曹橋英 陳秀梅 劉春鳳 鄭瑋珊 邱新連 蘇碧玲

福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院 福建省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤放療科,福建省福州市 350014

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)為常見頭頸部惡性腫瘤,多采取放療結(jié)合藥物方式治療[1]。鼻咽癌患者接受放射治療時,照射部位累及口鼻咽、口鼻腔等解剖學部位,這些部位的黏膜被照射后,會產(chǎn)生急性放射性黏膜反應(yīng)。急性放射性口腔黏膜炎(Radiation-in duced oral mucositis,RIOM),是鼻咽癌患者放射治療過程中最為常見的并發(fā)癥之一,基本上所有的患者都會發(fā)生[2]。Snyder希望理論涵蓋了3個部分,即目標、路徑信念與動力信念,其核心在于目標。當個體在產(chǎn)生目標的時候,為了能夠?qū)崿F(xiàn)目標,就會有意識地去構(gòu)建實現(xiàn)目標的路徑,這個意識就即為路徑信念,它是個人在目標產(chǎn)生的當下和未來之間的連接路徑;動力信念是一種動力系統(tǒng),它能夠推動個體按自身設(shè)計好的路徑前進,從而實現(xiàn)目標[3]。恐懼疾病進展(Fear of Progression)主要是指擔心自身疾病會進展或復發(fā)的心理狀態(tài),在癌癥患者當中較為普遍[4]。本文將Snyder希望理論的護理干預應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2022年1—4月在我院接受放療的鼻咽癌患者88例作為觀察對象,男60例,女28例,年齡26～70歲,采用隨機數(shù)字表法分為干預組與對照組,各44例。納入標準:(1)病理檢查確診為鼻咽癌;(2)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移病灶;(3)首診并首次接受放療者;(4)年齡18～70歲;(5)患者溝通理解及讀寫能力無障礙;(6)無認知障礙性疾病。排除標準:(1)有慢性口腔潰瘍及牙齦炎等口腔疾病史;(2)頭頸部手術(shù)史;(3)合并其他部位的腫瘤及心、肝、腎等臟器的病變;(4)合并有精神和心理疾病。干預組中男29例、女15例,≥55歲12例、<55歲32例;文化程度:初中及以下11例、高中17例、大學及以上16例;職業(yè):農(nóng)民15例、工人10例、職員12例、其他7例;臨床分期:Ⅰ期8例、Ⅱ期16例、Ⅲ期15例、ⅣA期5例。對照組中男31例、女13例,≥55歲13例、<55歲31例;文化程度:初中及以下12例、高中18例、大學及以上14例;職業(yè):農(nóng)民14例、工人13例、職員9例、其他8例;臨床分期:Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期16例、ⅣA期5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:開始放療當天,使用Herth希望量表、漢化版恐懼疾病進展簡化量表評估患者的希望水平和恐懼疾病進展水平,給予放療常規(guī)護理,包括常規(guī)心理護理、保護照射野皮膚和口腔的健康宣教、功能鍛煉指導、鼻咽沖洗指導,飲食指導等。并發(fā)放放療宣教手冊。

1.2.2 干預組:開始放療當天,使用Herth希望量表、漢化版恐懼疾病進展簡化量表評估患者的希望水平和恐懼疾病進展水平,在常規(guī)護理基礎(chǔ)上以Snyder希望理論為指導開展護理服務(wù)。干預組團隊主要由研究者本人、科室護士長、心理聯(lián)絡(luò)員2名等組成,于開始前1周,由研究者本人為干預團隊全體成員進行2次有關(guān)希望理論等相關(guān)干預內(nèi)容的培訓。Snyder希望理論指導下的護理干預具體如下:

1.2.2.1 激發(fā)動力信念。(1)激發(fā)形式:宣傳冊、講座、病友交流會;(2)呈現(xiàn)內(nèi)容包括:將鼻咽癌及其治療的相關(guān)知識、預后情況做成宣傳冊發(fā)放給患者;每2周進行1次鼻咽癌治療相關(guān)的健康知識講座;組織已經(jīng)完成治療并且恢復良好的患者講述治療感受并教授自我護理的經(jīng)驗,1次/周,增強患者對于自身疾病的認知,糾正其錯誤觀念,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 建立目標。與患者共同設(shè)立放療期間患者每天應(yīng)該達成的目標,目標包括理論知識掌握情況和自身護理情況2個方面。(1)理論知識即放療注意事項的相關(guān)知識:放療第1天為患者進行放療注意事項宣教,第2天了解患者對放療注意事項的掌握情況,患者應(yīng)能夠主動輸出一半以上的知識,第3天應(yīng)全部掌握。如若目標不達標,需對患者進行再宣教,直至達成目標。(2)自身護理方面包括:①口腔:保持口腔清潔無異味無食物殘渣遺留、若有白膜形成應(yīng)清洗干凈、保持口腔黏膜完整無破潰;②照射野皮膚:保持皮膚清潔干燥、皮膚完整;③鼻咽:保持清潔。

