜骨髁頂點（活動點）至外耳門前緣垂直切線之間的距離。顳下頜關(guān)節(jié)移動度（mm）=張口位時測量的距離（mm）-閉口位時測量距離（mm）［7-8］。（3）生命質(zhì)量：采用中文版頭癌癥患者生命質(zhì)量通用量表（FACT-G）評價，量表包括生理狀況7 個條目、社會/家庭狀況7 個條目，功能狀況7 個條目、情感狀況6 個條目共4 個維度27 個條目組成，應(yīng)用Likert 5 級評分法評分，維度總分分別為28、28、28、24 分，總分108 分，分數(shù)越高，患者生活質(zhì)量越高。量表Cronbach’α 系數(shù)為0.914［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，組間或組內(nèi)比較分別采用獨立t檢驗和配對t檢驗。計數(shù)資料以頻率和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。2 組等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組患者張口受限程度比較干預(yù)前，對照組和觀察組患者張口受限程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組張口受限程度低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前后張口受限程度比較［例（%），每組n=41］

2.2 對照組和觀察組患者顳下頜關(guān)節(jié)移動度比較干預(yù)前，對照組和觀察組患者顳下頜關(guān)節(jié)移動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2 組顳下頜關(guān)節(jié)移動度高于干預(yù)前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前后顳下頜關(guān)節(jié)移動度比較（mm，± s，每組n=41）

表3 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前后顳下頜關(guān)節(jié)移動度比較（mm，± s，每組n=41）

組別對照組觀察組t 值P 值左側(cè)右側(cè)干預(yù)前11.32 ± 5.16 11.59 ± 5.17 0.237 0.814干預(yù)后13.63 ± 5.27 16.21 ± 5.31 2.208 0.030 t 值2.005 3.992 P 值0.048＜0.001干預(yù)前11.45 ± 5.11 11.41 ± 5.04 0.036 0.972干預(yù)后14.23 ± 5.47 16.82 ± 5.56 2.126 0.037 t 值2.378 4.616 P 值0.020＜0.001

2.3 對照組和觀察組患者FACT-G比較 干預(yù)前，對照組和觀察組患者FACT-G 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2 組FACT-G 評分高于干預(yù)前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前后FACT-G 評分比較（分，± s，每組n=41）

表4 對照組和觀察組鼻咽癌患者系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前后FACT-G 評分比較（分，± s，每組n=41）

注：與同組干預(yù)前比較aP＜0.05；FACT-G 為中文版頭癌癥患者生命質(zhì)量通用量表

組別對照組觀察組t 值P 值生理狀況干預(yù)前14.56 ± 3.21 14.57 ± 3.41 0.014 0.989干預(yù)后16.02 ± 3.24a 17.74 ± 3.34a 2.367 0.020社會/家庭狀況干預(yù)前16.23 ± 3.82 16.47 ± 3.85 0.283 0.778干預(yù)后18.19 ± 3.95a 19.99 ± 3.94a 2.066 0.042功能狀況干預(yù)前17.26 ± 3.54 17.21 ± 3.67 0.063 0.950干預(yù)后19.21 ± 3.72a 20.89 ± 3.69a 2.053 0.043情感狀況干預(yù)前11.36 ± 3.41 11.47 ± 3.47 0.145 0.855干預(yù)后13.22 ± 3.52a 14.85 ± 3.52a 2.097 0.039

3 討論

張口困難是鼻咽癌根治性放療的主要并發(fā)癥，是由于在放療中咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)受射線的影響，發(fā)生纖維化及退行性改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)硬化、肌肉萎縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，繼而引發(fā)張口困難［10］。輕癥表現(xiàn)為張口時顳頜關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)緊，嚴重時門齒間距日漸縮小，甚至出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，導(dǎo)致進食困難甚至營養(yǎng)不良，使機體免疫力下降，出現(xiàn)放療中斷或放療進程延遲，嚴重影響鼻咽癌患者的生存質(zhì)量［11］。因此尋找有效地康復(fù)訓(xùn)練方式對預(yù)防放療后出現(xiàn)并發(fā)癥具有積極作用。

系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者病情及臨床經(jīng)驗進行設(shè)計，其主要訓(xùn)練內(nèi)容包含開口與閉口訓(xùn)練、顳頜關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)與控制平移運動、舌肌運動、頭頸部按摩以及頸部牽拉運動等訓(xùn)練內(nèi)容，可從不同角度、不同部位等進行鍛煉，同時將鍛煉內(nèi)容制作成短視頻，患者在出院后可居家訓(xùn)練，避免傳統(tǒng)訓(xùn)練方式的枯燥感，有效地提高患者鍛煉依從性，有助于提高康復(fù)效果。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組張口受限程度低于對照組，顳下頜關(guān)節(jié)移動度高于對照組。這與Marshall 等［12］研究結(jié)果相似。由此說明，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有助于改善鼻咽癌放療后張口受限程度，提高顳頜關(guān)節(jié)移動度。舌肌運動可提高舌部肌肉肌張力，同時上下牙齒有節(jié)奏地進行咬合練習(xí)有助于預(yù)防肌肉萎縮，鍛煉顳頜關(guān)節(jié)，提高咀嚼肌肌力，避免關(guān)節(jié)硬化，提高面部肌肉力量，預(yù)防張口困難。頸部牽拉運動可避免頸部軟組織出現(xiàn)纖維化，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)損傷，從而改善患者張口受限程度。

近幾年來，鼻咽癌患者經(jīng)過放療后有34.5%以上患者出現(xiàn)放射性治療并發(fā)癥，其中張口困難是其最嚴重的并發(fā)癥之一［13］。這對疾病預(yù)后及患者生理、心理狀態(tài)均產(chǎn)生嚴重的影響，降低患者的生活質(zhì)量。而系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練不僅降低張口困難的嚴重程度，減輕患者痛苦，避免進食困難而導(dǎo)致的營養(yǎng)不足，有效地提高放療效果和生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2 組FACT-G 評分高于干預(yù)前，觀察組高于對照組。這與夏露等［14］研究結(jié)果一致。由此說明，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有助于改善鼻咽癌化療患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對鼻咽癌放療后張口困難患者實施系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有助于緩解張口受限程度，提高顳下頜關(guān)節(jié)移動度，改善生活質(zhì)量。