梁才全，查旭東，王天宇，劉環(huán)海

耳鳴是一種沒有外界聲音或電刺激時被感知到的聲音。近年來，各國對軍事作業(yè)人員疾病譜進行分析發(fā)現(xiàn)，聽力損失、耳鳴的發(fā)病率普遍較高，因軍事作業(yè)噪聲強度大、接觸時間長，尤其是海軍艦艇部隊暴露時間可達100%［1］。在防護不當?shù)那闆r下，這些噪聲將對參與作業(yè)人員的身心健康造成嚴重影響。2012 年美軍統(tǒng)計退伍人員中發(fā)生最普遍的服役相關性疾病發(fā)現(xiàn)，耳鳴和聽力損失分別占當年退役人數(shù)的9.7% 和5.8%。2002-2005 年瑞典武裝部隊839 名新兵中，33 名（3.9%）因聽力問題被迫中止訓練［2-3］。耳鳴不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)焦慮、抑郁、沮喪和失眠等問題。針對耳鳴的干預措施包括配戴助聽器、藥物治療、認知行為治療（cognitive behavioural therapy，CBT）、重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）和 聲 治 療 等［4］。聲 掩 蔽 療 法（sound masking therapy）是聲治療的一種，主要是通過以白噪聲為主的聲音治療，使患者對耳鳴相對適應，從而減輕耳鳴癥狀。通過縮小耳鳴聲和環(huán)境聲之間的對比，鼓勵患者接受耳鳴習服，減輕耳鳴引起的緊張和不安，或提供能轉移患者對耳鳴注意力的有趣聲音。目前，聲掩蔽療法已廣泛應用于耳鳴治療。本研究通過回顧性分析艦艇官兵耳鳴患者的聽力學特征及聲掩蔽的療效，探討可能影響聲掩蔽療效的相關因素，改善艦艇官兵耳鳴。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年3 月至2021 年3 月以耳鳴為主訴就診于海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院的男性艦艇官兵患者的臨床資料。納入標準：（1）主觀性耳鳴，伴或不伴感音神經(jīng)性聽力下降；（2）持續(xù)時間超過2 周。排除標準：（1）伴有傳導性聽力損失；（2）耳部手術史；（3）頭部外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（4）由于血管畸形或其他原因導致的客觀性耳鳴；（5）耳毒性藥物使用史。本研究共納入107名患者，年齡（40.0 ± 9.9）歲。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)聽力學檢測 在標準隔音室進行，測試頻率分別為250 Hz、500 Hz、1.0 kHz、2.0 kHz、4.0 kHz 和8.0 kHz，在500 Hz、1.0 kHz、2.0 kHz 和4.0 kHz 頻率的平均值為言語頻率平均聽閾。根據(jù)言語頻率平均聽閾降低的程度分為：輕度（26～40 dB）、中度（41～55 dB）、中重度（56～70 dB）、重度（71～90 dB）和極重度（≥91 dB）。根據(jù)聽力圖損失累及的頻率和程度，分為高頻下降型、低頻下降型、平坦型（包含正常）和全聾型（含極重度聾）［5］。1.2.2 耳鳴特異性評估［6］采用立式耳聾耳鳴綜合診療設備（江蘇貝泰福醫(yī)療科技有限公司）對患者耳鳴的心理聲學特性進行檢測。（1）耳鳴音調(diào)匹配（tinnitus pitch matching，PM）：首先使用125 Hz～8.0 kHz 之間的9 個頻率的純音匹配耳鳴的音調(diào)，響度為閾上10 dB，當患者感覺接受的頻率與耳鳴頻率相同或相近，即為耳鳴的主調(diào)。如果無法匹配到相近的純音，則給予窄帶噪聲。（2）耳鳴響度匹配（tinnitus loudness matching，LM）：在測得耳鳴的頻率后，在該頻率將音量設置為閾上10 dB，然后以1 dB 上下調(diào)試音量，直至患者感覺測試聲與耳鳴響度匹配，所測得的聲音強度即為耳鳴響度。

1.2.3 聲掩蔽療法［7-8］根據(jù)受試者耳鳴特點，制定相應的復合音，使治療聲通過耳機剛好掩蓋耳鳴聲為最佳音量。每天3 次，持續(xù)15 min，連續(xù)治療2 周后進行問卷評估及耳鳴特異性評估。

