李偉，嚴(yán)耀東，解淼

2021 年第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)人口老齡化程度進(jìn)一步加深，高齡老人的比例也進(jìn)一步增高［1］。下肢骨折是老年骨折人群中容易出現(xiàn)的骨折類型，其中股骨頸骨折是老年人群下肢骨折最為常見(jiàn)的骨折類型之一［2］。超高齡患者機(jī)體功能下降，骨關(guān)節(jié)也呈現(xiàn)退行性改變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。安全麻醉是超高齡患者手術(shù)治療的有效保證［3-4］。硬膜外阻滯是下肢骨關(guān)節(jié)常用的麻醉方式，通常在硬膜外腔進(jìn)行麻醉藥物注射。而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是在硬膜內(nèi)麻醉。該麻醉方式較傳統(tǒng)麻醉操作具有一定難度，但麻醉效果確切和麻醉時(shí)間起效快［5］。本研究探究蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯在超高齡患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019 年4 月至2021 年12 月阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院收治的85 例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式不同將其分為觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=40）。觀察組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的硬膜外阻滯。觀察組男28 例，女17 例，年齡90～107 歲［（95.64 ±1.35）歲］，病程5～7 d［（5.26 ± 0.37）d］，病理分型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型12 例。對(duì)照組男26 例，女14 例，年齡90～99 歲［（94.65 ±1.48）歲］，病程5～7 d［（5.33 ± 0.34）d］，病理分型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》［6］第4 版關(guān)于股骨頸或轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者及家屬知情同意。（3）年齡≥90 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺區(qū)域的皮膚有感染者。（2）合并有嚴(yán)重的心肝腎臟器損傷及5P［持續(xù)性疼痛（pain），患肢蒼白（pallor）、無(wú)脈（pulselessness）、感覺(jué)異常（paresthesia）和運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis）］征現(xiàn)象者。（3）有凝血功能障礙者。（4）伴有休克癥狀者。（5）有嚴(yán)重脊柱畸形者。（6）合并有精神類疾病者。（7）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（8）多次穿刺或穿刺失敗改為全麻者。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法囑患者手術(shù)前8 h 禁止飲食，6 h 禁止飲水，入手術(shù)室后開放外周靜脈，視情況調(diào)節(jié)液體輸入，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖（electrocardiogram，ECG）和血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。對(duì)照組患者采用硬膜外阻滯，取健側(cè)臥位，充分暴露脊柱，從腰2～3 椎體間隙向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔內(nèi)長(zhǎng)度3～4 cm，確定導(dǎo)管通暢，回抽無(wú)腦脊液或血液后固定，以2%濃度的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，上海朝暉藥業(yè)有限公司）3 ml 作為試驗(yàn)量。取仰臥位后分次注入0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，廣東嘉博制藥有限公司）5 ml 與0.9% 氯化鈉注射液5 ml 的混合液體，利用針刺法測(cè)定麻醉平面，控制其在胸8 椎體左右。

觀察組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取健側(cè)臥位，充分暴露脊柱，從正中入路，從腰2～3 或3～4椎體間隙穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察是否有腦脊液緩慢流出，待成功流出后再緩慢注入0.75%的布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，上海朝暉藥業(yè)有限公司）0.6～1 ml 與腦脊液0.6～1 ml 的混合液體，操作完畢將患者還原成仰臥位。

2 組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案一致，均采用羅哌卡因150 mg+舒芬太尼50 μg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）+0.9%的氯化鈉注射液至100 ml，以2 ml/h 的速率泵注，鎖時(shí)15 min。

1.3 觀察指標(biāo)（1）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood presure，DBP）、心率（heart rate，HR）水平。觀察2 組患者麻醉前（T0）、給藥后15 min（T1）、給藥后30 min（T2）時(shí)SBP、DBP、HR 水平變化情況。（2）運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間。觀察2 組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察2 組患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、惡心、肺部感染、頭暈頭痛、下肢靜脈血栓等情況。（4）麻醉效果。麻醉效果分為以下4 個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者的麻醉完善，肌肉松弛良好、無(wú)痛且安靜，為手術(shù)提供了較好的條件，且患者手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)及心肺相關(guān)功能維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。Ⅱ級(jí)：患者的麻醉欠完善，并出現(xiàn)了輕度的疼痛，肌肉松弛情況欠佳，出現(xiàn)了一定程度的內(nèi)臟牽引疼痛，需用鎮(zhèn)靜劑，且血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)了一定程度的波動(dòng)。Ⅲ級(jí)：患者的麻醉并不完善，肌肉松弛情況較差或出現(xiàn)了明顯的疼痛，手術(shù)期間躁動(dòng)呻吟，用藥后情況有所改善，但并未達(dá)到理想狀態(tài)，完成手術(shù)比較勉強(qiáng)。Ⅳ級(jí)：患者需要其他的麻醉方法，才可以完成手術(shù)。麻醉有效率=［（I+II）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。（5）視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［7］評(píng)估患者主觀疼痛程度。VAS 總分10 分。0 表示無(wú)痛；3 分以下有輕微的疼痛，能夠忍受。4～6 分，疼痛影響到夜間的睡眠，但能夠忍受。7～10 分，疼痛十分強(qiáng)烈，且無(wú)法忍受。分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。以±s表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者DBP、SBP、HR水平比較 2 組患者T0時(shí)DBP、SBP、HR 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2時(shí)觀察組患者SBP、HR、DBP 波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者T0、T1、T2時(shí)DBP、SBP、HR 水平比較（± s）

