宓超瑞 李 鑫 羅 聰 羅 偉 龔家驥 戴茹萍 李 輝

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科,湖南省長(zhǎng)沙市 410011

1 病例資料

患者女,55歲,身高158cm,體重57kg。半月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣促,活動(dòng)后明顯,休息時(shí)改善,偶有咳嗽,曾咯少量痰血1次,后逐漸感到氣促加重,稍微活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT提示氣管上段12mm×10mm的寬基底的占位性病變,患者為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院行動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧),顯示PCO251mmHg(1mmHg=0.133kPa),HCO3-28.2mmol/L,PO290mmHg,鼻導(dǎo)管吸氧1L/min時(shí)SpO2:96%,呼吸基本平順,口唇無(wú)發(fā)紺。患者需行纖維支氣管軟鏡檢查及活檢進(jìn)一步明確診斷,必要時(shí)使用硬質(zhì)氣管鏡治療。經(jīng)麻醉評(píng)估后,初步建議在局麻下接受檢查,但患者表現(xiàn)出明顯緊張、焦慮情緒。因此,筆者與呼吸內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行了討論,考慮到患者可能難以配合接下來(lái)的檢查和治療,而且沒(méi)有困難氣道的外觀特征,吸氧時(shí)SpO2尚可,決定實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜,以減少檢查中的體動(dòng)和咳嗽。在開始前,筆者準(zhǔn)備了氣管導(dǎo)管、喉鏡、拮抗藥(氟馬西尼)、高頻噴射呼吸機(jī),告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)后簽署無(wú)痛支氣管鏡檢查同意書。

麻醉過(guò)程是在患者利多卡因霧化吸入10min后,靜脈推注小劑量瑞馬唑侖(3mg),隨后以15mg/h速度泵入維持。置入表面涂抹利多卡因乳膏的鼻咽通氣道供氧(5L/min),將采樣管連接呼末二氧化碳檢測(cè)儀。2min后呼喊患者名字并輕拍患者肩部,患者可睜眼,但反應(yīng)較遲鈍,檢查隨即開始,此時(shí)患者生命體征平穩(wěn)(見表1)。經(jīng)鼻插入纖支鏡后于聲門上方噴灑2%利多卡因5ml,患者即出現(xiàn)嗆咳,暫停操作,囑患者放松并深呼吸。待利多卡因局麻起效后,纖支鏡在聲門下方4cm處的管腔內(nèi)見到新生物,纖支鏡(直徑4.9mm)試探從邊緣擠入,可至腫瘤下方,見隆突及左右主支氣管開口無(wú)異常,再次于腫瘤下方向氣管內(nèi)注射利多卡因5ml,患者再次嗆咳,隨即退出至腫瘤上方。此時(shí)見新生物邊緣出現(xiàn)因擠壓通過(guò)而形成的褶皺,證明質(zhì)地松軟。鏡下細(xì)針試探穿刺腫物后少許出血,隨后予以表面活檢,未發(fā)生氣道內(nèi)大出血。抽吸表面的出血時(shí),新生物碎裂,遂分次抽吸取出,此時(shí)管腔明顯通暢約50%,患者通氣功能得到改善,但由于新生物基底較寬,創(chuàng)面滲血,需要使用APC電凝,為減少患者嗆咳,追加瑞馬唑侖4mg,并調(diào)節(jié)瑞馬唑侖泵速為50mg/h,舒芬太尼5μg,瑞芬太尼以0.1μg/(kg·min)速度泵入,約2min后呼喊與輕拍患者無(wú)應(yīng)答,擠壓斜方肌無(wú)體動(dòng),患者轉(zhuǎn)入深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),術(shù)中根據(jù)血壓和患者嗆咳、體動(dòng)情況調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵速在0.025～0.1μg/(kg/min)而瑞馬唑侖維持在30～50mg/h,降低氧流量至2L/min后施行電凝,患者在術(shù)中嗆咳較少,且程度較輕,術(shù)畢予以氟馬西尼0.5mg拮抗后30s內(nèi)清醒,MOAA/S 評(píng)分5分,并送至恢復(fù)室觀察,用藥總量為瑞芬太尼0.13mg,舒芬太尼5μg,瑞馬唑侖27.5mg,術(shù)后在恢復(fù)室詢問(wèn)患者無(wú)特殊不適,并且全程無(wú)操作回憶。觀察了30min后由醫(yī)生陪同離開。次日到病房進(jìn)行術(shù)后訪視,患者生命體征平穩(wěn),通氣明顯改善,并且對(duì)檢查全過(guò)程沒(méi)有記憶。

表1 術(shù)中生命體征記錄

2 討論

2.1 氣管腫瘤的臨床特點(diǎn) 氣管腫瘤發(fā)生率低,而且絕大部分為惡性[4],常伴隨非特異性癥狀,如呼吸困難、咳嗽等。對(duì)這類患者實(shí)施支氣管鏡檢查是必要的,這有助于明確病灶位置和大小,活檢的病理結(jié)果還能判斷腫瘤性質(zhì)[5],但是對(duì)氣管腫瘤進(jìn)行活檢時(shí)需要格外謹(jǐn)慎,因?yàn)檫@一過(guò)程引起的水腫和出血可能會(huì)導(dǎo)致完全性氣道阻塞[6]。氣管腫瘤手術(shù)中的氣道管理策略應(yīng)該取決于腫瘤的特點(diǎn)、氣道阻塞的程度以及手術(shù)入路。傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)外科進(jìn)行氣道重建術(shù),而支氣管鏡下治療能夠一定程度上改善患者的通氣功能,如熱消融、機(jī)械切除(硬性內(nèi)鏡)、氣道擴(kuò)張(支架置入或硬性內(nèi)鏡擴(kuò)張)[7],為氣管重建手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī),或作為姑息療法用于緩解無(wú)法切除的腫瘤。根據(jù)本例患者的癥狀和胸部CT檢查可以明確氣管內(nèi)占位性病變,實(shí)施纖維支氣管鏡檢查將有助于進(jìn)一步診治,但是對(duì)這類患者實(shí)施鎮(zhèn)靜是有風(fēng)險(xiǎn)的,一般不建議使用,但僅依靠局部麻醉可能會(huì)增加患者的痛苦和治療的難度。