1.2.4 問卷評估 （1）耳鳴致殘評估量表（tinnitus handicap inventory，THI）：包括25 條項目，選項為否（0 分）、有時（2 分）和是（4 分），最后得分累積，總體得分范圍為0～100 分。0～16 分為1 級（正常），18～36 分為2 級（輕度），38～56 分為3 級（中度），58～100 分為4 級（重度）。聲掩蔽療法有效性定義為干預后THI 總分下降至16 分以內(nèi)或者下降值≥7 分［9-10］。（2）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：用于測量焦慮狀態(tài)輕重程度以及在治療過程中變化情況的心理量表。SAS 包括20 個條目，每個條目采用4 級評分評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，“1”為沒有或很少，“2”為小部分時間，“3”為相當多的時間，“4”為絕大部分或全部時間。在受試者評定結束后，將20 個項目的得分相加，再乘以1.25 后取整即為標準分。標準分越高，癥狀越嚴重。（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［11］：用于對受試者最近1 個月的睡眠質(zhì)量進行評估。量表由9 道題組成，包括19 個自評 和5 個他評條目，其中18 個自評條目參與計分，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用百分比表示。聲掩蔽療法干預前后進行配對樣本t檢驗，兩獨立樣本t檢驗（連續(xù)變量）、Wilcoxon 秩和檢驗（用于非正態(tài)分布的連續(xù)變量）和卡方檢驗用于比較有效組和無效組的相關因素差異是否顯著，Logistics 回歸用于進行模擬分析與耳鳴患者療效相關的因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聲掩蔽治療前后各項指標比較

與治療前比較，患者接受聲掩蔽治療后THI 評分、SAS 評分和平均聽閾均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PSQI 評分治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 107 名艦艇官兵耳鳴患者聲掩蔽治療前后各項指標比較（± s）

表1 107 名艦艇官兵耳鳴患者聲掩蔽治療前后各項指標比較（± s）

注：THI 為耳鳴殘疾評估量表，PSQI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，SAS 為焦慮自評量表

P 值＜0.001 0.077＜0.001＜0.001項目THI 評分（分）PSQI 評分（分）SAS 評分（分）平均聽閾（dB）治療前40.74 ± 15.55 5.91 ± 3.58 45.45 ± 4.22 32.14 ± 18.04治療后31.06 ± 12.83 5.60 ± 3.24 42.93 ± 6.19 26.67 ± 18.74 t 值13.59 1.78 5.01 7.32

2.2 影響聲掩蔽療法效果的單因素分析

根據(jù)聲掩蔽療法的治療效果將患者分為有效組（n=83）和無效組（n=24）。如表2 所示，對聲掩蔽療法治療效果相關的因素進行單因素分析后，以P＜0.05 為檢驗標準，分析并篩選出與臨床療效相關的因素，包括年齡、治療前THI 評分、聽力圖類型和平均聽閾。治療后THI 評分、耳鳴頻率、發(fā)病側別、耳鳴類型和病程等因素與聲掩蔽治療效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 影響聲掩蔽方法臨床療效的單因素分析

2.3 影響聲掩蔽療法效果的多因素分析

為了進一步分析聲掩蔽療法有效性的相關因素，將單因素分析中的影響因素作為自變量，聲掩蔽療法的療效作為因變量納入Logistic 回歸模型中。將有效組與無效組之間差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、治療前THI 評分和聽力圖類型）納入Logistic 回歸分析中。由于平均聽閾與聽力圖類型2 個變量存在相關性，因此平均聽閾未被納入模型中。聽力圖分為低頻、高頻、平坦和全聾4 個組，因此設置亞變量后進行分析（各組均與聽力圖平坦型組進行比較），分析結果見表3。年齡因素與療效呈負相關（OR=0.879，P=0.001），治療前THI 評分與聲掩蔽療效呈正相關（OR=1.060，P=0.005）。

表3 影響聲掩蔽療法療效的相關因素Logistic 回歸分析

患者的聽力圖類型也是影響聲掩蔽療法療效的獨立因素。相較于平坦型，低頻下降型組（P=0.013）和全聾型組（P=0.010）治療有效的可能性更低，高頻下降型組與平坦型組相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.385）。

3 討論

噪聲是軍事作業(yè)環(huán)境中的重要危害因素之一，尤其對艦艇官兵，其噪聲暴露時間甚至可達到100%。長期噪聲暴露可對人體健康造成多種危害，其中耳鳴和聽力下降是最直接的影響。慢性耳鳴還會導致焦慮、抑郁或睡眠障礙，影響作業(yè)人員的注意力，直接或間接影響工作效率［12］。耳鳴聲治療已在全世界廣泛展開，包括聲掩蔽療法、耳鳴習服療法等，然而目前聲治療對于緩解耳鳴的效果存在爭議，多種因素可以影響聲掩蔽療法的療效。本研究對長期工作于艦艇環(huán)境且患有耳鳴的官兵進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡和治療前的THI 評分與聲掩蔽治療效果呈負相關，而聽力圖平坦型較低頻下降型和全聾型可能獲得更好的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)年輕的患者更可能在聲掩蔽療法中獲得更好的療效。Vedel 等［13］研究發(fā)現(xiàn)年輕患者比年長患者更容易取得治療效果。此外，Seydel等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與老年耳鳴患者相比，由于年輕受試者的工作或生活壓力水平更高，受到耳鳴的影響更嚴重。因此，年輕受試者的耳鳴癥狀通過聲掩蔽干預后可能獲得更多的益處。另一方面，隨著年齡的增長，循環(huán)系統(tǒng)的異常和血液黏度的增加，會導致耳蝸毛細血管血流量的減少，從而導致氧的輸送障礙，這可能會損害Corti 器，導致耳蝸中的感覺受體細胞和神經(jīng)元的損傷和死亡，耳蝸毛細胞通過自發(fā)活動來代償受損的感受器細胞，參與耳鳴的發(fā)生［15-17］。另一個解釋可能是部分年長患者認為耳鳴屬于衰老現(xiàn)象，未引起重視，因而就診延遲。