注：DBP 為舒張壓，SBP 為收縮壓，HR 為心率，T0 為麻醉前，T1 為給藥后15 min，T2 為給藥后30 min

組別例數(shù)DBP（mmHg）T0 101.36 ± 11.27 102.03 ± 11.05 0.276＞0.05 SBP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T1 T2 T1 T2觀察組對(duì)照組t 值P 值74.69 ± 5.27 80.48 ± 4.82 5.262＜0.05 45 40 82.04 ± 7.15 85.36 ± 8.01 2.019＜0.05 81.64 ± 6.24 86.26 ± 6.85 3.253＜0.05 T0 148.63 ± 11.28 149.74 ± 11.36 0.451＞0.05 116.36 ± 10.15 120.18 ± 12.48 1.554＜0.05 108.64 ± 10.28 115.79 ± 11.36 3.046＜0.05 T0 80.24 ± 8.74 79.89 ± 8.82 0.183＞0.05 83.24 ± 6.49 87.72 ± 6.85 3.094＜0.05

2.2 觀察組和對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間比較觀察組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組（P＞0.05）。對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者麻醉起效、維持時(shí)間比較（min，± s）

表2 觀察組和對(duì)照組患者麻醉起效、維持時(shí)間比較（min，± s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)45 40運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間8.24 ± 1.08 9.64 ± 1.26 5.515＜0.05維持時(shí)間327.68 ± 18.83 362.03 ± 21.39 7.874＜0.05感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間7.36 ± 1.52 9.36 ± 1.38 6.321＜0.05維持時(shí)間396.36 ± 24.36 436.36 ± 28.93 6.918＜0.05

2.3 觀察組和對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（4.44%）低于對(duì)照組（12.50%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.818，P=0.177）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者不良反應(yīng)比較［例（%）］

2.4 觀察組和對(duì)照組患者麻醉效果比較觀察組患者麻醉有效率為97.77%，高于對(duì)照組的85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.069，P=0.007）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者麻醉效果比較［例（%）］

2.5 觀察組和對(duì)照組患者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分比較2 組患者治療前VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1 d 后觀察組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 觀察組和對(duì)照組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，± s）

表5 觀察組和對(duì)照組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，± s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值治療1 d 后2.01 ± 0.32 2.87 ± 0.44 10.383＜0.05例數(shù)45 40治療前7.54 ± 1.22 7.52 ± 1.25 0.0745＞0.05

3 討論

超高齡患者，由于機(jī)體退化，下肢骨折十分常見(jiàn)。其中，股骨頸骨折是超高齡患者發(fā)生率最高的一類骨折［8］。髖部手術(shù)的圍手術(shù)期麻醉管理方式存在著巨大的差異，圍手術(shù)期患者并發(fā)癥和死亡率仍高居不下，選擇安全有效的麻醉方式很有必要。

超高齡患者血管壁較為薄弱且血管彈性差，劇烈的血流波動(dòng)會(huì)造成腦出血［9-10］。使用麻醉手段能有效降低患者交感神經(jīng)的興奮性，在T1、T2時(shí)觀察組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，對(duì)HR、DBP、SBP 的控制水平優(yōu)于對(duì)照組的硬膜外阻滯，避免給患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境帶來(lái)不穩(wěn)定，維持血流動(dòng)力學(xué)水平。術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果的維持時(shí)間能改善患者的生活質(zhì)量，VAS 是主觀評(píng)價(jià)麻醉鎮(zhèn)痛的有效指標(biāo)，術(shù)后1 d，觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，表明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果優(yōu)于硬膜外阻滯。麻醉的起效時(shí)間與維持時(shí)間是評(píng)價(jià)麻醉效果的又一指標(biāo)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉為硬膜內(nèi)麻醉，硬膜內(nèi)麻醉對(duì)麻醉起效時(shí)間有著顯著的影響，本研究結(jié)果表明，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效時(shí)間快于硬膜外麻醉，維持時(shí)間短于硬膜外麻醉，且有效率更高，可安全有效地應(yīng)用于超高年齡患者中，這一結(jié)論與顧麗莉和葉雷［11］的研究結(jié)論一致。術(shù)后患者下地鍛煉尤為重要，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，超高齡患者選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉能有效穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)水平，減輕其手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)，緩解其術(shù)后疼痛，且能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。