1.2.2.3 建立路徑信念。根據(jù)放療注意事項設(shè)計1張每日任務(wù)完成情況表,任務(wù)表類目包含:(1)口腔方面:自我評估口腔情況、無抽煙、無喝酒、未進食尖銳、粗糙、辛辣、過咸、過酸、過熱等易損傷或刺激口腔黏膜的食物、未使用牙線和牙簽、進食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙, 患者每次進食后協(xié)助其清潔口腔,用溫開水洗漱,然后用生理鹽水或 2.5%碳酸氫鈉溶液含漱;(2)照射野皮膚方面:穿全棉柔軟內(nèi)衣、照射野皮膚清潔干燥、照射野皮膚局部未使用肥皂水或熱水、局部皮膚未使用碘酊、乙醇等刺激性消毒劑、未使用熱敷、冰袋等、外出時日光未直接照射、局部皮膚不可搔抓、修剪指甲、皮膚防護劑外涂照射野皮膚;(3)每日鼻咽沖洗2次。隨著放射治療次數(shù)增加,根據(jù)每位患者皮膚、口腔等情況制定動態(tài)的任務(wù)計劃,改善護理措施再實施。護士每天檢查患者任務(wù)完成表情況,查看皮膚、口腔情況,對患者的任務(wù)完成情況及放射治療過程中出現(xiàn)的情況進行反饋和交流,對其完成的情況進行肯定,給予鼓勵,讓患者充分意識到通過自身的努力能夠達成目標,激勵患者建立路徑信念,增強其觀察指標信心。

1.3 觀察指標 患者接受照射60Gy時,評價兩組患者希望水平、恐懼疾病進展水平及放射性口腔黏膜炎的發(fā)生情況。

1.3.1 希望水平:以Herth希望量表(HHI)對患者希望水平進行評價,量表涵蓋12個條目,使用Likert 4 級評分法,每個條目按“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別記為1～4分,總分數(shù)越高代表患者的希望水平越高。

1.3.2 恐懼疾病進展水平:采取漢化版恐懼疾病進展簡化量表(FoP-Q-SF)對患者恐懼疾病進展水平進行評價。量表包含12個條目,每個條目采取Likert 5級評分法,從不、很少、有時、經(jīng)常、總是分別記為1～5分,總分12～60分,低度恐懼:12～22分,中度恐懼:23～36分,高度恐懼:37～60分,分數(shù)越高表示患者恐懼疾病進展程度越重。

1.3.3 放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況:采用WHO口腔黏膜炎分級標準(見表1)評估放療至60Gy時兩組患者口腔黏膜炎分級。

表1 WHO口腔黏膜炎分級標準

2 結(jié)果

2．1 兩組希望水平比較 干預前兩組希望水平的得分無顯著差異(P>0.05)。干預后,兩組患者的希望水平得分均較干預前升高 ,且干預組得分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組希望水平得分比較分)

2.2 兩組恐懼疾病進展水平比較 干預前,兩組患者的恐懼疾病進展水平得分無顯著差異(P>0.05);干預后,干預組患者的恐懼疾病進展水平得分低于對照組,差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組恐懼疾病進展水平得分比較分)

2.3 兩組放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 干預組患者的放射性口腔黏膜炎發(fā)生程度低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.342,P=0.019),見表4。

表4 兩組口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 Snyder希望理論融入鼻咽癌放療能夠提升患者希望水平 放射治療是鼻咽癌首選治療方式,盡管療效和預后較好,但易對患者造成的不良作用,如:口腔黏膜炎、皮炎、頜面部肌肉纖維化、口干等,在一定程度上改變了患者的形象、影響飲食攝入及頭面部功能等,對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響,給患者的正常生活帶來嚴重的打擊,長時間的不良影響會增加患者生理及心理壓力,導致患者出現(xiàn)負面情緒。通過有效的社會支持及科學的護理措施,能夠為患者帶來希望,從而緩解患者負面情緒。將Snyder希望理論運用于鼻咽癌患者干預過程中能夠?qū)颊弋a(chǎn)生正向激勵作用,讓其逐漸形成科學的認知,重新塑造生活目標,重拾希望,增強其康復信心,以此來實現(xiàn)患者自我價值,對于其康復具有積極作用,讓其能夠重新回歸社會。

3.2 Snyder希望理論融入鼻咽癌放療能夠降低患者對于疾病進展恐懼水平 近年來鼻咽癌患者的治療水平在不斷提高,生存期得以延長,鼻咽癌5年總生存率可達80%,5 年累計復發(fā)率為8．6%～23．7%[5]。李穎斐等[6]對228例鼻咽癌患者的恐懼疾病進展水平的研究中,有67.14%的患者恐懼疾病進展水平處于中度以上。適度的恐懼疾病進展心理能夠在一定程度上刺激患者,使其配合醫(yī)囑治療,能夠更為準確地掌握患者病情發(fā)展情況,從而提早作出針對性干預。但長時間的恐懼心理會增加患者心理層面的痛苦,不利于患者恢復,并且會造成生活質(zhì)量持續(xù)下降[7]。 因此,臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強辨別患者恐懼疾病進展的程度,給予有效的護理干預,降低患者恐懼疾病進展水平,減輕患者的心理痛苦。

3.3 Snyder希望理論運用于鼻咽癌放療患者能夠降低放射性口腔黏膜炎的發(fā)生程度 張愛英等[8]就泌尿系腫瘤患者希望水平與應(yīng)對方式的相關(guān)性進行研究,結(jié)果表明希望水平愈高,患者愈有可能采取積極的應(yīng)對方式,能夠主動配合治療。本文結(jié)果顯示,接受希望理論護理的干預組患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率低,總體嚴重程度低于對照組。說明將Snyder希望理論運用于鼻咽癌放療患者中,能夠改善口腔黏膜炎的發(fā)生情況。

綜上所述,將Snyder希望理論應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中,在心理方面能提高鼻咽癌放療患者的希望水平、降低恐懼疾病進展水平,在放療不良反應(yīng)方面能夠降低放射性口腔黏膜炎發(fā)生的嚴重程度,改善患者生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于未對鼻咽癌患者放療的其他不良反應(yīng)進行跟蹤,希望在將來能夠進一不步完善。