耳鳴不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)焦慮、抑郁、沮喪和失眠等問題。Aazh 和Moore［18］研究表明，失眠與耳鳴煩惱、抑郁和焦慮以及耳鳴障礙顯著相關。Hébert 等［19］和Cr?nlein 等［20］也報道耳鳴患者的失眠和抑郁癥狀之間存在聯(lián)系。在本研究中，聲掩蔽療法干預2 周后，患者的SAS 評分顯著降低，而PSQI 評分無明顯改善。本研究結果與先前耳鳴與失眠之間關系的差異可能與以下原因相關。Hébert 等［19］的研究對象主要為老年人，平均年齡為68 歲，而本研究對象平均年齡為40.0 歲。失眠在老年人中非常普遍，耳鳴可能不會顯著增加與年齡相關的睡眠障礙。THI 量表是目前臨床最常用的量表，能夠很好地反映個體耳鳴的嚴重程度。本研究結果顯示，治療前THI 的評分越高，聲掩蔽療法的療效越好，這些結果與Theodoroff 等［21］的研究結果相一致，耳鳴再訓練療法（tinnitus retraining therapy，TRT）對干預前THI 評分更高的患者更有效。這些結果表明，聲掩蔽療法可能是緩解耳鳴的有效方法，尤其是對耳鳴嚴重的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者的聽力圖類型主要為高頻下降型（57.0%）和平坦型（34.6%），聽力圖平坦型的患者更容易獲得積極的治療效果。Chang 等［9］研究表明，在改善心理障礙和生活質(zhì)量等方面，與聽力圖上升或下降的患者相比，聽力圖平坦的患者從助聽器中獲益更多。Kim 等［22］對平均聽閾相似但聽力結構不同的耳鳴患者進行分析，發(fā)現(xiàn)平坦型組瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）正常率顯著高于高頻下降組，此外高頻下降型患者在3、4 和6 kHz 時應答率顯著低于聽力圖平坦的耳鳴患者；在腦干誘發(fā)電位（ABR）上，高頻下降組的I、Ⅲ和Ⅴ波潛伏期顯著延長。因此，這些方面的差異可能是聽力圖平坦的耳鳴患者治療效果較好的潛在因素。

目前，國際公認的聽力保護方案包含五大要素：噪聲的測量與評價、工程學降噪措施、定期聽力檢測、佩戴個人聽力保護裝置和藥物治療［23］。各國艦艇都采取了相關的工程學降噪措施，包括采用超低噪聲主機、輔助機械和傳動機械，采用氣幕降噪系統(tǒng)，采用消聲瓦或涂敷吸音降噪圖層等，但這些都不足以防止有害噪聲暴露，軍事噪聲防護的重點在個人聽力保護裝置和藥物治療2 個方面。正確佩戴護耳器可以有效降低噪聲對聽力系統(tǒng)的損傷，進一步提升軍事噪聲防護設備的降噪性能，同時提高通信能力及舒適度是減輕噪聲影響的重要工作；通過生物學技術篩選出特異的易感基因，通過評估和崗位調(diào)配，使噪聲性耳聾耳鳴易感者盡可能避免從事該類工作。需加強艦艇官兵對環(huán)境噪聲影響的認識，使他們形成主動防護意識，養(yǎng)成良好的防護習慣。

綜上所述，年齡、治療前THI 和聽力圖類型可以用來預測聲掩蔽療法的治療效果，耳鳴類型、耳鳴頻率、病程長短、發(fā)病耳等與治療結果無關。然而，由于本研究的局限性，干預時間僅為2 周，需要進一步觀察長期聲掩蔽治療后患者耳鳴的改善情況。另一方面，對艦艇噪聲所引發(fā)的耳鳴問題需要引起重視，并在深入研究的基礎上制定出相應的損傷評判標準，使臨床診斷更加精準、規(guī)范。