王 霞 鄺秋群 沈慶亮

廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院正骨一科 510150

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是臨床常見退行性關(guān)節(jié)疾病,由繼發(fā)性骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨變性引發(fā),發(fā)病人群多見于老年人。常見臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,且隨著病情的延長(zhǎng),部分患者出現(xiàn)骨端變形,關(guān)節(jié)畸形,不僅導(dǎo)致勞動(dòng)力下降,而且加重患者焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)穿刺注射玻璃酸鈉是應(yīng)用最多的方法,增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液流變狀態(tài)的同時(shí),增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑度,從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。但其療效持續(xù)時(shí)間短,需反復(fù)注射。臭氧則能抑制前列腺素產(chǎn)生,止痛和抗炎效果顯著,無(wú)激素使用后的不良反應(yīng),改善KOA癥狀,且安全性高。此外,中醫(yī)在KOA治療中的優(yōu)勢(shì)日益彰顯,中醫(yī)灸法切中KOA病機(jī),通過艾火刺激,疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、散寒行氣[2]。游灸罐療法即為一種集艾灸、刮痧、藥療、推拿四種中醫(yī)療法于一體的創(chuàng)新療法。本文旨在探究游灸罐聯(lián)合關(guān)節(jié)穿刺加臭氧灌注治療的效果雙KOA的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年3月—2022年3月收治的96例雙側(cè)KOA患者為觀察對(duì)象,并按照奇偶數(shù)法分為對(duì)照組和研究組,各48例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)(近1個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀;站立或負(fù)重X線片顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨和/或囊性變;晨僵時(shí)間≤30min;年齡≥50歲;活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或摩擦感。滿足第1項(xiàng)及其余2項(xiàng),即可診斷為KOA)和中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“骨痹”診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病部位雙膝者;入組前未接受相關(guān)治療;Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下者;知情本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并類風(fēng)濕性或感染性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等可引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、積液的疾病者;合并惡性腫瘤疾病者;合并血液系統(tǒng)疾病者;重要臟器功能不全者;凝血功能障礙者;依從性較差者;妊娠或哺乳期婦女;合并精神疾病者。對(duì)照組男21例,女27例;平均年齡(49.63±3.27)歲;平均病程(6.30±1.16)年;Kellgren-Lawrence分級(jí):Ⅰ級(jí)20例,Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)9例。研究組男20例,女28例;平均年齡(50.13±3.16)歲;平均病程(6.19±1.20)年;Kellgren-Lawrence分級(jí):Ⅰ級(jí)23例,Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予關(guān)節(jié)穿刺+臭氧灌注治療。患者取仰臥位,對(duì)膝關(guān)節(jié)皮膚常規(guī)消毒后,取髕骨上緣和外緣交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)予以局部麻醉。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺,觀察有無(wú)積液,若存在積液則先抽取關(guān)節(jié)積液,后用注射器循環(huán)推注15ml (38μg/ml)臭氧,1次/周。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合游灸罐治療?；颊呷∈孢m體位,充分暴露施灸走罐部位,涂抹田七跌打風(fēng)濕霜,定位并按壓血海穴、梁丘穴、內(nèi)膝眼、犢鼻穴、神闕穴。點(diǎn)燃艾灸杯中的艾炷,將艾灸杯停留在上述穴位上,進(jìn)行定點(diǎn)懸灸,緩慢移動(dòng)艾灸杯,利用氣流刺激穴位,每個(gè)穴位懸灸時(shí)間1～2min。利用溫?zé)岬谋谶M(jìn)行游走刮痧或推罐,此過程中需有一定按壓力度,用杯身在治療部位上下左右依次推按,完成上述治療后,告知患者注意施灸走罐部位的保暖。每周進(jìn)行3次游灸罐治療。兩組患者上述治療均進(jìn)行2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證候積分[5]:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等中醫(yī)證候,根據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度嚴(yán)重程度分別計(jì)分0分、1分、2分、3分。(2)膝關(guān)節(jié)功能:采用美國(guó)紐約特重外科醫(yī)院評(píng)分(HSS)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià),該評(píng)分量表包括疼痛(30分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、活動(dòng)度(18分)、功能(22分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)共6個(gè)方面的內(nèi)容,總評(píng)分100分,評(píng)分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)疼痛程度:應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度,該評(píng)分法評(píng)分范圍0～10分,評(píng)分越高越疼痛。(4)炎癥因子水平:分別于治療前后清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下,采集上肢靜脈血各5ml置于抗凝管中,轉(zhuǎn)速2 500r/min,離心時(shí)間15min條件下離心處理后,取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)和白介素-6(IL-6)水平。(5)臨床療效:參照文獻(xiàn)[5],根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀改善情況,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度,中醫(yī)證候積分減少比例和X線檢查結(jié)果,將患者臨床療效分為治愈、顯效、有效和無(wú)效4個(gè)等級(jí)。治愈:癥狀完全消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,中醫(yī)證候積分減少≥95%,X線顯示正常。顯效:癥狀消失,關(guān)節(jié)功能顯著改善,70%≤中醫(yī)證候積分減少<95%,X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效:癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,30%≤中醫(yī)證候積分減少<70%,X線顯示好轉(zhuǎn)。無(wú)效:癥狀及關(guān)節(jié)功能無(wú)改善,中醫(yī)證候積分減少<30%,X線無(wú)變化。總有效率=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(6)復(fù)發(fā):隨訪3個(gè)月,HSS評(píng)分和VAS評(píng)分與治療結(jié)束后評(píng)分差值,超治療前后評(píng)分差值的50%即為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分 治療后,兩組晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛評(píng)分均下降,且研究組低于對(duì)照組,比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 炎性因子 治療后,兩組CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平下降,研究組低于對(duì)照組,比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較