2.2 鎮(zhèn)靜深度的選擇 鎮(zhèn)靜被定義為意識(shí)水平變化的連續(xù)統(tǒng)一體,包括輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜(清醒鎮(zhèn)靜)、深度麻醉和全身麻醉[8],其中中度鎮(zhèn)靜是支氣管鏡檢查中常用的鎮(zhèn)靜方法,被認(rèn)為是一種藥物引起的意識(shí)抑制,即患者在維持氣道通暢、自主通氣和心血管功能的同時(shí),有目的地對(duì)語(yǔ)言指令作出反應(yīng)。深度鎮(zhèn)靜可能損害獨(dú)立維持通氣功能或氣道通暢的能力[9],但對(duì)于某些支氣管鏡檢查中刺激較大的操作可能是合適的,患者能更好地配合[10]。不僅如此,有研究表明,患者的生命體征在深度鎮(zhèn)靜下也保持穩(wěn)定[1]。本例患者的鎮(zhèn)靜深度被限定在中深度水平,即保障了內(nèi)鏡醫(yī)師的操作不受干擾,又減少了嗆咳、體動(dòng)等因素對(duì)患者帶來(lái)?yè)p害的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 本例麻醉處理特點(diǎn) 對(duì)于支氣管鏡診療,常見的麻醉方法包括局部麻醉、局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及全身麻醉。局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以基本滿足目前常見的支氣管鏡診療操作,例如超聲支氣管鏡檢查(EBUS)、氣管支架置入術(shù)等,只有刺激非常強(qiáng)烈的操作才需要考慮使用全身麻醉,例如硬質(zhì)支氣管鏡下鏟切擴(kuò)張、支氣管熱成形術(shù)等。在本病例中,由于目前氣道狹窄的具體程度不明確,實(shí)施全麻下硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)或氣管插管具有很高的風(fēng)險(xiǎn),可能出現(xiàn)無(wú)法通氣或插管失敗,如果因?yàn)椴僮鲗?dǎo)致腫瘤出血而使氣道完全阻塞將會(huì)是致命的,所以筆者在和內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)商后決定先使用軟鏡觀察腫瘤的情況,建議在局麻下進(jìn)行,但是患者不能配合并且非?？謶?因此筆者詳細(xì)告知了患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后實(shí)施清醒鎮(zhèn)靜以增加患者的配合程度。由于瑞馬唑侖呼吸抑制發(fā)生率較低而且具有順行性遺忘作用,是支氣管鏡檢查的理想鎮(zhèn)靜藥物,同時(shí)還使用了瑞芬太尼和舒芬太尼來(lái)減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。在接受檢查期間,未觀察到SpO2顯著下降,呼末二氧化碳也沒(méi)有明顯上升,而且呼吸頻率始終大于8次/min,意味患者并未出現(xiàn)呼吸抑制。盡管筆者減少了瑞馬唑侖的初始給藥劑量,但患者仍然達(dá)到了中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),對(duì)整個(gè)過(guò)程并沒(méi)有記憶,說(shuō)明即使瑞馬唑侖在小于推薦劑量下也可以產(chǎn)生順行性遺忘作用。當(dāng)氣道獲得50%的通暢程度后,患者無(wú)法通氣的威脅得到了解除,筆者增加了瑞馬唑侖的劑量,并聯(lián)合瑞芬太尼和舒芬太尼使得患者達(dá)到了深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在此狀態(tài)下,實(shí)施刺激強(qiáng)度更大的氬氣刀治療,患者能夠耐受,未發(fā)生不良事件。

整個(gè)過(guò)程使用不同鎮(zhèn)靜深度避開了通氣失敗的風(fēng)險(xiǎn),又保證了麻醉效果。此外,筆者認(rèn)為通過(guò)改變?nèi)瘃R唑侖的給藥劑量來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度是可行的。這是一個(gè)成功的支氣管鏡診療麻醉案例,得益于麻醉醫(yī)師對(duì)患者病情的正確判斷以及與呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師的配合,與一般的無(wú)痛支氣管鏡診療相比,本例患者接受麻醉鎮(zhèn)靜所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更大,但筆者對(duì)于鎮(zhèn)靜深度大把控和藥物使用選擇了最優(yōu)的方案。值得注意的是,準(zhǔn)備氣管插管工具、拮抗劑等是極其重要的,對(duì)于任何潛在的氣道風(fēng)險(xiǎn),必須做好充足的準(zhǔn)備并制定應(yīng)急方案。然而,目前對(duì)于使用瑞馬唑侖把控鎮(zhèn)靜深度的劑量是經(jīng)驗(yàn)性的,未來(lái)還需要進(jìn)一步研究來(lái)探索維持不同鎮(zhèn)靜深度的所需要的準(zhǔn)確劑量。

綜上所述,在氣管腫瘤患者的纖支鏡檢查中使用瑞馬唑侖實(shí)施鎮(zhèn)靜是安全的,對(duì)通氣功能影響較小,并且可以通過(guò)調(diào)節(jié)劑量、泵注速度,來(lái)精確把控鎮(zhèn)靜深度。