2.3 膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度 治療后,兩組HSS評(píng)分升高,研究組高于對(duì)照組;兩組VAS評(píng)分均下降,且研究組低于對(duì)照組,比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度比較分)

2.4 臨床療效 研究組臨床總有效率(95.83%)明顯高于對(duì)照組(83.33%),比較差異顯著(χ2=4.017,P=0.045<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)情況 隨訪3個(gè)月,對(duì)照組40例有效治療患者中,復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率5%(2/40);研究組46例有效治療患者中無(wú)復(fù)發(fā)病例,兩組復(fù)發(fā)情況比較差異不明顯(P>0.05)。

3 討論

KOA是一種病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的慢性骨關(guān)節(jié)疾病,長(zhǎng)期負(fù)重、慢性勞損與疾病的發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)性。關(guān)節(jié)穿刺注射是KOA常規(guī)治療,玻璃酸鈉是一種酸性黏多糖,是關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要組成成分,注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)可促進(jìn)關(guān)節(jié)液黏彈性和潤(rùn)滑功能的恢復(fù),改善軟骨代謝,抑制滑液組織炎癥反應(yīng),緩解疼痛[6]。但對(duì)于KOA的長(zhǎng)期治療效果不理想,特別是關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液患者易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑,具有鎮(zhèn)痛、抗炎,促進(jìn)免疫抑制因子的作用[7]。臭氧灌注作為新興的疼痛治療措施,被廣泛應(yīng)用在多種疼痛疾病的臨床治療中。通過向膝骨關(guān)節(jié)灌注臭氧,KOA患者前列腺素生成被抑制,炎癥反應(yīng)減輕;刺激抑制性神經(jīng)元釋放腦啡肽,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果;促進(jìn)軟骨細(xì)胞分化增殖,維持軟骨結(jié)構(gòu)和功能完整性,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)中根據(jù)KOA患者臨床表現(xiàn)將其歸于“骨痹”“痹癥”范疇,寒氣傷腎入骨,骨重不舉,酸削疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、變形,形成骨痹。病機(jī)在于機(jī)體筋脈、關(guān)節(jié)等處停滯了風(fēng)寒濕,經(jīng)脈閉阻,氣血不通,關(guān)節(jié)缺失濡養(yǎng),疼痛且腫脹。因此,中醫(yī)治療主張活血止痛、祛瘀通痹[8]。游灸罐療法即為一種集艾灸、刮痧、藥療、推拿四種中醫(yī)療法于一體的創(chuàng)新療法。本文中采用游灸罐聯(lián)合關(guān)節(jié)穿刺加臭氧灌注治療的雙KOA患者療效較高,中醫(yī)證候改善顯著,治療后的HSS評(píng)分升高,VAS評(píng)分下降,即膝關(guān)節(jié)功能改善,疼痛和中醫(yī)證候緩解。且隨訪3個(gè)月后,患者無(wú)復(fù)發(fā)。分析原因:一方面,臭氧具有消炎止痛功效,配合穿刺,根據(jù)穿刺針的走向和位置,穿刺成功率高,減少穿刺創(chuàng)傷、疼痛;另一方面,游灸罐療法中,游灸神闕穴可調(diào)節(jié)患者免疫功能,艾灸能激活內(nèi)源性阿片肽物質(zhì),促進(jìn)疼痛癥狀的緩解。

多項(xiàng)研究顯示[9-10],KOA癥狀的發(fā)生發(fā)展及嚴(yán)重程度與氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。IL-β、IL-6、TNF-α、CRP等是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo),體內(nèi)炎性發(fā)作時(shí),上述指標(biāo)水平升高,可作為KOA病情嚴(yán)重程度的重要評(píng)估指標(biāo)。發(fā)生炎性疾病、感染或組織損傷時(shí),CRP水平上升,疾病控制或治愈后,CRP水平降低。IL-1β能獨(dú)立或者其他介質(zhì)一同誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),促進(jìn)軟骨分解,發(fā)揮致炎作用。TNF-α可降解關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì),削弱軟骨功能,加速關(guān)節(jié)軟骨破壞。IL-6與關(guān)節(jié)受損程度呈正相關(guān)。本文中,研究組患者CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平下降,即聯(lián)合游灸罐治療,雙KOA患者的炎癥反應(yīng)減輕。針對(duì)性選取關(guān)節(jié)穿刺位,配合臭氧灌注,可刺激機(jī)體發(fā)生生物效應(yīng),能快速中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物,抑制前列腺素,減輕炎癥反應(yīng)。游灸罐療法中,艾灸可拮抗相關(guān)炎性因子的表達(dá),促進(jìn)局部血液循環(huán),緩解滑膜炎癥,有助于膝關(guān)節(jié)軟骨組織細(xì)胞修復(fù)。游灸血海穴等可加速關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán),促進(jìn)損傷組織新陳代謝和修復(fù)。研究組患者顯著的炎性反應(yīng)降低是三者結(jié)合的成果。

綜上所述,游灸罐聯(lián)合關(guān)節(jié)穿刺加臭氧灌注治療的雙KOA患者療效提升,膝關(guān)節(jié)功能改善,疼痛和中醫(yī)證候緩解,炎性反應(yīng)降低,復(fù)發(fā)率低,應(yīng)用效果顯著。